CASO CLÍNICO MANUEL E. SANCHEZ SOTO MR1 CIRUGÍA GENERAL HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO.

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1 CASO CLÍNICO MANUEL E. SANCHEZ SOTO MR1 CIRUGÍA GENERAL HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO

2 FILIACION  Nombre: MFMP  Edad: 74 años  F.N: 11-05-1945  Fecha de ingreso: 06-06-2019 12:35  Sexo: Femenino  Procedencia: El Porvenir  Estado Civil: Soltera  Raza: Mestizo

3 MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR ABDOMINAL TE: 3 DiasFI: InsidiosoCurso: Progresivo Paciente mujer de26 años de edad quien fue operada de apendicitis aguda hace 20 dias 3 días antes del ingreso paciente refiere dolor en fosa iliaca izquierda de intensidad 8/10 tipo colico no irradiado por lo que le administran espasmoantalgina® por lo cual el dolor cede. 2 días antes de su ingreso sintomatología persiste además se agrega hiporexia y sensación de alza térmica por lo que nuevamente le administran espasmoantalgina® El dia del ingreso paciente refiere que dolor aumenta de intensidad 10/10 en la misma localización, persistiendo hiporexia por lo que familiares deciden llevarla a Hospital Belen de Trujillo ANTECEDENTES PERSONALES: Apendicectomia Laparoscopica hace 20 días, en institución privada. ANTECEDENTES FAMILIARES : Ninguno FUNCIONES BIOLOGICAS Sed: Conservada Orina: Conservada Sueño: Conservado Apetito: Disminuido Deposiciones: Conservada

4 EXAMEN FISICO Ap. General: Regular estado general, de hidratación, de nutrición, venitando espontáneamente, en decúbito dorsal obligado, con via periférica permeable en mano derecha. Piel y anexos: Normotermica, llenado capilar <2 segundos, no palidez, sudoracion TCSC: Sin edemas Aparato Respiratorio: Torax simétrico. Buen pasaje murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, disminución de murmullo vesicular en ápices de ambos campos pulmonares. Aparato Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, sin soplos Abdomen: Simetrico, normocromico. Ruidos hidroaereos presentes, Timpanismo conservado. Abdomen en tabla, dolor a palpación superficila y profunda en cuadrante inferior derecho. McBurney (+), Rovsig (+), Blumberg (+) Neurologico: Paciente lucida. Funcion motora conservada. Pares craneales conservados SignosVitales: PA: 80/50 mmHg FC: 80 x’ FR: 26 x’ T: 37°C SO2: 96% FiO2: 21%

5 INDICACIONES DE INGRESO A EMERGENCIA (10/06/19) 1. Reposo 2. NPO 3. CFV c/6h 4. NaCl 0.9% x1000 cc: 35 gotas/minuto 5. Ceftriaxona 2g IV c/24h 6. Metronidazol 500 mg IV c/8h 7. Metamizol 2g IV c/8h 8. Dimenhidrinato 50 mg IV c/8h 9. Se solicita Hemograma, grupo y factor, Urea, glucosa, creatinina, examen de orina, radiografia de torax, radiografia abdomen de pie, EKG 10. Interconsulta a Ginecologia DX: DOLOR ABDOMINAL: P/ ABCESO RESIDUAL

6 NOTA DE CIRUJANO DE GUARDIA 11/06/19 02:45 AM Paciente refiere dolor de intensidad leve- moderada permanente en cuadrante superior izquierdo. Niega nauseas, diarrea, sensación de alza termica. Refiere ginecorragia el dia de ayer en poca cantidad Paciente despierta, regular estado general, ventilando espontáneamente. Palidez +/+++ Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, sin soplos Buen pasaje murmullo vesicular en ambos campos pulmonares. Abdomen: Ruidos hidroaereos presentes. Blando depresible. Dolor a palpación profunda en cuadrante inferior izquierdo e hipogastrio, resistencia +/+++ en cuadrante inferior izquierdo.

7 LABORATORIO 10/05/19

8 PROBLEMAS DE SALUD 1.Anemia severa (Hb 6.4 mg/dl) Aparentemente de etiología crónica ya que no presenta signo de shock, debe descartarse otras patologías (Neoplasia maligna,, anemia ferropénica, evaluado por ginecología quien descarta patología uteroanexial) 2.Dolor en cuadrante inferior izquierda. Por la localización del dolor hay que descartar un cuadro de diverticulitis (poco probable por edad del paciente) versus NM de colon versus hematoma infectado o descartar patología de vías urinarias por lo que indicaremos una TAC abdomino-pélvica 3.Hematuria macroscópica 4.Probable endometriosis según evaluación ginecológica 5.D/abceso residual NOTA DE CIRUJANO DE GUARDIA

9 PLAN: 1.TAC abdomino-pélvica con contraste 2.Transfusion de 02 paquetes globulares, compatibles Examen de orina control Evaluacion por medicina interna y/o hematología 3.Al mejorar hemolobina la paciente podría ser programada para laparoscopia diagnostica 4.Control funciones vitales cada hora y monitoreo estricto NOTA DE CIRUJANO DE GUARDIA

10 Consulta solicitada a: GINECOLOGIA Fecha: 10/06/19 Motivo de consulta: EVALUACION Y SUGERENCIAS Paciente mujer de 26 años de edad quien fue operada de apendicitis aguda por laparoscopia hace 20 días. Presenta dolor en fosa iliaca izquierda e hiporexia. Descartar patología anexial INFORME_____________________________________________________________ 10/06/19 CIRUGIA GENERAL Antecedente de apendicectomia hace 20 días laparosocpia convertida por peritonitis. Al examen: Altura uterina de 70mmx40mmx30 aproximadamente. Ovario derecho: Se observa 2 imágenes ecográficos aprox 35x40mm Ovario izquierda: Quiste ovario P/Endometriosis EL quiste no explica la anemia

11 INFORME DE TOMOGRAFIA (11/06/19) 1.SIGNOS DE ESTETOSIS HEPATICA, SE ASOCIA HEPATOMEGALIA 2.CAMBIOS POST-QUIRURGICOS PERICECALES E ILEALES 3.ASAS INTESTINALES ILEALES Y COLON ASCENDETES DISTENDIDOS A CONSIDERAR SUBOCLUSION 4.EDEMA DE PARED DE COLON SIGMOIDES + AUMENTO DE LA DENSIDAD DEGRASA PERSIGMOIDEA A CONSIDERAR ETIOLOGIA INFLAMATORIA

12 Consulta solicitada a: MEDICINA INTERNA Fecha: 11/06/19 Motivo de consulta: EVALUACION Y SUGERENCIAS Paciente mujer de 26 años con cuadro clínico de dolor abdominal de 3 días de evolución Diagnostico: Absceso residual Sera intervenida de emergencia INFORME_____________________________________________________________ 11/06/19 MEDICINA INTERNA RIESGO QUIRURGICO II SUGERENCIAS 1.Transfundir 1 paquete globular, mantener hematocrito > 25% 2.Evitar hipotermia e hipotensión 3.Corto tiempo operatorio

13 EVALUACION PRE- ANESTESICA

14 Diagnostico Pre-Operatorio ____________________________________________ ABCSESO RESIDUAL Diagnostico Operatorio_______________________________________________ IDEM Operación Realizada:________________________________________________ LAPAROSCOPIA EXPLORATORIA + DRENAJE DE ABSCESO + COLOCACION DREN JACKSON-PRATT Descripción de la Operación__________________________________________ Se aprecia secreción purulenta que emana de plastrón conformado por ciego, sigmoides y anexo derecho (Aprox. 20 cc). Ademas adherencias de epiplón a incisión Rocky Davis, por donde también se evidencia pus aproximadamente de 10 cc. Asas intestinales y peritoneo circundante petequiales y edematosas. Anexo y fimbria derecha aumentada de volumen Técnica operatoria: 1.Asepsia y antisepsia 2.Colocación de campos estériles 3.Colocación de 4 trocares 4.Hidrodiseccion de congelamiento que forma plastrón 5.Aspiracion de secreción purulenta 6.Colocacion dren aspirativo en parietocolico derecho, fosa iliaca derecha y fondo de saco de Douglas. 7.Cierre de puertos 8.Paciente tolera acto quirúrgico REPORTE OPERATORIO 11/06/19 – 17:15 Hs)

15 INDICACIONES POST- OPERATORIO INMEDIATO (11/04/19) 1.Reposo x 6 horas, luego deambulación 2.NPO x 6 horas, luego iniciar tolerancia oral 3.CSV c/6h 4.Dextrosa 5% x 1000cc + NaCl 20% 1 amp + KCl 20% 1 amp  45 gotas/minuto 5.Imipenem 500 mg IV c/8h 6.Metronidazol 500mg IV c/8h 7.Metamizol 2g IV c/8h 8.Dimenhidrinato 50 mg IV PRN nauseas y vómitos 9.Cuidado y cuantificación de dren Jackson-Pratt 10.Hematocrito control 6 horas post-transfusión 11.IC a ginecología

16 EVOLUCION 12/04/19 Paciente refiere dolor abdominal, nauseas y vómitos en 1 oportunidad AREG, AREN, Ventilando espontáneamente, sin O2 suplementario Palidez +/+++, normotermica, llenado capilar < 2 segundos Ap. Respiratorio: Buen pasaje murmullo vesicular en ambos campos pulmonares Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, sin soplos Abdomen: Plano, herida suturada, cubierta con apósitos secos. Ruidos hidroaereos positivos. Timpanismo conservado. Dolor a palpación en todo el abdomen. 1.Deambulacion asistida 2.Iniciar tolerancia oral 3.CSV c/6h 4.Dextrosa 5% x 1000cc + NaCl 20% 1 amp + KCl 20% 1 amp  45 gotas/minuto 5.Imipenem 500 mg IV c/8h 6.Metronidazol 500mg IV c/8h 7.Metamizol 2g IV c/8h 8.Dimenhidrinato 50 mg IV PRN nauseas y vomitos 9.Cuidado y cuantificación de dren Jackson-Pratt 10.IC a ginecología INDICACIONES 12/04/19

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