PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD PAMEC.

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2 PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD PAMEC

3 HABILITACIÓN PISO … RIESGO MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD ACREDITACIÓN Nivel Superior SISTEMA DE INFORMACIÓN PARA LA CALIDAD INDICADORES REGLAMENTRIOS E INSTITUCIONALES SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE LA CALIDAD

4 AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD Mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada respecto de la calidad esperada de la atención de salud que reciben los usuarios. El PAMEC es la forma a través de la cual la institución implementa éste componente. Decreto 780 de 2016- Art. 2 del decreto 4927 de 2007

5 NORMATIVIDAD PAMEC DECRETO 780 DE 2016: DECRETO UNICO REGLAMENTARIO DEL SECTOR SALUD. (DECRETO 1011 DE 2006): PAMEC: Artículo 2.5.1.4.1 al artículo 2.5.1.4.9 Artículo 2.5.1.4.4 : Este modelo se aplicará con base en pautas indicativas expedidas por el Ministerio de Salud y Protección Social. Anexo técnico de la RESOLUCION 123-2012: Manual de Acreditación en salud ambulatorio y hospitalario versión 003 año 2011 CIRCULAR 000012 de 2016-SUPERSALUD

6 NORMATIVIDAD PAMEC RESOLUCIÓN 2082 DE 2014: PARÁGRAFO DEL ARTICULO 6 : LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD DE CARÁCTER PÚBLICO DEBERÁN IMPLEMENTAR LA ETAPA DE PREPARACIÓN PARA LA ACREDITACIÓN, UTILIZANDO PARA EL EFECTO LOS CORRESPONDIENTES MANUALES DE ACREDITACIÓN, ADOPTADOS POR ESTE MINISTERIO.  HOJA RADAR PARA AUTOEVALUACIÓN Deroga las Resoluciones:  1445 de 2006, salvo su anexo técnico No. 1, la  123 de 2012 salvo su anexo técnico la  3960 de 2008 y  Las disposiciones que les sean contrarias.

7 Decreto 780 Artículo 2.5.1.4.1

8 Objetivo General Dar continuidad a la implementación del Programa de Auditoria para el mejoramiento de la Calidad - PAMEC - con énfasis en los estándares de la Resolución 123 de 2012, bajo la metodología definida por el Ministerio de Salud y Protección Social.

9 Objetivos Específicos Sensibilizar a los funcionarios sobre la importancia de evaluar los procesos con base en los estándares de acreditación. Diagnosticar el estado actual de cada proceso con respecto a los estándares de calidad para la aplicación de la ruta crítica. Promover la formulación de planes de mejoramiento que conduzcan a la entidad al logro de niveles superiores de calidad en todos los procesos organizacionales. Desarrollar y ejecutar las oportunidades de mejora propuestas en el Plan de mejoramiento tendientes a la acreditación.

10 ALCANCE El PAMEC define con precisión las acciones a realizar, con el objeto de efectuar un seguimiento preciso que facilite la priorización de procesos en la organización encaminados a la mejora y la identificación oportuna de desviaciones de la calidad frente a un marco de calidad esperada, permitiendo la construcción de PM, su seguimiento y el logro de un aprendizaje organizacional, que permitan superarlas y lograr modificaciones que impacten en el proceso de atención al usuario.

11 NIVELES DE OPERACIÓN DE LA AUDITORÍA AUTOCONTROL PHVA AUDITORÍA INTERNA AUDITORÍA EXTERNA

12 ACCIONES DE AUDITORÍA ACCIONES PREVENTIVAS. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la organización, en forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la calidad de la misma. ACCIONES DE SEGUIMIENTO. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría, que deben realizar las personas y la organización a la prestación de sus servicios de salud, sobre los procesos definidos como prioritarios, para garantizar su calidad. ACCIONES COYUNTURALES. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la organización retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atención de salud y con el objeto de prevenir su recurrencia

13 Análisis de los Estándares Antes de calificar, se debe leer el grupo de estándares en su totalidad, ya que todos los estándares de un mismo grupo están interrelacionados. Esto ayuda a que los equipos entiendan la globalidad y facilita el proceso de calificación individual del estándar. Seguidamente, leer el estándar que se va a calificar, si todos los participantes lo entendieron de la misma forma, se puede continuar, si no, se debe buscar aclaración y en consenso del equipo, aclarar la interpretación. En la practica, la autoevaluación no tiene fases, pues son actividades concomitantes que realizan los equipos.

14 Análisis de los Estándares Una vez aclarado el significado del estándar, registrar todas las fortalezas que el equipo considere que están relacionadas con este. Tener siempre presente la redacción del estándar, ya que éste es el “polo a tierra” del equipo, y es el que guía la redacción de las fortalezas. Se deben enfocar en la frase estándar.. Una vez discutidas todas las fortalezas de la organización hay que determinar los soportes que las sustentan. Los soportes se deben relacionar todos, recopilarlos (dejar claro donde están)y ordenarlos. Posteriormente serán motivo de revisión por parte de los evaluadores externos.

15 El paso que sigue en el análisis es la redacción de todas las oportunidades de mejora (debilidades) de la organización frente al estándar. Nuevamente, la redacción del estándar es la guía para el grupo. La respuesta lógica al encontrar debilidades es definir acciones de mejoramiento para ellas. Este ejercicio orientará el posterior plan de mejoramiento. Por último, se calificará el estándar por consenso del equipo. Para esta calificación se utiliza la escala de calificación de la hoja Radar

16 METODOLOGIA DE DISCUSIÓN DE LOS ESTÁNDARES Y TEXTOS A Los equipos les deben quedar claras las siguientes preguntas al discutir cada uno de los estándares: ¿Cuáles son los procesos a través de los cuales la organización obtiene el cumplimiento de los estándares? ¿Qué de lo que se hace es un hecho o una evidencia de cumplimiento de los estándares? ¿Cuál es el resultado de lo que se hace? ¿Qué se debe cambiar para mejorar el resultado de los procesos? ¿Cómo cubrir la diferencia entre lo que se est á haciendo y lo que se necesita hacer? ¿ Hacia d ó nde se van a enfocar las energ í as?

17 DESARROLLO DE LA RUTA CRÍTICA Se identifican nueve (9) pasos para la implementación del Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la atención en salud: 1.Autoevaluación del PAMEC. 2.Selección de Procesos a Mejorar. 3.Priorización de Procesos. 4.Definición de la calidad esperada. 5.Medición inicial del desempeño de los procesos. 6.Formulación de Planes de mejoramiento para los procesos seleccionados. 7.Implementación de planes de mejoramiento 8.Seguimiento y Evaluación de la ejecución de los planes de mejoramiento 9.Aprendizaje organizacional.

18 HOSPITAL SAN VICENTE DE PAÚL ESE DE CIRCASIA QUINDÍO PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (P.A.M.E.C) FORMATO VERIFICACIÒN PROGRAMA AUDITORÌA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD FECHA: VERIFICADOR (A) IPS CÓDIGO IDENTIFICACIÒN DEL PRESTADOR FECHA REPRESENTANTE LEGAL TELÈFONO RESPONSABLE DEL PROCESO CORREO ELECTRÓNICO ASPECTOS DE VERIFICACIÒN CRITERIOSCUMPLIMIENTOMODO VERIFICACIÒN PLANEAR Actividades previas a la realización de la ruta crítica del Pamec *Planeación sensibilización al personal Cronograma que incluya sensibilización y conceptualización teórica al personal) *Planeación de la conceptualización teórica al personal *Identificación y selección de las personas que harán parte de los equipos de autoevaluación y mejoramiento (Nombrar líder por cada equipo) Acta conformación equipo de autoevaluación y mejoramiento *Evidenciar el diseño de los instrumentos necesarios para la implementación de la Rutas Crítica: formato de autoevaluación, formato de priorización, formato plan de mejora, formato estandarización de procesos, entre otros. Formatos, de acuerdo al enunciado * Evidenciar el cronograma de trabajo y/o actividades Cronograma de trabajo y actividades *Evidenciar el Documento de la metodología para la realización de la "Ruta crítica" (Documento PAMEC) : Se determina el Alcance y los objetivos del Pamec. Contexto geográfico. Interrelación de procesos con estándares. Conformación de equipos de autoevaluación Documento de la metodología para la realización de la "Ruta crítica" (Documento PAMEC) HACER Se realiza la autoevaluación Actas. Estándares utilizados Identifica procesos con problemas de calidad Procesos identificados Prioriza procesos Matriz y criterios utilizados Define la calidad esperada Estándares utilizados VERIFICAR Medición inicial de desempeño (Establecer la brecha entre la calidad observada frente a lo esperado. ) Indicadores utilizados. Procedimientos de Auditoria operativa (Revisión documental, Inspección y/o verificación ocular, Análisis de datos, etc.) -Proceso de Auditoria Interna tipo ISO. Análisis gestión de Comités ACTUAR Elabora planes de Mejoramiento Formatos, cronograma, responsables, actas Ejecuta el Plan de Mejoramiento Formatos diligenciados Evalúa el mejoramiento Aplica y evalúa resultado de indicadores - actas de análisis, por líder de proceso Aprendizaje organizacional Documento de análisis de las acciones que deben estandarizarse en la entidad, verifica procesos. Describa los diferentes mecanismos que piensa implementar su institución para generar un aprendizaje organizacional a partir de las mejoras alcanzadas en los procesos prioritarios. Algunos ejemplos de posibles alternativas para adquirir, apropiar y/o incorporar Aprendizaje Organizacional en la Institución son: -Retroalimentación de los resultados -Estandarización y ajuste de procesos -Divulgación de experiencias exitosas -Capacitación y reentrenamiento del personal

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20 INSUMOS PARA EL DIAGNÓSTICO:

21 Para cada estándar se identifica la línea base, las fortalezas con sus soportes y las oportunidades de mejora propuestas para lograr el desarrollo de los requisitos de los estándares. Esta es la calificación Cualitativa Su objetivo es conocer el estado de los procesos relacionados con la atención en salud de los usuarios, identificar oportunidades de mejorar que serán incluidas en el PAMEC, a través de comparación de los estándares del Sistema Único de Acreditación (calidad esperada) y el estado actual de la organización Para ello, se conforma un equipo de trabajo integrado por personal de las áreas administrativa y asistencial, empleando como metodología: la observación, documentación y comparación entre el quehacer diario y el desempeño ideal, teniendo como base los estándares del Sistema Único de Acreditación (Resolución 123 de 2012). RUTA CRITICA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 1. AUTOEVALUACIÓN

22 ETAPA DE AUTOEVALUACIÓN SOBRE ESTÁNDARES DE LA RESOLUCION 123 DE 2012 : 1.Conformación de los equipos de autoevaluación por grupos de estándares 2.Metodología a implementar para efectuar la autoevaluación con estándares del SUA. 3.Formatos adoptados para la realización de la autoevaluación cualitativa y cuantitativa. Hoja radar establecida en la Resolución 2082 de 2014. 4.Los resultados de la autoevaluación con estándares del SUA si hay una previa

23 Una vez finalizada la etapa de análisis, se procede a realiza la calificación de cada estándar. En la CALIFICACIÓN CUALITATIVA, se revisa cada estándar y se formulan las “fortalezas” y “oportunidades de mejoramiento”.

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25 Fortaleza: Característica fácilmente reconocida. Superior a la norma y que genera Valor ante el usuario. Su redacción debe tener en cuenta la siguiente estructura: El servicio o proceso que tienen la fortaleza + cuál ha sido el enfoque y como se ha implementado + Cuantificación de los resultados. Una fortaleza va más allá del cumplimiento de la normatividad vigente y contribuye significativamente a satisfacer las necesidades y expectativas del usuario. Deben estar soportadas en documentos, registros, indicadores u otra evidencia verificable.

26 Oportunidad de Mejora: acciones por desarrollar en un tiempo determinado para acercarse al estándar y cerrar la brecha de calidad. Aplicando el ciclo PHVA, la oportunidad de mejoramiento se puede ubicar en la planeación (P), en la ejecución (H), en la verificación (V) o en las decisiones Se redacta en forma de OBJETIVO (inicia con un verbo en infinitivo, redactada en positivo, orientada a cumplir el enfoque, la implementación y el resultado). Se deben redactar todas las oportunidades de mejora identificadas en el estándar Calificar el estándar - autoevaluación cuantitativa Calificar el estándar por consenso del equipo. Para la calificación se utiliza la hoja radar con la definición del avance del enfoque, implementación y resultados y sus diferentes variables

27 Estándares de las IPS EstándaresCantidad Asistenciales 1.Derechos de los Pacientes4 2.Seguridad del Paciente3 3.Acceso8 4.Registro e Ingreso3 5.Evaluación de Necesidades al Ingreso3 6.Planeación de la Atención18 7.Ejecución del Tratamiento6 8.Evaluación de la Atención4 9.Salida y Seguimiento2 10.Referencia y Contrarreferencia6 11.Sedes Integradas en Red16 12.Estándares de Mejoramiento1 Subtotal Asistenciales74 Direccionamiento13 Gerencia15 Gerencia del Talento Humano16 Gerencia del Ambiente Físico11 Gestión de la Tecnología10 Gerencia de la Información14 Total Estándares153

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29 Variables de cada dimensión para Calificar Cuantitativamente 1.Enfoque Sistematicidad: Grado en que el enfoque es definido y aplicado de manera organizada. Amplitud: Grado en que el enfoque está presente y orienta a las diferentes áreas de la organización o distintos puntos de capítulo. Proactividad: Grado en que el enfoque es preventivo y proactivo. Ciclo de evaluación y mejoramiento: Forma en que se evalúa y mejora el enfoque. 2.Implementación Despliegue en la institución: Grado en que se ha implementado el enfoque y es consistente en las distintas áreas de la organización o los distintos puntos del capítulo. Despliegue hacia el usuario: Grado en que se ha implementado el enfoque y es percibido por los clientes internos y/o externos, según la naturaleza y propósitos del estándar.

30 Resultado Pertinencia: Grado en que los resultados referidos se relacionan con el área o punto del capítulo y alcanzan los objetivos y metas propuestas. Consistencia: Relación de los resultados como producto de la implementación del enfoque. Avance de la medición: Grado en que la medición responde a una práctica sistemática de la organización en un periodo que le permita su consolidación y existen indicadores definidos para la medición del área o punto del capítulo, calidad y pertinencia de los mismos. Tendencia: Desempeño de los indicadores en el tiempo. Puede ser positiva cuando los datos muestran una mejoría general a lo largo del tiempo. Comparación: Grado en que los resultados son comparados con referentes nacionales e internacionales y la calidad de los mismos con respecto de esas comparaciones.

31 HOJA RADAR PARA CALIFICACION CUANTITATIVA DE ESTANDARES Calificación: todos los estándares se califican de 1 (Menor desarrollo) a 5 (Máximo desarrollo) con base en la hoja radar

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38 HOSPITAL SAN VICENTE DE PAÚL ESE DE CIRCASIA QUINDÍO NIT 890000671-1 VIGENCIA: 2017 PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (P.A.M.E.C) AUTOEVALUACIÓN ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL EQUIPO LIDER:LÍDER ESTANDAR CODIGO ESTANDAR ASPECTOS CUALITATIVOS CALIFICACIÓN PRIORIZACIÓN ENFOQUE IMPLEMENTACIÓ N RESULTADOS FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA SOPORTES DE LAS FORTALEZAS ENFOQUE SISTÉMICO ENFOQUE PROACTIVO ENFOQUE EVALUADO Y MEJORADO DESPLIEGUE EN LA INSTITUCIÓN APROPIACIÓN POR EL CLIENTE INTERNO Y/O EXTERNO PERTINENCIA CONSISTENCIA AVANCE DE LA MEDICIÓN TENDENCIA COMPARACIÓN TOTAL RIESGO COSTO VOLÚMEN TOTAL RESULTADOS DE LA AUTOEVALUACIÓN El resultado de esta autoevaluación es un inventario de fortalezas y oportunidades de mejora las cuales son las que afectan los procesos que se desarrollan en la Institución, esta calificación se realiza de forma cuantitativa y cualitativa, lo que genera una calificación global del estándar. Estándares

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40 2. SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR ACORDE A LOS PROBLEMAS DE CALIDAD DEFINIDOS. ES IMPORTANTE TENER EN CUENTA QUE LOS PROCESOS OBJETO DE MEJORA EN EL PAMEC, ESTÉN RELACIONADOS CON EL PROCESO DE ATENCIÓN, CENTRADOS EN EL USUARIO. RUTA CRITICA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

41 SGN-C048-F23 Tiene como propósito “… concentrar los esfuerzos en aquellos aspectos donde el cambio de las condiciones existentes tenga como consecuencia un mayor beneficio, generando un espacio de conocimiento, discusión y participación” 3. PRIORIZACIÓN DE PROCESOS APLICANDO UNA METODOLOGÍA VÁLIDA:  RIESGO, COSTO, VOLUMEN  FACTOR CRÍTICO DE ÉXITO  Sostenibilidad financiera  Rentabilidad social  Satisfacción del cliente externo  Satisfacción del cliente interno  Calidad de la atención RUTA CRITICA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

42 Para que la priorización sea efectiva, la metodología aplicada debe revelar cuáles son los problemas de calidad que si se modifican o solucionan, van a tener una mayor incidencia en la calidad de la atención de los usuarios. Debe contar con la participación de las directivas de la organización, de las personas y dependencias encargadas de los procesos relacionados con los problemas de calidad, y de colaboradores relacionados con los mismos La Priorización se hace sobre las oportunidades de mejoramiento que fueron formuladas en la autoevaluación; ellas representan los problemas de calidad de la institución. Se debe definir cuáles de estas oportunidades deben ser trabajadas a corto y mediano plazo, y cuáles dan espera para un lapso mayor.

43 La metodología para realizar la priorización de las oportunidades de mejoramiento que recomienda el M. de S. y P. S., es la de calificar cada oportunidad de mejoramiento contra unos criterios que representan tres aspectos fundamentales para cualquier organización: riesgo, costo y volumen. Riesgo: Es la posibilidad de que ocurra un daño o suceso indeseable para la organización o sus clientes internos y externos, si no se implementa la oportunidad de mejoramiento. se evalúa de 1 a 5, donde 1 significa que no se percibe un riesgo para los clientes internos y/o externos si no se implementa la oportunidad de mejoramiento, y 5 que el riesgo es real y muy importante. Costo: representado en dinero, perjuicios, sobrecostos, desperdicios, incapacidades, muertes, tratamientos adicionales, pérdida de usuarios y contratos, eventos adversos o cualquier costo de no calidad que puede llegar a asumir la organización, si no implementa la oportunidad de mejoramiento. Se evalúa de 1 a 5, donde 1 significa que los costos de no calidad para la organización, son insignificantes o no existen, si no se implementa la oportunidad de mejoramiento y 5 que estos costos pueden ser elevados. Volumen: Es el número de personas, ya sean clientes internos y/o externos que se verían afectadas, si no se implementa la oportunidad de mejoramiento. Se evalúa de 1 a 5, donde 1 significa que la cantidad de personas afectadas, si no se implementa la oportunidad de mejoramiento es bajo, y 5 que la cantidad de personas afectadas es muy importante.

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46 Para priorizar los procesos de cada grupo de estándar, se debe tener en cuenta la relevancia e impacto que generan en la calidad de la atención de la institución, para ello se debe tener en cuenta que por cada estándar surge más de una oportunidad de mejora. Se priorizan las menores de 125 puntos, las cuales se sombrean con dos colores de la siguiente forma, y su selección se concerta con la Gerencia: Amarillo: Las oportunidades de mejora que son transversales a varios grupos de estándares y que bien podrían generar planes de mejoramientos únicos y transversales. Rojo: Las oportunidades de mejora que aplican a un estándar especifico y que el plan de mejoramiento corresponde a un proceso responsable de la ejecución. A las oportunidades de mejora que quedan priorizadas se le realiza plan de mejoramiento. Las oportunidades de mejora que no quedan priorizadas pueden esperar a ser intervenidas teniendo en cuenta que no fueron consideradas críticas

47 SGN-C048-F23 CALIDAD ESPERADA DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA PARA LOS PROCESOS PRIORIZADOS. Acreditación: Cuantitativa Indicadores: Meta de los indicadores Seguridad del paciente: Que buenas prácticas quiero tener implementadas. RUTA CRITICA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD CALIDAD OBSERVADA PROGRAMACIÓN DE AUDITORÍAS INTERNAS PARA VERIFICAR LA CALIDAD OBSERVADA.. 4. Definer

48 5. PLAN DE MEJORAMIENTO  FORMULACIÓN DEL PLAN  APROBACIÓN POR GERENCIA  identificar el proceso del mapa de procesos de la IPS que es el responsable de que la acción se cumpla.  Para cada acción de mejora se debe identificar con cargo y nombre propio la persona responsable de la ejecución de la acción de mejora  Escriba el valor monetario estimado en el cual debe incurrir la entidad para realizar la acción de mejoramiento. RUTA CRITICA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

49 Para elaborar el plan de mejoramiento se revisa cada oportunidad de mejoramiento priorizada y se define si requiere una o más acciones para implementarla. A su vez, cada acción de mejoramiento puede requerir una o más tareas, y cada tarea tendrá sus responsables y fechas de cumplimiento

50 6. IMPLEMENTACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO  Selección de indicadores de impacto  Evidencia documental de la implementación de las acciones de mejora  Evidencia documental del seguimiento realizado a la ejecución de las acciones de mejoramiento desde el autocontrol y la auditoria interna. RUTA CRITICA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 7. SEGUIMIENTO Y AJUSTE DEL PLAN DE MEJORAMIENTO

51 El ciclo se desarrolla de la siguiente manera:  P. Las actividades deben planificarse para saber qué se va a hacer, cómo se debe realizar, qué recursos se necesitan, quiénes son los responsables, qué capacitación se requiere antes de iniciar la ejecución, y qué aspectos se van a medir para evaluar el cumplimiento del objetivo.  H. En seguida, se debe ejecutar lo planeado, haciendo los ajustes que sean necesarios para facilitar o mejorar los resultados.  V. Para saber si se obtuvieron los resultados esperados, cuáles fueron las diferencias entre lo planeado y lo ejecutado (positivas y negativas), se hacen acciones de evaluación.  A. Una vez analizadas las diferencias, se define qué se puede aprender del ciclo para aplicar en nuevos ciclos o ajustar los procesos y procedimientos ejecutados.

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53 APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL Documento de análisis de las acciones que deben estandarizarse en la entidad  Procedimiento a seguir para la estandarización del proceso mejorado  Capacitación a las personas de la organización en el proceso mejorado.  Selección de proceso de auditoría e indicadores con los cuales se realizará seguimiento. RUTA CRITICA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

54 REPORTE PAMEC A LA SUPERSALUD ANEXO TECNICO ST0002 Aplicación del PAMEC  IPS DE NATURALEZA PRIVADA  IPS DE NATURALEZA PUBLICA FECHAS DE REPORTE ARCHIVOPERIODICIDAD FECHAS DE CORTE FECHAS DE ENVÍO ST0002ANUALDICIEMBRE 31FEBRERO 28

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58 ESTANDARES DE ACREDITACIÓN

59 Siguen la ruta habitual de atención de un paciente y su familia dentro de una IPS, incluidas todas las actividades que se requieren y la coordinación entre las diferentes áreas y funcionarios, desde el ingreso hasta el egreso e incluso, en el período posterior, cuando el seguimiento del paciente es fundamental para garantizar los resultados de la atención. ATENCIÓN AL CLIENTE Describen el camino lógico de la relación usuario – institución dentro del proceso de atención, estableciendo los procedimientos que se deben desarrollar, su implementación es decir que se integre de manera coordinada los procesos, servicios, personas y elementos claves desde el momento del ingreso del usuario, hasta su egreso, garantizando servicios humanizados y seguros.

60 ATENCIÓN AL CLIENTE

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63 DIRECCIONAMIENTO

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65 GERENCIA

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67 GERENCIA DEL RECURSO HUMANO

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69 GERENCIA DEL AMBIENTE FISICO

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71 GERENCIA DE LA INFORMACION La aplicación de estos estándares garantiza que los procesos institucionales tengan información clara y precisa para la toma de decisiones.

72 GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA La aplicación de estos estándares garantiza que los procesos institucionales de compra, renovación y reposición de tecnología respondan a una planeación teniendo en cuenta riesgos, calidad, costo- beneficio y aspectos legales.

73 ESTANDARES DE AUTOEVALUACIÓN 2. FORMATO AUTOEVALUACIONES 123.xls 2. FORMATO AUTOEVALUACIONES 123.xls PLAN DE MEJORAMIENTO 3. PLAN MEJORA PAMEC HSVUP CIRCASIA.xls

74 OPERATIVIZACIÓN DEL PROCESO INSTITUCIONAL HOSPITAL SAN VICENTE DE PAÚL ESE CIRCASIA

75 EQUIPOS Y LÍDERES DE ESTANDARES DEL PAMEC 2018 GERENCIALES Y DE DIRECCIONAMIENTO. Gloria Adela Rodríguez. C GerenteDra. Liliana Valdés Mejía Encargada del área asistencialAna Milena Arbeláez Serna Subgerente AdministrativoLuis Fernando Peñuela Osorio AsesoraGloria Adela Rodríguez Cárdenas Asesor de Control InternoHugo Gómez Asesor JurídicoJosé Cardona GERENCIA DEL TALENTO HUMANO: Yulian Alberto Arboleda Marín y Vanessa Villada Subgerente AdministrativoLuis Fernando Peñuela Osorio Auxiliar AdministrativoYulian Alberto Arboleda Marín Auxiliar Contable y FinancieraVanessa Villada AMBIENTE FISICO Y GERENCIA DE LA TECNOLOGIA: Luz Elena Tejada Y Carlos Carmona Subgerente AdministrativoLuis Fernando Peñuela Osorio Técnico de mantenimiento….. Luz Elena Tejada L. Técnico BiomédicoCarlos Carmona Coordinador MédicoJavier Carmona Rojas GERENCIA DE LA INFORMACION: Sandra Agripina Arango Coordinador Sistemas de InformaciónSandra Agripina Arango Quintero Coordinador SIAUGloria Elena Tabares Ingeniero IndustrialFabián Bermúdez Coordinador MédicoJavier Carmona Rojas ASISTENCIALES: ANA MILENA ARBELÁEZ AMBULATORIOS Coordinador MédicoJavier Carmona Rojas Jefe. Consulta ExternaCarol Johanna Castro Jefe de Salud InfantilJohanna Marcela Ramírez González Jefe control del Riesgo Cardio-vascularLuisa Fernanda Quintero Rengifo Jefe de Maternidad SeguraLuisa Fernanda Valencia Coordinador OdontologíaMiguel Antonio Franco Rueda Servicio FarmacéuticoAna María Grajales Gallón NO AMBULATORIOS Coordinador MédicoJavier Carmona Rojas Jefe de Hospitalización - UrgenciasJohanna Pardo Briceño Referencia y ContrarreferenciaJohanna Pardo Briceño Coordinador SIAUGloria Elena Tabarez Coordinador LaboratorioAna Milena Duque Londoño

76 PROGRAMACIÓN GENERAL QUÉQUIENCUANDODONDEPORQUE / PARA QUECOMO Autoevaluación Líderes de área, y Grupo Respons. de Estándares 17 al 25 de agosto Cada Servicio y Auditorio ESE Identificar oportunidades de mejora, debilidades y fortalezas de cada proceso Análisis cualitativo y cuantitativo de los estándares superiores conforme a la resolución 123 de 2012 Selección de Oportunidades de Mejora Líderes de área, y Grupo Respons. de Estándares 28 de agosto al 8 de septiem. Auditorio ESE Identificar oportunidades de mejora que conduzcan al cumplimiento del estándar Con base en la autoevaluación, se identifican las oportunidades de mejora de cada proceso Priorización de Oportunidades de Mejora Líderes de área, y Grupo Respons. de Estándares 28 de agosto al 8 de septiem Auditorio ESE Identificar las oportunidades de mejora y a que procesos pertenece e intervenirlos. Mediante la calificación de las oportunidades de mejora teniendo en cuenta alto riesgo, alto costo y alto volumen Definición de la calidad esperada Líderes de área, y Grupo Responsable de Estándares 28 de agosto al 8 de septiem Auditorio ESE Definir la calidad esperada y por ende, encaminar los planes de mejoramiento hacia el logro de los resultados y así, lograr su impacto en la mejora de las condiciones de salud para la población. Estableciendo la norma técnica, guías, estándares del sistema único de acreditación, protocolos, ficha técnica de indicadores, entre otros. Medición inicial del desempeño de los procesos Líderes de área, y Grupo Responsable de Estándares 28 de agosto al 8 de septiem En cada servicio programado Porque es necesario identificar la brecha entre lo observado y lo esperado en cada uno de los procesos a los que pertenecen las oportunidades de mejora priorizadas. Planeando las auditorías a cada servicio con el fin de evaluar los procesos en los cuales se priorizaron las oportunidades de mejora Definición del Plan de Mejoramiento Líderes de área y su equipo de trabajo 8 de septiem a 30 Octubre de (2017) En cada servicio programado Para implementar los correctivos necesarios en los procesos y ajustarlos a los estándares establecidos. Formulando un Plan de Mejoramiento basado en el análisis de los resultados y hallazgos obtenidos en la auditoría, mediante la utilización de herramientas estadísticas que permitan identificar causales y corregir las no conformidades del proceso. Aprobación por gerencia Implementación y Ejecución del Plan de Mejoramiento Líderes de área y su equipo de trabajo Noviem., Acorde a fechas De P.M En cada servicio programado Para mejorar las no conformidades halladas en cada proceso que conlleve a alcanzar el estándar Dando cumplimiento a las actividades propuestas en el plan de acción y realizando seguimiento a través de indicadores. Seguimiento y ajustes Área de Calidad, Líderes de área, Comités y Grupo Directivo Mensual a partir de dic. En cada servicio programado Para evaluar los resultados alcanzados y proponer los cambios y ajustes. Mediante la revisión del plan de acción y la medición sistemática de indicadores. Aprendizaje Organizacional Toda la organizac. Periódicamente cada 3 meses Todos los servicios de la institución Para retroalimentar los resultados obtenidos de los planes de mejora establecidos y realizar las mejora si aplica. Por medio de reuniones con todo el personal involucrado y retroalimentación permanente. Controles, seguimientos y ajustes periódicos y permanentes para prevenir la generación de brechas entre calidad esperada y observada

77 PROGRAMACION DE AUDITORIAS y ACOMPAÑAMIENTOS PAMEC 2018 EstándaresNoAuditoriasAcompañamientosReunión Gerente Asistencial 5825-0627-0629-06JEFE ANA MILENA ARBELÁEZ 23 de JULIO De 8 am a 12 m Reunión para revisar, aprobar y entregar PAMEC Gerencia 1320-06 22-0625-06 Direccionamiento 1527-0603-07 05-07 Gerencia del Talento Humano 1619-0621-06 26-0628-06 Gerencia del Ambiente Físico 1121-06 05-0706-07 Gestión de la Tecnología 1026-06 09-0711-07 Gerencia de la Información 1426-06 28-06 04-0713-07 Total 3771155PAMEC

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