Diabetes Mellitus Dr. Eduardo Bonnin Erales Dr. Joao Herrera R1MI

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1 Diabetes Mellitus Dr. Eduardo Bonnin Erales Dr. Joao Herrera R1MI
IP Hiram Diaz Porras 18 Noviembre 2010

2 Diabetes Mellitus Introducción
Es una de las patologías que genera mayor discapacidad y mortalidad ocupando gran parte de los recursos sanitarios de todos los países. Prevalencia de diabetes a nivel mundial L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile Editorial Mc Graw Hill IDF Diabetes, 4th edition. Atlas International Diabetes Federation 2009.

3 Diabetes Mellitus Insulina
Páncreas endócrino (insulina, glucagon, somatostatina y polipétido pancreático). Estimulantes de la secreción: glucosa, estimulación vagal, leucina y sulfonilureas / glinidas. Amplificadores de la secreción: GLP 1, péptido gástrico inhibitorio, gastrina, secretina, CCK. Inhibidores de la secreción: catecolaminas, somatostatina y medicamentos. P. Aschner, J-P Assal, PH Bennet et al, “Definition, diagnosis and classification of Diabetes Mellitus and its complications”, WHO 1999, L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile Editorial Mc Graw Hill

4 Diabetes Mellitus Generalidades Después de la ingesta de glucosa:
Se estimula la liberación del insulina Hiperinsulinemia + hiperglucemia Absorba periféricamente la glucosa por el musculo (80-85%) y adipocitos. Suprime la producción endógena de glucosa por el hígado. P. Aschner, J-P Assal, PH Bennet et al, “Definition, diagnosis and classification of Diabetes Mellitus and its complications”, WHO 1999, L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile Editorial Mc Graw Hill

5 Diabetes Mellitus Generalidades
El trastorno de la regulación metabólica que acompaña a la DM provoca alteraciones fisiopatológicas secundarias en muchos sistemas. Las complicaciones principales afectan a la micro y macrocirculación de varios tejidos y órganos. P. Aschner, J-P Assal, PH Bennet et al, “Definition, diagnosis and classification of Diabetes Mellitus and its complications”, WHO 1999, L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile Editorial Mc Graw Hill

6 Diabetes Mellitus Homeostasis Insulina
La DM se clasifica con base en el proceso patógeno que culmina en la hipoglucemia

7 Diabetes Mellitus Generalidades
El trastorno de la regulación metabólica que acompaña a la DM provoca alteraciones fisiopatológicas secundarias en muchos sistemas. Las complicaciones principales afectan a la micro y macrocirculación de varios tejidos y órganos. P. Aschner, J-P Assal, PH Bennet et al, “Definition, diagnosis and classification of Diabetes Mellitus and its complications”, WHO 1999, L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile Editorial Mc Graw Hill

8 Diabetes Mellitus Definición
OMS: Es un desorden metabólico de múltiples etiologías caracterizado por hiperglucemia crónica, con alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas, resultado de un defecto en la secreción de la insulina, en su acción o ambas. Enfermedad crónica y progresiva. Pandemia. P. Aschner, J-P Assal, PH Bennet et al, “Definition, diagnosis and classification of Diabetes Mellitus and its complications”, WHO 1999, L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile Editorial Mc Graw Hill

9 Diabetes Mellitus Generalidades
El trastorno de la regulación metabólica que acompaña a la DM provoca alteraciones fisiopatológicas secundarias en muchos sistemas. Las complicaciones principales afectan a la micro y macrocirculación de varios tejidos y órganos. P. Aschner, J-P Assal, PH Bennet et al, “Definition, diagnosis and classification of Diabetes Mellitus and its complications”, WHO 1999, L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile Editorial Mc Graw Hill

10 Diabetes Mellitus Epidemiología
IDF Diabetes, 4th edition. Atlas International Diabetes Federation 2009.

11 Diabetes Mellitus Epidemiología
Proyección Mundial, número de personas con DM (20-79 años) y 2030. IDF Diabetes, 4th edition. Atlas International Diabetes Federation 2009.

12 Diabetes Mellitus Epidemiología
Número de personas con Diabetes (20-79 años) 2010 y 2030. IDF Diabetes, 4th edition. Atlas International Diabetes Federation 2009.

13 Diabetes Mellitus Epidemiología
2ª Causa de muerte después de enfermedad cardiovascular 1ª Causa de consulta en los hospitales generales 1ª Causa de amaurosis 1ª Causa de insuficiencia renal crónica terminal 1ª Causa de amputación no traumática 1ª Causa de inmunodeficiencia adquirida L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile Editorial Mc Graw Hill

14 Diabetes Mellitus Epidemiología

15 Diabetes Mellitus Epidemiología Prevalencia en México
Juan A. Rull,a Carlos A. Aguilar-Salinas. Epidemiology of Type 2 Diabetes in Mexico. Archives of Medical Research, INCMNSZ. 6 Diciembre 2006

16 Diabetes Mellitus Epidemiología
Juan A. Rull,a Carlos A. Aguilar-Salinas. Epidemiology of Type 2 Diabetes in Mexico. Archives of Medical Research, INCMNSZ. 6 Diciembre 2006

17 Diabetes Mellitus Epidemiología
Prevalencia en México por Estados (> 40 años). Juan A. Rull,a Carlos A. Aguilar-Salinas. Epidemiology of Type 2 Diabetes in Mexico. Archives of Medical Research, INCMNSZ. 6 Diciembre 2006

18 Diabetes Mellitus Epidemiología
Adultos entre años tienen la mayor incidencia de DM tipo 2, 12 veces mas que en menores de 45 años. El riesgo de muerte en pacientes con DM es casi el doble que en pacientes sanos de la misma edad. En pacientes diagnosticados antes de los 40 años la disminución en la expectativa de vida es 12 años para hombres y 19 años para las mujeres. Juan A. Rull,a Carlos A. Aguilar-Salinas. Epidemiology of Type 2 Diabetes in Mexico. Archives of Medical Research, INCMNSZ. 6 Diciembre 2006

19 Diabetes Mellitus Clasificación
La DM se clasifica con base en el proceso patógeno que culmina en la hipoglucemia

20 Diabetes Mellitus Tipo 1

21 Definición DMT1 Es una condición en donde la destrucción de las células β pancreáticas nos llevan a una deficiencia absoluta de insulina. 2 Tipos: 1A: Autoinmune: > 90% 1B: Idiopática: carecen de inmunomarcadores, ocurre en individuos de Asia o África, cursan con episodios esporádicos de cetoacidosis. La DM1 es una enfermedad autoinmune cuyo único blanco de la autoinmunidad es la célula beta. L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile Editorial Mc Graw Hill

22 Generalidades DMT1 5% de todas las DM.
Aumenta el riesgo si hay familiares con diabetes: 10% padre afectado. 6% madre afectada. El riesgo entre familiares se relaciona con los haplotipos del HLA, si un haplotipo se comparte el riesgo es de 6%, si dos haplotipos se comparten entonces el riesgo es de 12-25%. L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile Editorial Mc Graw Hill

23 Características clínicas
DMT1 Inicio <30 años (pico de prevalencia en la infancia (4-6 años) y adolescencia) pero se puede presentar a cualquier edad. Delgado o peso ideal. Se presenta muchas veces con cetoacidosis como primer manifestación de la enfermedad. Predisposición a otras enfermedades autoinmunes: Enf. Graves, Hashimoto, Addison, Vitiligo y Anemia perniciosa. L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile Editorial Mc Graw Hill

24 Factores Genéticos DMT1
Concordancia de DMT1A en gemelos idénticos es de 30-70%. Principal gen de predisposición DMT1A  Región HLA del Cromosoma 6. Haplotipos HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DQA1, HLA-DQB1: 40% Niños con DMT1A. 2% Población general. Los polimorfismos en el complejo HLA Representan 40-50% del riesgo genético de padecer DMT1A, esta región contiene genes que codifican las MHC clase II que presentan el antígeno a las células T colaboradoras y por tanto participan en el inicio de la reacción inmunitaria L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile Editorial Mc Graw Hill

25 Factores Autoinmunitarios
DMT1 Autoanticuerpos contra células del islote. GAD (descarboxilasa acido glutámico). Fogrina (proteína de los gránulos secretorios de insulina). Tirosin-fosfatasa (IA-2, ICA-512). Linfocitos activados en los islotes Insulitis Liberación de citocinas. TNF-alfa. Interferón gamma. IL-1. Con excepción de la insulina , ninguno de los autoantígenos son específicos de las células beta. L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile Editorial Mc Graw Hill

26 Factores Autoinmunitarios
DMT1 Detección temprana: ANTICUERPOS. anti-insulina. anti-proinsulina. anti-GAD (+ valor predictivo). anti-ICA (células del islote). L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile Editorial Mc Graw Hill

27 Fisiopatogenia DMT1 Thomas R. Csorba1, Andrew W. Lyon. Autoimmunity and the pathogenesis of type 1 diabetes. Critical Reviews in Clinical Laboratory Sciences, 2010; 47(2): 51–71

28 Factores ambientales DMT1
Se requiere la exposición a ciertos factores ambientales como: Virus (enterovirus, coxsackie, rubeola). Toxinas (nitrosaminas). Alimentos (leche, cereales o el gluten). L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile Editorial Mc Graw Hill

29 Historia Natural de la Enfermedad
DMT1 La larga etapa prodrómica que precede el inicio de DM I, nos hace pensar en una potencial predicción de la enfermedad y en métodos para su prevención. L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile Editorial Mc Graw Hill

30 Periodo de luna de miel DMT1
Toma lugar después del diagnóstico clínico y el inicio de la terapia con insulina. Disminución en los requerimientos de insulina. Importancia clínica: intervención farmacológica durante este periodo para disminuir o detener la destrucción de las células β. L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile Editorial Mc Graw Hill

31 Diabetes Mellitus Tipo 2

32 Generalidades DMT2 90-95 % de los casos de DM. Prevalencia:
Aproximada del 7% en la población general. Aumenta con la edad. 10% en > 40 años. 33% en > 55 años. L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile Editorial Mc Graw Hill

33 Generalidades DMT2 Probablemente existen muchas causas para este tipo de diabetes, pero no ocurre una destrucción autoinmune de las células β del páncreas, y tampoco se identifican las etiologías propuestas en “otros tipos específicos”. Resistencia a la insulina. Generalmente, existe una deficiencia “relativa” de insulina (y no absoluta). L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile Editorial Mc Graw Hill

34 Fisiopatogenia DMT2 Multifactorial Genéticos Ambientales L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile Editorial Mc Graw Hill

35 Fisiopatogenia DMT2 Factores Genéticos:
Aun no se identifican los genes principales que predisponen a este trastorno , está claro que se trata de una enfermedad poligénica. Historia familiar  incrementa 2.4 el riesgo, 15-25% de familiares de primer grado desarrollan intolerancia a la glucosa o diabetes. Concordancia en gemelos idénticos 70-90%. Dos padres afectados: el riesgo es de 60% a los 60 años. L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile Editorial Mc Graw Hill

36 Fisiopatogenia DMT2 Factores Ambientales: Sedentarismo Obesidad
Dislipidemia Tabaquismo Hipertensión L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile Editorial Mc Graw Hill

37 Fisiopatogenia DMT2 Obesidad:
1.7 billones de personas tienen obesidad en el mundo. Es un factor de riesgo muy importante DM II. El riesgo de desarrollar diabetes aumenta progresivamente con un IMC > 23. Sus consecuencias metabólicas se deben principalmente a los depósitos de grasa en lugares como el hígado, músculo esquelético y epiplón. Shama A M MD, “the obese patient with Diabetes Mellitus: From Research Targets to Treatment Options”, AJM 2006, Vol 119: 17S-23S

38 Fisiopatogenia DMT2 Shama A M MD, “the obese patient with Diabetes Mellitus: From Research Targets to Treatment Options”, AJM 2006, Vol 119: 17S-23S

39 Fisiopatogenia DMT2 Adipocitoquinas TNF alfa IL-6 Leptina Resisitina
Adiponectina Resisitina Shama A M MD, “the obese patient with Diabetes Mellitus: From Research Targets to Treatment Options”, AJM 2006, Vol 119: 17S-23S

40 Fisiopatogenia DMT2 Adipocitoquinas:
Pro-inflamatorias  IL-6, IL-18 y TNF alfa, así como PCR  aumento de masa grasa: peso, IMC y factores de riesgo cardiovascular. Antiinflamatoria  adiponectina  prevención de la resistencia a la insulina y arteriosclerosis  disminuida en DM 2, obesidad y enfermedad cardiovascular. Las adipocitoquinas son hormonas producidas por el tejido adiposo, similares en muchos aspectos a las citoquinas inmunes producidas por los macrófagos, monocitos y linfocitos; tienen una conformación molecular similar y ocupan receptores similares. Un ejemplo de estas hormonas es la conocida leptina Adiponectina: ayuda, disminuido en obesidad central TNF alfa y resistina: en obesidad, aumentadas, causan resitencia Shama A M MD, “the obese patient with Diabetes Mellitus: From Research Targets to Treatment Options”, AJM 2006, Vol 119: 17S-23S

41 Fisiopatogenia DMT2 HIPERGLUCEMIA
Alteración en la secreción de insulina HIPERGLUCEMIA Aumento en la producción de glucosa Disminución en la captación de glucosa L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile Editorial Mc Graw Hill

42 Factores de Riesgo DMT2 Historia familiar Enfermedad cardiovascular
Sobrepeso u obesidad Sedentarismo Latino/hispánico, raza negra, asiáticos-americanos, nativos americanos, islas del pacifico Intolerancia a la glucosa Hipertensión Triglicéridos altos, HDL baja Historia de diabetes gestacional Historia de producto macrosómico Síndrome de ovarios poliquísticos Enfermedades psiquiátricas ADA, “Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus”, Diabetes Care supplement , Vol 31: S55-S60

43 Cuadro Clínico DMT2 5-10 años asintomáticos
Vulvovaginitis de repetición Poliuria Embarazos con productos macrosomicos Polidipsia Impotencia en hombres Polifagia Cetoacidosis Estado Hiperosmolar Pérdida de peso Parestesias Infecciones recurrentes ADA, “Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus”, Diabetes Care supplement , Vol 31: S55-S60

44 Diagnóstico DMT2 ADA, “Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus”, Diabetes Care supplement , Vol 31: S55-S60

45 Diagnóstico DMT2 Otros Estudios: Examen general de orina.
Glicemia capilar (automonitoreo). Prueba de tolerancia oral a la glucosa (completa). Hemoglobina glucosilada. Perfil de lípidos. Medición de cuerpos cetónicos. Niveles de insulina. ADA, “Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus”, Diabetes Care supplement , Vol 31: S55-S60

46 DMT2 Metas de glicemia: HbA1c ≤ 6.5%.
Concentración de glucosa < 110 mg/dL. Concentración de glucosa 2 horas postprandial < 140 mg/dL. ADA, “Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus”, Diabetes Care supplement , Vol 31: S55-S60

47 Complicaciones

48 Complicaciones DMT2 No hay un umbral glicémico para la reducción de complicaciones. En cuanto mejor es el control más bajo es el riesgo. Es muy importante mantener la glicemia durante infecciones, isquemia cerebral, periodos perioperatorios. David M. Nathan, MD. MECHANISMS OF DIABETIC COMPLICATIONS: THE GLUCOSE HYPOTHESIS. Ann Intern Med. 1996;124(1 pt2)

49 Complicaciones DMT2 Las complicaciones reducen la calidad de vida, particularmente cuando se combinan las macrovasculares con las microvasculares. Los pacientes tienen una reducción de la esperanza de vida de 5 a 10 años, sobretodo con enfermedad cardiovascular prematura. David M. Nathan, MD. MECHANISMS OF DIABETIC COMPLICATIONS: THE GLUCOSE HYPOTHESIS. Ann Intern Med. 1996;124(1 pt2)

50 Complicaciones DMT2 Complicaciones Agudas Estado hiperosmolar
Cetoacidosis Hipoglucemia Crónicas Vasculares Microvasculares Retinopatía Nefropatía Neuropatía Macrovasculares EVC Enfermedad arterial periférica Cardiopatía isquémica No vasculares Dermopatía Infecciones Pie diabético David M. Nathan, MD. MECHANISMS OF DIABETIC COMPLICATIONS: THE GLUCOSE HYPOTHESIS. Ann Intern Med. 1996;124(1 pt2)

51 Metabolismo de Carbohidratos
Complicaciones Diuresis osmótica Poliuria Hiperglucemia Deshidratación IRA o IRC agudizada Hipotensión Choque David M. Nathan, MD. MECHANISMS OF DIABETIC COMPLICATIONS: THE GLUCOSE HYPOTHESIS. Ann Intern Med. 1996;124(1 pt2)

52 Metabolismo de Proteínas
Complicaciones  Insulina Proteólisis aminoácidos Pproductos nitrogenados Hiperglucemia Acumulación Daño renal David M. Nathan, MD. MECHANISMS OF DIABETIC COMPLICATIONS: THE GLUCOSE HYPOTHESIS. Ann Intern Med. 1996;124(1 pt2)

53 Metabolismo de Lípidos
Complicaciones lipólisis  insulina ac.grasos carnitin-acil-transferasa Acetil CoA LIPOLISIS por poca insulina pq se desinhibe la lipasa dependiente de hormonas del tejido adiposo Ac. grasos llegan al hígado (SIN INSULINA), se activa la carnitin-acil-transferasa y transforma los ácidos grasos a acil co-a. AYUNO NORMAL: acil co-a se va acetil-coa entra a krebs para producir ácidos grasos. En DM1 en lugar de ir hacia krebs, se va hacia producción de cuerpos cetónicos  ACETO-ACETATO, ACETONA (no produce acidosis) y BETA-OH BUTIRATO. Cuando esta vía está muy intensa se produce la cetoacidosis. ac.grasos  oxidación Acil Co-A aceto-acetato  OH butirato acetona David M. Nathan, MD. MECHANISMS OF DIABETIC COMPLICATIONS: THE GLUCOSE HYPOTHESIS. Ann Intern Med. 1996;124(1 pt2)

54 Cetoacidosis Diabética, Estado Hiperosmolar e Hipoglucemia
COMPLICACIONES AGUDAS

55 DKA y HHS Complicaciones
Dos entidades que comparten características dentro de un mismo espectro de las crisis por hiperglucemia. Potencialmente fatales. La diferencia clínica entre ambas se establece por: la severidad de la deshidratación, acidosis metabólica y cetosis. ↓↓↓ actividad de la insulina (↓↓↓ secreción / acción), ↑ hormonas contrarreguladoras (glucagon, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento) y la glucosa no “entra” a los tejidos sensibles a insulina (músculo, hígado y adipositos). David M. Nathan, MD. MECHANISMS OF DIABETIC COMPLICATIONS: THE GLUCOSE HYPOTHESIS. Ann Intern Med. 1996;124(1 pt2)

56 DKA y HHS Complicaciones Factores precipitantes:
Abandono de la administración de insulina Inicio de DM juvenil Infecciones: Neumonías, IVAS, amigdalitis, IVUS, Colecistitis Vasculares: IAM EVC Traumatismos graves Estrés psiquico Fármacos: Glucocorticoides Diazóxido Difenilhodantoina Litio Tiazidas Embarazo y complicaciones Cirugía David M. Nathan, MD. MECHANISMS OF DIABETIC COMPLICATIONS: THE GLUCOSE HYPOTHESIS. Ann Intern Med. 1996;124(1 pt2)

57 Cetoacidosis Diabética
Complicaciones Causa importante de morbilidad. Causa del 20-30% de las formas de presentación de DM 1. La hipercetonemia aparece como consecuencia del aumento en la cetogénesis hepática favorecida por los AGL. Los AGL atraviesan la membrana mitocondrial y por beta oxidación se convierten en ácido acetoacético, ácido hidroxibutirico y cetona. David M. Nathan, MD. MECHANISMS OF DIABETIC COMPLICATIONS: THE GLUCOSE HYPOTHESIS. Ann Intern Med. 1996;124(1 pt2)

58 Cetoacidosis Diabética
Complicaciones La presencia de cuerpos cetónicos en sangre + ácido láctico  caracteriza a la cetoacidosis diabética  acidosis metabólica de AG aumentado (>14). Pérdida de ml/kg de agua. Pérdida de 7-10 meq Na. Alteraciones en la homeostasis de K. Alteraciones en la homeostasis de P (disminuido). David M. Nathan, MD. MECHANISMS OF DIABETIC COMPLICATIONS: THE GLUCOSE HYPOTHESIS. Ann Intern Med. 1996;124(1 pt2)

59 Estado Hiperosmolar Complicaciones Acontece más en paciente DM tipo 2.
Los factores desencadenantes son parecidos a las cetoacidosis diabética. Se caracteriza por el déficit relativo de insulina y resistencia a la insulina  hiperglucemia importante  diuresis osmótica  deshidratación  hiperosmolaridad secundaria. David M. Nathan, MD. MECHANISMS OF DIABETIC COMPLICATIONS: THE GLUCOSE HYPOTHESIS. Ann Intern Med. 1996;124(1 pt2)

60 Síntomas Complicaciones Estado Hiperosmolar Cetoacidosis diabética:
Mayor deshidratación Confusion Alteraciones del estado de alerta  coma Taquicardia Hipotension Estado de choque Muerte Cetoacidosis diabética: Historia de 4P’s. Náusea y vómito. Deshidratación. Dolor abdominal. Olor a cetonas (aliento “frutal”). Taquicardia. Confusión. Alteraciones del estado de alerta (→ coma). Respiración de Kussmaul. Hipotensión. Estado de choque. Muerte. David M. Nathan, MD. MECHANISMS OF DIABETIC COMPLICATIONS: THE GLUCOSE HYPOTHESIS. Ann Intern Med. 1996;124(1 pt2)

61 Criterios Diagnósticos
Complicaciones

62 Hipoglucemia Complicaciones Triada de Whipple: Síntomas: Palidez
Palpitaciones Temblor Angustia Nerviosismo Diaforesis Náusea Vómito Cefalea Desorientación Estupor Coma Crisis convulsivas Conducta inapropiada Triada de Whipple: Valor de glucosa < 45. Síntomas compatibles con hipoglucemia. Recuperación de los síntomas con la ingestión de glucosa. David M. Nathan, MD. MECHANISMS OF DIABETIC COMPLICATIONS: THE GLUCOSE HYPOTHESIS. Ann Intern Med. 1996;124(1 pt2)

63 Complicaciones Crónicas

64 Fisiopatología de las complicaciones vasculares
Mecanismos moleculares propuestos del daño vascular inducido por hiperglucemia: 1. ↑ vía (flujo) de los polioles → ↓ NADPH → ↑ estrés oxidativo intracelular → daño celular. 2. ↑ productos finales de la glicación avanzada → daño a tejidos blanco al modificar proteinas intracelulares, extracelulares, así como componentes de la matriz → expresión de citocinas y factores de crecimiento → hiperpermeabilidad vascular (VEGF). David M. Nathan, MD. MECHANISMS OF DIABETIC COMPLICATIONS: THE GLUCOSE HYPOTHESIS. Ann Intern Med. 1996;124(1 pt2)

65 Fisiopatología de las complicaciones vasculares
3. Activación de la proteína cinasa C. (← ↑ diacilglicerol ← hiperglucemia). → → → alteraciones en la expresión de la sintetasa de ON, endotelina 1, factores de crecimiento y oxidasas de NADPH. 4. ↑ vía (flujo) de las hexosaminas → ↑ citocinas y factores de crecimiento. David M. Nathan, MD. MECHANISMS OF DIABETIC COMPLICATIONS: THE GLUCOSE HYPOTHESIS. Ann Intern Med. 1996;124(1 pt2)

66 Fisiopatología de las complicaciones vasculares
Microvasculares: Engrosamiento de la membrana basal capilar → alteraciones funcionales como ↑ de la permeabilidad. Macrovasculares: Escencialmente se trata de una “forma acelerada” de aterosclerosis. David M. Nathan, MD. MECHANISMS OF DIABETIC COMPLICATIONS: THE GLUCOSE HYPOTHESIS. Ann Intern Med. 1996;124(1 pt2)

67 Retinopatía Complicaciones
En casi todos los pacientes con DM I con más de 20 años de evolución y en el 70% DM II. Amaurosis: 3.6% DMT1 1.6% DMT2 Se divide en: No proliferativa Proliferativa David M. Nathan, MD. MECHANISMS OF DIABETIC COMPLICATIONS: THE GLUCOSE HYPOTHESIS. Ann Intern Med. 1996;124(1 pt2)

68 Retinopatía Complicaciones Alteraciones venosas en salchicha
IRMA: anormalidades microvasculares intrarretinianas Pérdida de capilares retinianos (oclusión) Hemorragias puntiformes Microaneurismas David M. Nathan, MD. MECHANISMS OF DIABETIC COMPLICATIONS: THE GLUCOSE HYPOTHESIS. Ann Intern Med. 1996;124(1 pt2)

69 Retinopatía Complicaciones Exudados algodonosos = zonas de isquemia
Fisiopatología Exudados algodonosos = zonas de isquemia Oclusiones arteriales Areas de infarto e isquemia Síntesis de factores angiogénicos Vasos de neoformación David M. Nathan, MD. MECHANISMS OF DIABETIC COMPLICATIONS: THE GLUCOSE HYPOTHESIS. Ann Intern Med. 1996;124(1 pt2)

70 Nefropatía Complicaciones
La DM es la causa más común de Insuficiencia renal en el mundo (1/3 de todos los casos de IRC). 20-30% de los pacientes con DM 1. 5-16% de los pacientes con DM2. David M. Nathan, MD. MECHANISMS OF DIABETIC COMPLICATIONS: THE GLUCOSE HYPOTHESIS. Ann Intern Med. 1996;124(1 pt2)

71 Nefropatía Complicaciones
Presencia de proteinuria (>200 mg/lt de orina o > 300 mg en 24 hrs) o elevación de la creatinina plasmática (> 1.3mg/dl en < 65 kg y >1.5 mg/dl > 65 kg) en pacientes diabéticos sin otra evidencia de lesión renal asociada. También puede haber presencia de microalbuminuria e hipertensión arterial con creatinina en rango normal. David M. Nathan, MD. MECHANISMS OF DIABETIC COMPLICATIONS: THE GLUCOSE HYPOTHESIS. Ann Intern Med. 1996;124(1 pt2)

72 + Nefropatía Complicaciones  glucosa  diacilglicerol
 actividad de PK C  fosfolipasa A  prostaglandinas ac. araquidónico Disfunción de la Bomba de Na-K/ATPasa + Vasodilatación HAS Hiperfiltración David M. Nathan, MD. MECHANISMS OF DIABETIC COMPLICATIONS: THE GLUCOSE HYPOTHESIS. Ann Intern Med. 1996;124(1 pt2)

73 Nefropatía Complicaciones Estadio CCr ml/min
1. Daño renal con CCr normal o alta  90 2. Daño renal con disminución leve 60 a 89 3. Moderada disminución de la CCr 30 a 59 4. Severa disminución de la CCr 15 a 29 5. Falla renal < 15 o diálisis David M. Nathan, MD. MECHANISMS OF DIABETIC COMPLICATIONS: THE GLUCOSE HYPOTHESIS. Ann Intern Med. 1996;124(1 pt2)

74 Neuropatía Complicaciones
Los pacientes tienen un riesgo de 30-50% de desarrollarla y del % desarrollan síntomas severos. Se divide en neuropatía periférica y autonómica. Su fisiopatología es pobremente entendida. Contribuye a las úlceras en los pies y a las amputaciones de extremidades inferiores. La disfunción eréctil ocurre en el 50% de los hombres > 50 años. David M. Nathan, MD. MECHANISMS OF DIABETIC COMPLICATIONS: THE GLUCOSE HYPOTHESIS. Ann Intern Med. 1996;124(1 pt2)

75 Neuropatía Complicaciones
Hiperglucemia Glucosilación de proteínas celulares Deterioro estructural del nervio Desmielinización, atrofia axonal y pérdida de fibras David M. Nathan, MD. MECHANISMS OF DIABETIC COMPLICATIONS: THE GLUCOSE HYPOTHESIS. Ann Intern Med. 1996;124(1 pt2)

76 Neuropatía Complicaciones Neuropatías periféricas:
Polineuropatía distal simétrica (sensorimotora). Neuropatía periférica aislada (mononeuropatía, amiotrofía diabética, mononeuropatía múltiple). Parálisis por presión. David M. Nathan, MD. MECHANISMS OF DIABETIC COMPLICATIONS: THE GLUCOSE HYPOTHESIS. Ann Intern Med. 1996;124(1 pt2)

77 Neuropatía Complicaciones Neuropatías autonómicas:
Hipotensión postural. Taquicardia en reposo (fija). Disfunción vesical. Gastroparesia. Estreñimiento y / o diarrea. Disfunción eréctil. Trastornos de la sudoración. David M. Nathan, MD. MECHANISMS OF DIABETIC COMPLICATIONS: THE GLUCOSE HYPOTHESIS. Ann Intern Med. 1996;124(1 pt2)

78 EDUCACIÓN DIETA Ejercicio Insulina Hipoglucemiantes TX Gracias