Pruebas de coagulación FERNANDO PORTUGAL ZEA HEMATOLOGO.

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1 pruebas de coagulación FERNANDO PORTUGAL ZEA HEMATOLOGO

2 Pruebas globales de orientación en hemostasia Tiempo de protrombina APTT Tiempo de trombina Lisis de Euglobulinas Vía extrínseca (II-V-VII-X) Vía intrínseca (VIII-IX-XI-XII) Fibrinoformación (I-PDF-heparina) Sistema fibrinolítico Pruebas específicas en hemostasia Dosaje de Factores: Determinación de inhibidores fisiológicos :AT, PC y PS Determinación de inhibidor lúpico FvLeiden, Protrombins 20210, PAI 4G/5G Marcadores de activación: PDF, DD

3 Pruebas de monitoreo de drogas Monitoreo de la terapia con dicumarínicos TP y RIN Monitoreo de la heparina no fraccionada APTT y heparinemia (sólo en algunos casos) Monitoreo de la heparina fraccionada heparinemia (solo en ptes seleccionados) Monitoreo de los nuevos anticoagulantes orales (No existe una prueba hasta el momento )

4 Un buen resultado depende de la calidad de la muestra Que el paciente sea estudiado en el momento adecuado Se calcula que de alrededor del 50 % de los errores en los laboratorios de hemostasia es debido a la calidad de la muestra.

5 ¿Cuándo y Cómo ? 4 horas de ayuno de materia grasa (excepto para Hcy en la que se requieren 8 o más horas de ayuno especialmente de proteínas) Evitar esfuerzos físicos o stress durante las horas previas (actividad física aumenta los niveles de factor VIIIc, vWAg, y acorta el APTT Para medir parámetros del sistema fibrinolítico estandarizar el horario de extracción entre las 8-10 hs pues tPA (aumenta por la tarde) y PAI (disminuye a lo largo del día) tienen ritmo circadiano. Además evitar ejercicio físico pues son de liberación endotelial

6 Para estudios de función plaquetaria no ingerir ASA en los 7-10 días, suspender antinflamatorios no esteroides por lo menos 72 horas, y tienopiridinas por lo menos 5 dias. consignar muy bien la medicación que recibe el paciente Para estudio de trombofilia estudiar 3 meses post evento agudo, salvo para estudios de biología molecular. Para evaluar Proteína C o S suspender anticagulación oral por 10 a 15 días

7 Calidad de la muestra en hemostasia Concentración de citrato 0.109 M (3,2%) No utilizar tubos mal llenados (debe descartarse todo tubo que no este llenado al menos hasta el 90 % del volumen total ) Estudiar al paciente en el momento adecuado

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9 Estudio básico de coagulación Recuento de plaquetas Tiempo de protrombina Tiempo de tromboplastina parcial activado Fibrinógeno Tiempo de sangría ?????

10 TIEMPO DE PROTROMBINA Es un test de screening en los que intervienen los factores VII, V, X y II y el FBG cuando la concentración es < 80 mg% Es la prueba de elección para controlar Ptes anticoagulados con Dicumarínicos Descripto por Quick en 1935 TF/ Ca 2+ Plasma citratado FVII FVIIa FX FXa FVa/Pl/Ca 2+ FIIFIIa FbgFna

11 TIEMPO DE PROTROMBINA VALORES DE REFERENCIA Orientattivos: Adultos: 27 - 41 “ Niños : ------- Se deben utilizar entre 120 individuos normales para verificar el valor de referencia. Si se hacen adaptaciones hay que establecer los valores de referencia con al menos 120 normales

12 TIEMPO DE PROTROMBINA INFORME SEGUNDOS (depende de batch, instrumento y reactivo) % DE ACTIVIDAD (variabilidad por errores técnicos y sensibilidad de reactivos) RAZON : TPpte/TPn RIN :S ólo recomendado para ptes bajo ACO. Actualmente se utiliza en el MELD (MELD Score = 9,6 Ln(Creat)+3,8 Ln(Bili) + 11,2 Ln(INR) + 6,4 )

13 1 vol. Plasma Normal + 1 vol. Plasma Paciente Corrección Pruebas de corrección con Plasma Normal TIEMPO DE PROTROMBINA (Quick) No corrección Deficit de uno o más factores presencia de inhibidor

14 Valores prolongados del TP Deficiencia congénita de los factores FII, FV, FVII, FX Hepatopatías Deficiencia de Vitamina K Anticoagulación por vía oral Heparina no fraccionada (No a dosis terapéuticas) Deficiencia de Fbg < 80 mg/dl Disfibrinogenemia Inhibidor Lúpico Inhibidor específico de factores Nuevos anticoagulantes orales: fondaparinux apixaban,rivaroxaban. El dabigatran lo prolonga cuando esta en el pico y a dosis altas

15 ESTANDARIZACION INTERNACIONAL DEL TIEMPO DE PROTROMBINA

16 TIEMPO DE PROTROMBINA La magnitud de la respuesta a la depresión de los factores de la vía extrínseca depende de la fuente y del tipo de extracto de tromboplastina. Las tromboplastinas presentan distinta sensibilidad de acuerdo al método de detección que se utilice.

17 J Clin Path 1985; 38:133-134; WHO Tech Rep Ser. #687 983. ESTANDARIZACION INTERNACIONAL DEL TIEMPO DE PROTROMBINA (Modelo WHO) El RIN o Razón Internacional Normatizada es una “corrección” matemática (de la tasa de TP) que permite ajustar la diferente sensibilidad de los reactivos de tromboplastina RIN es la razón de TP que uno podría obtener si hubiera sido usada una tromboplastina de “referencia”. Permite la comparación de resultados entre laboratorios y reportes estandarizados de TP

18 ESTANDARIZACION INTERNACIONAL DEL TIEMPO DE PROTROMBINA TP pte en seg RIN = Media de TP normales Media geométrica de 20 normales frescos Media de plasmas liofilizados El TP de un pool de plasmas normales. ISI ISI:indice de sensibilidad Internacional El rango de linealidad del RIN está entre 1.5 y 4.5.Para RIN > 4.5 la certeza es desconocida.

19 0 2,5 2 1,5 1 0,5 3 Indice de sensibilidad (ISI) Razón de tiempos 11,2 1,31,5 1,82 2,52,8 TP: 20-25 seg RIN : 2.7-3.8 TP: 20-25 seg RIN: 1.76-2.21 Para el control de la terapia con dicumarínicos debe utilizarse una tromboplastina sensible (ISI < 1,5 (1,2)

20 ESTANDARIZACION INTERNACIONAL DEL TIEMPO DE PROTROMBINA

21 Comparación Interlaboratorios Serie 1-tromboplastina calcica de extracto de placenta/detección óptica Serie 2-tromboplastina calcica de cerebro de conejo/detección por viscocidad Serie 3 –tromboplastina recombinante de conejo y método nefelométrico Los resultados son comparables, a altos niveles de RIN hay diferencias significativas pero no son clinicamente relevantes

22 K QAPM PK XII QAPM XIIa Zn 2+ XIXIa IX IXa Exposición de tejido subendotelial, activación endotelial omonocítica FT VII FT-VIIa XXaX FL-Ca 2+ FL-Ca 2+ VIIIa VIII II IIa FL-Ca 2+ Va V IIa FbFibrina estable IIa Zn 2+ Ca 2+ Ca 2+ XIIIXIIIa IIa El tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT) evalúa las reacciones llevadas a cabo por la activación de la llamada clasicamente “vía intrínseca”. El tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT) evalúa las reacciones llevadas a cabo por la activación de la llamada clasicamente “vía intrínseca”. Es sensible a los déficit de factores XII, XI, IX, VIII, en menor medida a los de la vía final común II, V, y X, y al déficit de FBG < 80 mg/dl Es sensible a los déficit de factores XII, XI, IX, VIII, en menor medida a los de la vía final común II, V, y X, y al déficit de FBG < 80 mg/dl Se encuentra alterada en presencia de inhibidores Se encuentra alterada en presencia de inhibidores La gran sensiblidad de esta prueba a la presencia de HNF la hace la prueba de elección para el seguimiento de esta terapéutica. La gran sensiblidad de esta prueba a la presencia de HNF la hace la prueba de elección para el seguimiento de esta terapéutica. APTT Tiempo de tromboplastina parcial (APTT) Reactivo: Tromboplastina parcial (cefalina) Activador (particulado o soluble) + Ca 2+ + Ca 2+

23 APTT Debo conocer con que reactivo trabajo. En el informe debe constar el valor de referencia ORIENTATIVO VRef: 25-35 seg (reactivos duros) VRef : 35-45 seg (reactivos mas sensibles) Corrección con normal (1vol PN+1vol PP) Corrección:Indice de Rosner: (Mezcla-normal / Paciente)x100 ORIENTATIVO Si corrrige IR < 13-15: hay deficit de factores FVIII,FIX,FXI o FXII Si no corrige IR > 13 hay un inhibidor (especifico de factores, inhibidor tipo lúpico o heparina ). SE deben hacer mas ensayos para hacer el diagnóstico

24 APTT prolongado Deficit de factores : FVIII,FIX,FXI,FXII,FvVW Presencia de inhibidores Tipo Lúpico Necesita pruebas confirmatorias para el diagnostico Heparina Inhibidor especifico de factores Inhibidor de interferencia Presencia de Dabigatran

25 ¿QUE NOS DICE UN APTT ACORTADO? Alrededor del 6 % de los APTT de rutina presentan valores acortados (hasta 5 seg por debajo del limite inferior del valor de referencia), lo cual aumenta en pacientes internados. Esta proporción es influenciada por la sensibilidad de los reactivos y hay trabajos que demuestran hasta un 15 % de incidencia. Hasta el momento no se sabe la implicancia clínica de estos valores acortados de APTT. Ante un valor de APTT acortado hay que descartar que no se trate de una activación in vitro de la muestra por un error preanalítico; por lo tanto hay que confirmar el valor tomando una nueva muestra. El valor de acortado de APTT podría deberse a una acumulación de factores activados en plasma por una activación in vivo del sistema de coagulación, también se lo ha relacionado a un aumento de la concentración de factor VIII. El 90 % de los pacientes que presentaron valores acortados de APTT lo normalizaron a los tres meses.

26 APTT en pte con anticoagulación oral El grado de prolongación depende de la sensibilidad cada reactivo/sistema de detección y del nivel de FIX del paciente

27 APTT en ptes con Heparina no fraccionada seg El grado de prolongación depende de la sensibilidad cada reactivo/sistema de detección

28 APTT Variación de respuesta a las deficiencias, a los inhibidores y a la heparina dependiendo del reactivo Variación de respuesta y del grado de prolongación dependiendo del método de detección Conocer el comportamiento del sistema reactivo-instrumento de detección.

29 APTT y Heparina no fraccionada  Ratio APTT entre 1.5 y 2.5 se asoció reducción del riesgo de recurrencia.  La relevancia clínica real de este rango es incierta porque no ha sido confirmada por estudios clínicos  Gran variabilidad de respuesta entre las distintas combinaciones de cogulometro /reactivo  Con los reactivos actuales para 0.3 a 0.7 UI por anti Xa /mL el Ratio APTT va desde 1.67-2.7 hasta 3.7-6.2 CHESt 2012, BJH 2006 El rango terapéutico de una institución debe adaptarse a la respuesta del par reactivo/coagulometro que se utilice

30 Heparina no fraccionada Utilizar 30 muestras de ptes bajo infusión de heparina con mas de 6 hs del bolo inicial y con menos de 24hs de haber comenzado la ACO, realizar el APTT y medir la heparinemia por anti Xa Graficar Ratio vs heparinemia Calcular el rango de APTT para heparinemia 0.2-0.4 (si se utilizo neutralización con sulfato de protamina) o para 0.3-0.7 unidades por anti Xa/mL si se utiliza la técnica anti Xa Otra opción es a un pool de plasmas normales agregar diferentes cantidades de heparina en volúmenes, 10 µl y determinar el APTT. Otra opción es a un pool de plasmas normales agregar diferentes cantidades de heparina en volúmenes, 10 µl y determinar el APTT. Graficar Ratio (eje Y) vs heparina teórica Graficar Ratio (eje Y) vs heparina teórica Calcular la razón que corresponde a 0.2-0.4 UI/ml Calcular la razón que corresponde a 0.2-0.4 UI/ml antiXa/ml APTT o Razón 0. 3 0. 7

31 HNF:¿Cómo monitorear su efecto? Toma de muestra : punción con aguja 21G, En el brazo donde no este conectada la via de infusión En el caso de utilizar cateter descartar 5 a 10 ml de sangre Tubos de citrato 3,2 % (Tubos CTAD citrato,adenosina y dipiramidol) Centrifugar y procesar antes de las 2 hs (sino separar el plasma) Momento de la extracción HNF en infusión continua : pasadas 4 hs del bolo inicial en cualquier momento luego HNF en infusión intermitente : 1 hora antes de la siguiente aplicación HNF inyección subcutánea a las 6 hs de la aplicación Calidad pre analítica

32 Resistencia a la heparina no fraccionada  Causas externas : mala calibración del goteo, mala preparación de la dilución, vía infiltrada. El TT esta poco prolongado y la heparinemia esta por debajo del rango terapéutico  APTT fuera de rango,TT prolongado y heparinemia en rango se dice que el paciente tiene resistencia a la heparina  Se debe por lo gral a niveles altos de FVIII, FBG  El déficit de AT es lo menos probable.

33 HBPM ¿es necesario su monitoreo? ¿A quienes?  Dosis profilácticas no se controlan  Dosis terapéuticas se controlan en pacientes seleccionados buscando un pico a 4 hs de 0.8 a 1,5 UI/Ml ¿Cómo?  ensayo cromogénico anti Xa equipo específico calibrado con la heparina que recibe el paciente o estándar internacional  Toma de muestra 4 hs post inyección ¿A quienes?  Dosis profilácticas no se controlan  Dosis terapéuticas se controlan en pacientes seleccionados buscando un pico a 4 hs de 0.8 a 1,5 Uanti Xa/ml (acorde con la heparina que se esta administrando ) Pacientes con clearence de creatinina reducido Pacientes con clearence de creatinina reducido Pacientes obesos o con bajo peso Pacientes obesos o con bajo peso Embarazo Embarazo Terapia prolongada con HBPM (cáncer) Terapia prolongada con HBPM (cáncer) Pacientes pediátricos Pacientes pediátricos Pacientes de alto riesgo de sangrado Pacientes de alto riesgo de sangrado CAP 1998, ISTH 2002, BJH 2006,133;19-34,CHEST 2012

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35 DETERMINACION DE FIBRINOGENO INMUNODIFUSION RADIAL QUIMICOS PRECIPITACION POR FACTORES ENSAYOS FUNCIONALES (Método de Clauss) DETERMINACION GRAVIMÉTRICA DE FIBRINA (método de referncia) FIBRINOGENO DERIVADO DEL TP Solo útil en el rango normal

36 Valores alterados de Fibrinógeno Valores disminuidos Aumento del consumo: Hemorragia -Tratamiento trombolítico -CID Disminución de la síntesis : hepatopatías - A o disfibrinogenemia Valores aumentados: polimorfismo genético reactante de fase aguda en inflamación, infección cáncer, síndrome metabólico

37 Fibrinógeno: es el parámetro más importante en el seguimiento de los pacientes que reciben fibrinolíticos Para calcular la cantidad de hemoderivados (crioprecipitados) que se necesitarán en el caso de un sangrado mayor Para decidir el momento de comenzar la terapia con heparina post fibrinolíticos. La terapia con heparina es una de las causas que aumenta el riesgo hemorrágico del tratamiento Además es un parámetro muy importante en trauma, niveles inferiores a 200 mg/dl asociados a hemorragia en trauma y en sangrado post parto

38 CPN, TP Alterado, APTT Normal Corrección PP+PN corrige No corrige Factores FVII Algún inhibior específico de factor del Quick

39 CPN, TP normal,APTT alterado corrección corrige No corrige Factores FvW FVIII FIX FXI FXII inhibidor Tipo lúpico Inhibidor especifico de factor Heparina Inhibidor de interferencia

40 TP alterado, APTT alterado corrige Factores, Fib No corrige inhibidor + Rto Plaq disminuido, patología asociada a CID Pido DD y seguimiento en el tiempo para descartar CID Tipo lúpico Inhibidor especifico de factor Heparina Inhibidor de interferencia Disminuidos varios factores Disminuido un solo factor Rto Pla normales Hepatopatías, Deficit de vIt K

41 DOSAJE DE FACTORES Plasma calibrador diluidoPlasma calibrador diluido Plasma deficiente en el factor a estudiar (II, V, VII, X)Plasma deficiente en el factor a estudiar (II, V, VII, X) TromboplastinaTromboplastina Vía extrínseca Método funcional coagulante Electroinmunodifusión (Laurell) Método funcional cromogénico Plasma calibradorPlasma calibrador Plasma deficiente en el factor a estudiar (VIII, IX, XI, XII)Plasma deficiente en el factor a estudiar (VIII, IX, XI, XII) Reactivo de APTTReactivo de APTT Ca 2+Ca 2+ Vía intrínseca Método funcional coagulante Electroinmunodifusión (Laurell) Método funcional cromogénico

42 Factores de coagulación: deficiencias congénitas Disminución de factor FVIII: hemofilia A Disminución de factor IX : hemofilia B Disminución del Factor XI Disminución del Fvon Willebrand Actividad o Cofactor de Ristocetina Antigeno de von Willebrand Disminución del FXIIII Disminución de otros factores

43 Factores de coagulación deficiencias adquiridas Falta de síntesis Hepatopatías Deficit de vitamina K Consumo Hemorragia masiva Coagulopatía intravascular diseminada Degradación Tratamientos trombolíticos Presencias de proteasas

44 Factores del recién nacido Factores de contacto ( HMWK,PK,FXII,FXI) 30-50% de los niveles del adulto Vitamina K dependientes Disminuidos 30-50 % de los valores adultos Fibrinogeno Presente en igual nivel que el adulto Factor V, VIII y vWF 150% respecto de adulto Monagle et al, Thromb Haemost,2006

45 Estudios de Trombofilia

46 Trombofilia: Definición Trombofilia significa tendencia a la trombosis Presencia de un factor genético o adquirido que predispone a trombosis La presencia del factor predisponente no implica necesariamente la manifestación clínica (evento trombótico) sino que requiere la interacción con otros factores La trombosis es una enfermedad multifactorial y poligénica

47 ¿Cuando hay un estado hipercoagulable ? 1-Disminución de los inhibidores fisiológicos del sistema de coagulación : AT, PC y PS (HCII, TFPI) APCr (Factor V Leiden ) 2-Aumento de los factores procoagulantes : FVIII, FII (P20210) FIX, FXI 3- Disminución del potencial fibrinolitico : Disminución Plg Aumento de PAI (PAI 4G/5G) El balance entre la fuerzas protrombótica sy antitrombóticas asegura una hemostasia normal Estado hipercoagulable

48 Causas de Trombofilia Hereditaria Asociación clínica controvertida Incremento en los niveles de los factores de coagulación FI, FII, FIX y FXI Polimorfimos de FXIII Hiperhomocisteinemia Disfibrinogenemia (raro) Sin asociación clínica Deficiencia de HCII TM anormal (receptor de TM) Alteración de TFPI Alteración de EPCR Alteración de FVII Disfibrinogenemia Deficiencia de FXII Hipofibrinolisis Con asociación clínica probada Deficiencia de AT Deficiencia de PC Deficiencia de PS Incremento de FVIII Factor V Leiden Resistencia a la APC Protrombina G20210A

49 Prevalencia en ptes seleccionados 56.7 17.3 - - - FVIII (>170%) Kraaijenhagen 96 ODonnell 1997 3.3 Schatner 1997 2.85.67.5Ben-tal 1994 5.04.03.0Gladson 1988 PS PC ATIII Heijboer 19901.13.22.2 Pabinger 19922.82.51.3 Koster 19931.13.1 25 Cumming 19970.95.04.1- Kraaijenhagen 96- --32.8 Prevalencia en pacientes con un evento trombótico

50 Deficiencia de AT hereditaria Reportada por Egeberg en 1965 Transmisión autosómica dominante,heterocigota El homocigato es incompatible con la vida Se han descrito 250 mutaciones Presentan niveles de actividad entre 40 – 60 % Es el factor trombofílico de mayor riesgo Trombosis venosa precoces y severas: el 70 % de los deficitarios entre 10 – 35 años Deficiencia tipo I : reducción AT Ag y funcional Deficiencia tipo II. niveles antigénicos normales Presencia de moléculas anormales - RS: afecta sitio reactivo - HBS: afecta sitio de unión a Heparina - PE: Pleiotrópico o múltiples efectos

51 Deficiencia de PC hereditaria Reportada por Griffin en 1981 Transmisión autosómica dominante. Se han reportado 130 mutaciones El homocigoto presenta trombosis severa neonatal (Púrpura Fulminans) Presentan niveles de actividad entre 25 – 65 % Alrededor del 75% de los individuos sufren al menos 1 evento trombótico a edad temprana (edad promedio: 27 a) Deficiencia tipo I Niveles bajos de PC antigenica y funcional Deficiencia tipo II: Nivels bajos de PC funcional

52 Deficiencia de PS hereditaria Descripta en 1984 por Comp y Esmon Desorden autosómico dominante, 131 mutaciones PS homocigoto extremadamente raro 2/3 de los ptes presentan trombosis antes de los 35 años Classification Total PS Ag Free PS Ag PS Activity Tipo I Bajo Bajo Bajo Tipo II Normal Normal Bajo Tipo III Normal Bajo Bajo ISTH 1992 Tipo I y III serían variantes fenotípicas del mismo defecto genético Simmons 1998

53 Para realizar un estudio trombofilia ¿Qué condiciones debe cumplir la paciente al momento del estudio? ¿Qué debo estudiar? ¿Qué métodos debo utilizar?

54 Preparación del Pte para el estudio de Trombofilia Estar a más de tres meses del episodio agudo No estudiar a la pte embarazada No estudiar a la Pte cuando recibe la terapia hormonal para los procesos de fertilización in vitro No estudiar en el puerperio (la PS tarda aprox 3 meses en volver a su nivel normal ) Suspender la ACO en caso de ser posible por al menos 10 días (sino tratarlo con HBPM). Si no se puede suspender ACO para PC y PS informar relación PC/II y PS/II De ser positivo el estudio, repetir después de 1 mes.

55 Trombofilia :¿ que debo estudiar? Antitrombina Proteina C Proteina S Niveles de FVIII Resistencia a la PC Activada FVleiden Protrombina 20210 Estudio de Inhibidor lúpico Anticardiolipinas Antibetaglicoproteina

56 PSPS PSPS latex PS libre Ac monoclonal ( inmunoturbidimetría) latex PS C4BP PS PS total y libre por precipitación Ac policlonal VRef:65-120 % Determinación de inhibidores fisiológicos Determinación de AT y PC : funcional cromogenica Vref AT:80-120 % Vref PC 70-120 % Proteína S: la recomendación internacional es determinar la PS libre

57 APCR y mutaciones en el FV Factor V Leiden (FVL / FV Q 506 ) - Mutación en el exón 10 del gen de FV (1691 G  A) - Arg 506  Gln, se pierde un sitio de clivaje por APC - Actividad procoagulante normal - Deficiente inhibición por APC - Prevalencia en Argentina 2.9% - Ausente en Asia, África y Australia - En población normal caucásica: 4-7% En familias trombof í licas: 40%(asociaciones con P20210 y deficiencia de PC y PS) - Heterocigota riesgo x 7 - Homocigota riesgo x 80 (prevalencia 1/5000) APCR no FVL (1/10 ptes con TV) : FV Cambridge (Arg306Thr, G1091C) FV Hong Kong (Arg306Gly, A1090G), Haplotipo HR 2 (A4070G,His1299Arg) FV null + FVL = pseudohomocigota

58 Factor V y Factor V Leiden A1A2BA3C1C3 FV A1A2BA3C1C3 FV Leiden A1 A2 A3 C1 C3 FVa Arg 506 IIa Gln 506 506 APCR 506 APC > Actividad procoagulante

59 Prueba de la Resistencia a la APC Para determinar la Resistencia a la APC se utiliza un sistema de APTT. Este test consiste en determinar el APTT del pte en presencia de APC y un APTT en ausencia de APC y calcular el cociente APC Ratio= APTT (+APC) / APTT (-APC) Cuando se hace diluyendo en plasma deficitarios en FV asocia fuertemente con FV Leiden, pero existe la APCr adquirida En individuos normales el APC Ratio es mayor de 2 El test de APC-R, no debe realizarse en individuos bajo tratamiento anticoagulante o plasma de individuos con déficit de factores o inhibidores adquiridos de la coagulación

60 APCR ControlAPCR + 1 2 APTT APC R= APTT CL2CA Los puntos de corte dependen de los sistema de detección

61 Recomendaciones (BCSH,ISTH,ECAT) Estudiar al paciente en el momento adecuado Utilizar ensayos funcionales para AT y PC,el ensayo cromogénico para PC tiene menor variabilidad Ensayos inmunoreactivos para PS libre son preferibles a la determinación de actividad. Los laboratorios deben establecer sus propios VRef. Es necesario la utilización de controles de calidad interno y participación en un programa externo de calidad Confirmación de los resultados en una muestra independiente Análisis post analítico de personal especializado

62 TestDia 1Dia 5Dia 30Dia 90Dia1801-5 años AT III 63 (39-87) 67 (41-93) 78 (48-108) 97 (73-121) 104 (84-124) 111 (82-139) P C 35 (17-53) 42 (20-64) 43 (21-65) 54 (28-80) 59 (37-81) 69 (40-92) PS 36 (12-60) 50 (22-78) 63 (33-93) 86 (54-118) 87 (55-119) 86 (54-118 Andrew et al,Blood,1987 TestDia 1Dia 31m-1año1-5 años ATIII76 (58-90) 74 (60-89) 109 (72-134) 116 (101-131) Proteina C32 (24-40) 33 (24-51) 77 (28-124) 94 (50-134) ProteinaS36 (28-47) 49 (33-67) 102 (29-162) 101 (67-136) Monagle et al, Thromb Haemost,2006

63 ACCIÓN FIBRINOLITICA DE LA PLASMINA DDDD DD DD D D D D DD D D EEE E E E E E fibrina fibrinógeno Fragmento X Fragmento Y Plm Fragmento D FXIII

64 Dímero D-D Tiene un alto valor predictivo negativo: Si no hay elevación de dímero DD no hay trombosis Tiene un bajo valor predictivo positivo Si el DD está elevado no necesariamente indica la presencia de un evento trombótico, pero debe continuarse la investigación. Es muy útil en pacientes ambulatorios

65 Determinación de DD cuantitativa Todos utilizan Ac monoclonal Aglutinación en sangre entera ELISA Inmunoturbidimetrico Los resultados no son comparables entre los distintos ensayos Dimero D:Recomendaciones del subcomite Sem Thromb Haemost 2012,vol 38 Nro 7:673681

66 Dimero D para sospecha de TEV durante el embarazo El DD aumenta durante el embarazo No hay evidencia para usarlo en embarazadas Dimero D para sospecha de TEV en población añosa Hay mayor posibilidad de que por la edad el DD sea alto La combinación de ptes con probabilidad pretest baja y DD negativo sería útil para la población añosa Se ha propuesto utilizar un cut off obtenido de multiplicar la edad por 10.. Un trabajo retrospectivo muestra que es útil. Falta validar Dimero D para sospecha de TEV en ptes con cancer Pacientes con cancer con sospecha de TEV debe realizarse diagnostico por inmagen y no DD Dimero D:recomendaciones del subcomite Sem Thromb Haemost 2012,vol 38 Nro 7:673681

67 ¿En que situaciones pido un estudio de fibrinólisis? Trombosis En situaciones de trombofilia en segunda línea En casos de trombosis recurrente En abortos recurrentes ?????? Hemorragias Después de descartar los déficit de factores y alteraciones plaquetarias se puede pensar en AP (Cáncer de próstata)

68 1-Estudio prequirurgico Interrogatorio previo, Rto Plaquetas, TP y APTT 2-El paciente sangra o tiene hematomas Interrogatorio previo Rto plaquetas, TP Y APTT y Fib y correciones con PN. Si da normal hacer igual los dosajes de factores y FvW. 3 - Para control un pte anticoagulado con heparina APTT (HNF ) Heparinemia (HBPM) 4-Para control de ptes anticoagulados con dicumarínicos TP,RIN 5- Control a pacientes con hepatopatías (FV y RIN) 6-El paciente tuvo trombosis: NO HAY TEST GLOBAL Se pide un estudio de trombofilia (AT,PC, PS e Inhibidor Lùpico). Se hacen en laboratorios especializados No se estudia en la etapa aguda,ni con ACO ni con heparina ¿Cuándo se pide un estudio de coagulación?

69 Evaluación Fibrinolítica: Estudios de segunda línea Dosaje de plasminógenoMétodo funcional cromogénico Electroinmunoensayo Dosaje de  2 antiplasminaMétodo funcional cromogénico Electroinmunoensayo Dosaje de tPAMétodo funcional cromogénico Método inmunológico (ELISA) Dosaje de PAIMétodo funcional cromogénico Método inmunológico (ELISA) Dosaje de TAFI Método inmunológico (ELISA) Lisis de euglobulinas Lisis de Euglobulinas Pre y post isquemia por oclusión venosa Dosaje de plasminógenoMétodo funcional cromogénico Electroinmunoensayo Dosaje de  2 antiplasminaMétodo funcional cromogénico Electroinmunoensayo Dosaje de tPAMétodo funcional cromogénico Método inmunológico (ELISA) Dosaje de PAIMétodo funcional cromogénico Método inmunológico (ELISA) Dosaje de TAFI Método inmunológico (ELISA) Lisis de euglobulinas Lisis de Euglobulinas Pre y post isquemia por oclusión venosa