ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO Y ESÓFAGO DE BARRETT Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía.

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1 ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO Y ESÓFAGO DE BARRETT Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Dr. Octavio Aguilar Dr. Guido Grajales

2 CONTENIDO Definiciones y epidemiología Fisiopatología Presentación clínica Diagnóstico Tratamiento Esófago de Barrett

3 DEFINICIONES ReflujoEnfermedad por reflujo Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Gastroenterology 2018;154:267–276

4 EPIDEMIOLOGÍA Es el diagnóstico gastrointestinal más común en la consulta externa 20% de la población tiene síntomas de reflujo al menos una vez por semana Se asocia con deterioro significativo en la calidad de vida Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Gastroenterology 2018;154:267–276

5 FACTORES DE RIESGO Metaanálisis de 102 estudios Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Gut. 2018 Mar;67(3):430-440. Factor de riesgoOR (IC 95%) Edad >50 años1.32 (1.12 to 1.54) Tabaquismo1.26 (1.04 to 1.52) Obesidad1.73 (1.46 to 2.06)

6 ERGE Y COMPLICACIONES Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Gastroenterology 2018;154:267–276

7 FISIOPATOLOGÍA Aumento del tiempo de exposición al ácido Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Gastroenterology 2018;154:267–276

8 FISIOPATOLOGÍA Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Murray JA. Gastroesophageal reflux disease. En: Hauser SC. Mayo Clinic Gastroenterology and Hepatology Board Review. Ed 5. New York, USA: Oxford University Press; 2015. Relajaciones transitorias del EII EII ineficaz HH ↓Aclaramiento HCl Peristalsis Saliva Otros

9 FISIOPATOLOGÍA: FORMAS CLÍNICAS DE LA ERGE ER No erosiva: 70%ER Erosiva: 30%Barrett: 5-10%Esófago hipersensiblePirosis funcional Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Gut 2018; 0: 1-12

10 FISIOPATOLOGÍA: PAPEL DEL EII Relajaciones transitorias: Formas leves y no erosivas Esfínter anatómicamente alterado: Formas erosivas Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Clin Gastroenterol 2000; 14:681-99

11 FISIOPATOLOGÍA Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Gastroenterology 2018;154:277–288

12 PRESENTACIÓN CLÍNICA Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Am J Gastroenterol 2006;101:1900–1920

13 PRESENTACIÓN CLÍNICA Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Am J Gastroenterol 2006;101:1900–1920

14 SÍNTOMAS Típicos Pirosis y regurgitación Atípicos Esofágicos y extraesofágicos Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Gastroenterology 2018;154:267–276

15 SÍNTOMAS ATÍPICOS Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Gastroenterology 2018;154:267–276 Síntomas atípicos EsofágicosDolor torácicoDisfagiaExtraesofágicosTosSibilanciasDisfoníaGlobus

16 DIAGNÓSTICO SíntomasPrueba terapéutica con IBPEndoscopíaPH metría - Impedancia Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal

17 DIAGNÓSTICO Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Gut 2018; 0: 1-12

18 DIAGNÓSTICO: SÍNTOMAS Los síntomas tienen un bajo rendimiento diagnóstico para ERGE – No gastroenterólogos: Sensibilidad y especificidad de 63% – Gastroenterólogos: Sensibilidad y especificidad de 67-70% Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Gastroenterology 2018;154:267–276

19 DIAGNÓSTICO: PRUEBA TERAPÉUTICA CON IBP Los síntomas de ERGE responden mejor a la prueba terapéutica con IBP que otros síntomas aunque no es suficiente para diferenciar completamente a los pacientes Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Clinical Gastroenterol Hepatol 2012; 10:1360–1366

20 DIAGNÓSTICO: PRUEBA TERAPÉUTICA CON IBP Metaanálisis: Sensibilidad 80% / Especificidad 50% Respuesta: Erosiva>No erosiva>Síntomas atípicos Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Ann Intern Med. 2004;140:518-527

21 ENDOSCOPIA Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Poco sensible / muy específica para dx. de ERGE Gut 2018; 0: 1-12

22 ENDOSCOPIA Datos de alarmaPerfil de alto riesgo para BarrettAusencia de respuesta a IBP Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Gut 2018; 0: 1-12

23 ABORDAJE DIAGNÓSTICO Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal El abordaje inicial depende de si existe indicación de endoscopia AlarmaEndoscopia Riesgo de Barrett Endoscopia No alarma ni Barrett Prueba IBP Gut 2018; 0: 1-12

24 PRUEBA CON IBP: ASPECTOS PRÁCTICOS Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Síntomas típicos: paso inicial (4-6 semanas) Sensibilidad: 80% / Especificidad: 56% Inicia en dosis única y se escala Síntomas atípicos (12 semanas) 1.Descartar otras causas 2.Prueba terapéutica con IBP Dosis doble 30 a 60 min antes de la primera comida

25 ESCENARIOS CLÍNICOS DESPUÉS DEL ABORDAJE INICIAL Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal 1.Prueba terapéutica con IBP 2.Endoscopia Esofagitis / Barrett ERGE Buena respuesta IBP ERGE No respuesta / Endosco normal ????? Gut 2018; 0: 1-12

26 TÉCNICAS DE MONITORIZACIÓN AMBULATORIA PARA REFLUJO pH-Metría / ImpedanciaCápsula Bravo Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Gut 2018; 0: 1-12

27 TÉCNICAS DE MONITORIZACIÓN AMBULATORIA PARA REFLUJO Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Neurogastroenterol Motil 2017; e13067

28 MONITORIZACIÓN AMBULATORIA Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal ERGE no comprobado: Sin respuesta a IBP y endoscopia normal Síntomas atípicosPre-tratamiento quirúrgico Neurogastroenterol Motil 2017; e13067 Se requiere evidencia objetiva de reflujo:

29 MONITORIZACIÓN AMBULATORIA Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Tiempo de exposición al ácido Medidas de asociación sintomática Número de episodios de reflujo La técnica depende de la probabilidad pre-prueba de reflujo Neurogastroenterol Motil 2017; e13067

30 MONITORIZACIÓN AMBULATORIA Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Neurogastroenterol Motil 2017; e13067

31 TIEMPO DE EXPOSICIÓN AL ÁCIDO Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal % de tiempo pH <4 Neurogastroenterol Motil 2017; e13067 Normal: <4%Anormal: >6%

32 TIEMPO DE EXPOSICIÓN AL ÁCIDO Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal El tiempo de exposición al ácido predice respuesta a IBP Estudio de 204 pacientes con síntomas típicos de ERGE Digestive and Liver Disease 45 (2013) 296–300

33 TIEMPO DE EXPOSICIÓN AL ÁCIDO Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal El tiempo de exposición al ácido correlaciona con esofagitis erosiva La cifra media de exposición al ácido en pacientes con esofagitis erosiva es de 9.6% a 27.6% Neurogastroenterol Motil 2017; e13067

34 MEDIDAS DE ASOCIACIÓN SINTOMÁTICA Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Relación temporal reflujo – síntoma (2 minutos) Neurogastroenterol Motil 2017; e13067 Probabilidad de asociación de síntomas >95% Índice de síntomas >50%

35 EPISODIOS DE REFLUJO Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Normal: <40 episodios Anormal: >80 episodios Neurogastroenterol Motil 2017; e13067

36 INTERPRETACIÓN DE LA PHMETRÍA Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Neurogastroenterol Motil 2017; e13067 TEA 4-6%PAS e IS +ERGE TEA >6% ERGE TEA <4% No ERGE

37 PACIENTES CON EXPOSICIÓN NORMAL AL ÁCIDO (<4%) Esófago hipersensible PAS e IS + Pirosis funcional PAS e IS - Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Neurogastroenterol Motil 2017; e13067

38 TRATAMIENTO: OBJETIVOS Curación de esofagitisPrevención de complicacionesControl de síntomas Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Gut 2018; 0: 1-12

39 TRATAMIENTOS Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Medidas generalesTratamiento médicoTratamiento quirúrgico

40 MEDIDAS GENERALES Pérdida de pesoElevar la cabecera de la camaRestricciones dietéticas extensas Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Gastroenterology 2018;154:302–318

41 TRATAMIENTO MÉDICO Los IBP son mejores que los antagonistas H2 tanto para síntomas como para curar esofagitis Los IBP no disminuyen episodios de reflujo, cambian el pH Existe taquifilaxis asociada a uso crónico de H2 Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Gastroenterology 2018;154:302–318

42 IBP Y SÍNTOMAS Los IBP son mejores que placebo para mejorar síntomas en ERNE Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Cochrane Database Syst Rev. 2010 Nov 10;(11):CD002095

43 IBP Y SÍNTOMAS Los IBP son mejores que placebo para mejorar síntomas en esofagitis erosiva Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Cochrane Database Syst Rev. 2007; 18; (2):CD003244.

44 IBP Y SÍNTOMAS Los síntomas típicos y los pacientes con mayor exposición al ácido responden major a los IBP Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Gastroenterology 2018;154:302–318

45 IBP Y ESOFAGITIS Los IBP son mejores que placebo para curar esofagitis Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Cochrane Database Syst Rev. 2007; 18; (2):CD003244.

46 IBP Y ESOFAGITIS Los IBP a dosis doble son mejores que los IBP a dosis estándar para curación de esofagitis Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Cochrane Database Syst Rev. 2007; 18; (2):CD003244.

47 EFICACIA COMPARATIVA IBP El esomeprazol tiene una probabilidad 5% mayor de curación de esofagitis a las 8 semanas en comparación con otros IBP Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2006;4:1452–1458 NNT: 25

48 OTROS FÁRMACOS Mejoran síntomas > Efectos adversos No curan esofagitis ERGE y gastroparesia Procinéticos Neutralizan “Acid pocket” Alginatos + IBP mejor que solo IBP para síntomas Alginatos Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Gastroenterology 2018;154:302–318

49 CIRUGÍA ANTIREFLUJO La cirugía anti-reflujo ofrece tasas similares de remisión que los IBP (85% vs 92%) Los pacientes con IBP tuvieron más regurgitación Los pacientes operados tuvieron más distensión, flatulencia y disfagia Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal JAMA. 2011;305(19):1969-1977

50 CIRUGÍA ANTIREFLUJO Con el paso de los años los pacientes operados van requiriendo nuevamente IBP Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Ann Surg 2017;266:23–28

51 ASPECTOS PRÁCTICOS DEL TRATAMIENTO La esofagitis se trata con dosis doble de IBP A largo plazo: dosis mínima necesaria para control de síntomas / esofagitis Los pacientes con esofagitis C y D / Barrett requerirán tratamiento indefinido con IBP El único papel actual de los H2 es como “step down”para pacientes con ERNE Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Gastroenterology 2018;154:302–318

52 CIRUGÍA ANTIREFLUJO Alternativa al tratamiento médico a largo plazo Síntomas o daño tisular persistentes a pesar de tratamiento médico máximo Alteraciones estructurales de la union esófago gástricaObesidad mórbida: Y de Roux Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Gastroenterology 2018;154:302–318

53 TRATAMIENTOS NOVEDOSOS Vonoprazan (P-CAB)Magnetic Sphincter AugmentationTrans-oral-incisionless funduplicationRadiofrecuencia en UGE Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Gastroenterology 2018;154:302–318

54 ERGE REFRACTARIO A IBP Reflujo ácido persistente: 5-15%Reflujo alcalino o debilmente ácido: 30%Trastornos funcionales: 50% Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Dis Esophagus. 2013; 26(1):27-36

55 ERGE REFRACTARIO A IBP 1.Optimizar IBP – Cumplimiento – Doblar dosis – Dividir dosis – Nuevo IBP 2. Endoscopia con biopsias 3. pH-impedancia Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Gastroenterology 2018;154:302–318

56 ERGE REFRACTARIO A IBP Reflujo ácido persistente: 5-15%Reflujo alcalino o debilmente ácido: 30%Trastornos funcionales: 50% Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Dis Esophagus. 2013; 26(1):27-36

57 ESÓFAGO DE BARRETT

58 DEFINICIÓN Fúndico (oxíntico-cardial) Cardial (transicional) Intestinal con CC 58 Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal EscamosoColumnar Sustitución del epitelio escamoso distal normal por epitelio columnar con metaplasia intestinal especializada con presencia de células caliciformes en longitudes >1 cm por arriba de la UGE y confirmación histológica de la metaplasia Fitzgerald RC, et al. Gut 2013;0:1–36.

59 EPIDEMIOLOGÍA 59 Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal En los últimos años, se ha documentado un incremento en la incidencia de esófago de Barrett Jung KW. Am J Gastroenterol 2011; 106: 1447-1455

60 EPIDEMIOLOGÍA 60 Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Edad avanzada Reflujo gastroesofágico Tabaquismo Sexo masculino Obesidad Raza caucásica Factores de riesgo Eluri S. Barrett’s esophagus: diagnosis and management

61 DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO 61 Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Mucosa color salmón por arriba de los pliegues gástricos

62 CLASIFICACIÓN DE PRAGA 62 Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Shaheen NJ. et al. Am J Gastroenterol 2015; doi: 10.1038/ajg.2015.322 3 cm Extensión máxima de la metaplasia Extensión circunferencial de la metaplasia Unión gastro-esofágica

63 CLASIFICACIÓN DE PRAGA 63 Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Shaheen NJ. et al. Am J Gastroenterol 2015; doi: 10.1038/ajg.2015.322 3 cm Extensión máxima de la metaplasia Extensión circunferencial de la metaplasia

64 DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO 64 Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Metaplasia intestinal especializada que incluye células caliciformes.

65 ESCENARIOS HISTOPATOLÓGICOS 65 Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Shaheen NJ. et al. Am J Gastroenterol 2015; doi: 10.1038/ajg.2015.322 EB sin displasiaEB indeterminado para displasiaEB con displasia BGEB con displasia AGAdenocarcinoma

66 CONFIRMACIÓN DE LA DISPLASIA 66 Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Shaheen NJ. et al. Am J Gastroenterol 2015; doi: 10.1038/ajg.2015.322 Sin displasia IndeterminadoDBG DAG La concordancia interobservador es buena para los extremos. Existe una zona gris donde no hay buen acuerdo entre patólogos Ante el diagnóstico de displasia se recomienda confirmación

67 CONFIRMACIÓN DE LA DISPLASIA 67 Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Curvers WL, et al. Am J Gastroenterol 2010; 105:1523–1530 Estudio de 147 pacientes inicialmente diagnosticados con displasia de bajo grado por patólogos generales 85% fueron reclasificados a EBSD por el patólogo experto Sólo los que realmente se mantuvieron en DBG tuvieron mayor riesgo de progresión

68 PROGRESIÓN 68 Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Eluri S. Barrett’s esophagus: diagnosis and management El esófago de Barrett es un precursor del adenocarcinoma esofágico MetaplasiaDisplasiaCarcinoma

69 PROGRESIÓN 69 Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Jung KW. Am J Gastroenterol 2011; 106: 1447-1455 Existe un incremento en la probabilidad de progresión de acuerdo al tiempo de diagnóstico

70 PROGRESIÓN 70 Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Eluri S. Barrett’s esophagus: diagnosis and management Gopal DV, et al. Dig Dis Sci 2003;48:1537-41 Grado de displasia Longitud del Barrett Edad avanzada Tabaquismo Sexo masculino Progresión

71 PROGRESIÓN 71 Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Hvid-Jensen F., et al. N Engl J Med 2011;365:1375-83. Gopal DV, et al. Dig Dis Sci 2003;48:1537-41 Displasia BG → 0.7%/año Displasia AG → 7%/año

72 TRATAMIENTO 72 Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Lesiones focales Tratamientos de erradicación Tratamiento endoscópico Tratamiento quirúrgico Shaheen NJ. et al. Am J Gastroenterol 2015; doi: 10.1038/ajg.2015.322

73 TRATAMIENTO 73 Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal El estándar actual de tratamiento es la terapia combinada 1.Resección endoscópica de lesiones focales 2.Métodos ablativos Ablación por radiofrecuencia Crioterapia La terapia de erradicación endoscópica tiene una efectividad de 80% para erradicación de metaplasia intestinal y 90% para erradicación de la displasia Ma Gk., et al. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2017; 27: 423–446

74 RESECCIÓN DE LESIONES FOCALES 74 Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal La resección endoscópica es la piedra angular el tratamiento endoscópico de neoplasias tempranas por Barrett Potencialmente curativa Determinar profundidad de invasión y normar terapia ulterior En pacientes con lesiones focales existe un riesgo de 30% de lesiones metacrónicas Se require tratamiento de erradicación generalizado Belghazi K, et al. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2017; 27: 461–470

75 ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA 75 Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Energía eléctrica (300 W) de alta frecuencia (350-500 kHz) por períodos cortos de tiempo (300 ms) con control de la densidad energética y tensión uniforme de la pared esofágica. – Profundidad precisa, confiable y reproducible 500-700 µm Ma Gk., et al. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2017; 27: 423–446

76 EFECTIVIDAD ARF: ERRADICACIÓN METAPLASIA INTESTINAL 76 Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal La terapia endoscópica logra erradicación completa de la metaplasia intestinal en aprox. 80% Orman ES, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11:1245–1255

77 EFECTIVIDAD ARF: ERRADICACIÓN DISPLASIA 77 Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal La terapia endoscópica logra erradicación completa de la displasia en aprox. 92% Orman ES, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11:1245–1255

78 RECURRENCIA POST-TRATAMIENTO 78 Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal 1634 pacientes con vigilancia 2.4 años post-erradicación 20% de recurrencia de metaplasia – 86% no displasia Parsricha S. et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12: 1840-7.e1.

79 PROTOCOLOS DE VIGILANCIA POST- ABLACIÓN 79 Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Diagnóstico pretratamiento Primera vigilanciaLargo plazo EB D. Bajo GradoSemestral el primer añoAnual EB D. Alto GradoTrimestral el primer año Semestral el segundo año Anual Kia L, et al. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2017; 27: 515-529

80 CONCLUSIONES 80 Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal La ERGE es altamente prevalente La fisiopatología es heterogénea de acuerdo al fenotipo Los tratamientos médico y quirúrgico ofrecen resultados similares La respuesta a los tratamientos es mayor en pacientes con mayor exposición al ácido

81 CONCLUSIONES 81 Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Endoscopía Gastrointestinal Existe un aumento en la incidencia de EB La displasia es el principal predictor de adenocarcinoma y siempre debe ser confirmada El tratamiento y seguimiento dependen de la existencia de displasia