Update 2010 Fuengirola, Málaga Enfermedad multivasoEnfermedad multivaso.

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1 Update 2010 Fuengirola, Málaga Enfermedad multivasoEnfermedad multivaso

2 Update 2010 Fuengirola, Málaga Imagen vs fisiología en la revascularización coronaria. FAME Puede ser díficil caracterizar la significación de cada lesión en la enfermedad multivaso. Actualmente la angiografía es el standard.Puede ser díficil caracterizar la significación de cada lesión en la enfermedad multivaso. Actualmente la angiografía es el standard. La tasa fraccional del flujo (FFR) es la relación entre el flujo máximo en una arteria estenótica y el flujo máximo teórico.La tasa fraccional del flujo (FFR) es la relación entre el flujo máximo en una arteria estenótica y el flujo máximo teórico. En la práctica es una relación entre la presión media distal a la estenosis y la presión media aórtica en hiperemia máxima (adenosina). FFR< 0.80 = isquemiaEn la práctica es una relación entre la presión media distal a la estenosis y la presión media aórtica en hiperemia máxima (adenosina). FFR< 0.80 = isquemia Pacientes con enfermedad multivaso. Se utilizaron stents liberadores de fármacosPacientes con enfermedad multivaso. Se utilizaron stents liberadores de fármacos n= 509 (980 stents, 1.9 por pte) n= 496 (1359 stents, 2.7 por pte) p<0.05 Tonino. N Engl J Med 2009;360:213-24

3 Update 2010 Fuengirola, Málaga ICP vs cirugía en enfermedad multivaso Metaanálisis de 10 ensayos clínicos (n=7.812)Metaanálisis de 10 ensayos clínicos (n=7.812) ICP con balón en 6 estudios y con stent convencional en 4.ICP con balón en 6 estudios y con stent convencional en 4. Datos de pacientes individualesDatos de pacientes individuales Mediana de seguimiento: 5,9 años.Mediana de seguimiento: 5,9 años. Cirugía: Menor revascularización. Menor mortalidad en diabéticos Menor mortalidad en > 65 años Hlatky. Lancet 2009; 373: 1190–97

4 Update 2010 Fuengirola, Málaga En la enfermedad multivaso La determinación de FFR ayuda a decidir que lesiones tratar.La determinación de FFR ayuda a decidir que lesiones tratar. Los resultados clinicos a largo plazo son similares en el ICP y la cirugía, excepto en la necesidad de nueva revascularización y probablemente en poblaciones de diabéticos o mayores.Los resultados clinicos a largo plazo son similares en el ICP y la cirugía, excepto en la necesidad de nueva revascularización y probablemente en poblaciones de diabéticos o mayores.

5 Update 2010 Fuengirola, Málaga Enfermedad multivasoEnfermedad multivaso El tronco común no protegidoEl tronco común no protegido

6 Update 2010 Fuengirola, Málaga Stent en tronco común no protegido (LE MANS) Registro polaco; 252 pacientes (No IAMEST)Registro polaco; 252 pacientes (No IAMEST) SLF: 36,2 %; Seguimiento: 3,8 años (1-11 años)SLF: 36,2 %; Seguimiento: 3,8 años (1-11 años) 30 días: mortalidad: 1,5 %; MACCE: 4,8 %30 días: mortalidad: 1,5 %; MACCE: 4,8 % MACCE: Muerte de cualquier causa, IAM documentado, ACV, nueva revascularización 69 % Supervivencia Supervivencia sin MACCE Lesión en Localización distal Buszman. J Am Coll Cardiol 2009;54:1500–11

7 Update 2010 Fuengirola, Málaga Stent liberador de sirolimus vs paclitaxel en el TCI no protegido (MAIN-COMPARE) Registro de 858 pts: 669 con SLS y 189 con SLPRegistro de 858 pts: 669 con SLS y 189 con SLP Éxito angiográfico: 98 %. Mortalidad IH: 2,4 %.Éxito angiográfico: 98 %. Mortalidad IH: 2,4 %. Seguimiento medio: 2,5 años.Seguimiento medio: 2,5 años. Trombosis intrastent (definida o probable): 0.7 %Trombosis intrastent (definida o probable): 0.7 % 74 % 90 % Lee, JY.J Am Coll Cardiol 2009;54:853–9

8 Update 2010 Fuengirola, Málaga Revascularización del tronco común no protegido en el SCA GRACE 2000-2007: 1.799 pts (4% ) enfermedad de TCNP.GRACE 2000-2007: 1.799 pts (4% ) enfermedad de TCNP. ICP: 514; Cirugía: 612; Tratamiento médico: 673ICP: 514; Cirugía: 612; Tratamiento médico: 673 ICP Cirugía Tto Médico Montalescot, G. European Heart Journal (2009) 30, 2308–2317

9 Update 2010 Fuengirola, Málaga Stent en el tronco común no protegido Éxito elevado.Éxito elevado. Stent liberador de fármacos disminuye la RVT sin aumentar los eventos cardiovasculares. En lesiones distales es mejor.Stent liberador de fármacos disminuye la RVT sin aumentar los eventos cardiovasculares. En lesiones distales es mejor. Está aumentado la ICP con respecto a la Cirugía.Está aumentado la ICP con respecto a la Cirugía. ICP: urgentes, más graves.ICP: urgentes, más graves. Considerar no ICP en tronco y 3 vasos.Considerar no ICP en tronco y 3 vasos.

10 Update 2010 Fuengirola, Málaga Enfermedad multivasoEnfermedad multivaso El tronco común no protegidoEl tronco común no protegido Stent convencional frente a stent liberador de fármacos.Stent convencional frente a stent liberador de fármacos.

11 Update 2010 Fuengirola, Málaga Stent convencional frente a liberador de fármacos. Registro SCAAR Stent liberador de fármacos (SLF): 19.681 (10.294 un solo SLF)Stent liberador de fármacos (SLF): 19.681 (10.294 un solo SLF) Stent convencional (SC): 28.286 (18.659 un solo SC)Stent convencional (SC): 28.286 (18.659 un solo SC) Reestenosis: 5,5 % SC vs 4.5 % (NNT: 39). En diabéticos con vaso < 3mm NNT: 10Reestenosis: 5,5 % SC vs 4.5 % (NNT: 39). En diabéticos con vaso < 3mm NNT: 10 Menor tasa ajustada de revascularización el SLFMenor tasa ajustada de revascularización el SLF James, SK. N Engl J Med 2009;360:1933-45

12 Update 2010 Fuengirola, Málaga Stent convencional vs liberador de fármacos (SLF) en lesiones con y sin indicación (off y on label) Registro sueco SCAAR. Seguimiento 1-4 años.Registro sueco SCAAR. Seguimiento 1-4 años. Indicación FDA (on label): 17.198 pts (10.431 stent convencional).Indicación FDA (on label): 17.198 pts (10.431 stent convencional). Sin indicación FDA (off label): 16.355 pts (9.907 stent convencional)Sin indicación FDA (off label): 16.355 pts (9.907 stent convencional) Reestenosis entre 1,8 % (SLF y on-label) y 3,4 % (convencional y off-label)Reestenosis entre 1,8 % (SLF y on-label) y 3,4 % (convencional y off-label) on label off label Carlsson. J Am Coll Cardiol 2009;53:1389–98

13 Update 2010 Fuengirola, Málaga Stent convencional vs liberador de fármacos (SLF) en lesiones con y sin indicación (off y on label) Registro de Ontario. Seguimiento: hasta 3 años.Registro de Ontario. Seguimiento: hasta 3 años. Indicación FDA (on label): 9.126 pts. Sin indicación (off label): 6.944 pts.Indicación FDA (on label): 9.126 pts. Sin indicación (off label): 6.944 pts. Revascularización a 3 años:Revascularización a 3 años: –11,6 % (SLF) vs 15,3 % en lesiones off-label (p< 0.05) –8 % (SLF) vs 10,3 % en lesiones on-label (p < 0.05) IAM en pts On-label IAM en pts Off-label Años Stent liberador Stent convencional Supervivencia libre de IAM Mortalidad en pts Off-label Mortalidad en pts On-label Años Supervivencia Stent convencional Stent liberador Ko, DT. J Am Coll Cardiol 2009;53:1773–82

14 Update 2010 Fuengirola, Málaga Stent liberador de fármacos (SLF): 1313 pacientes con IAMEST.Stent liberador de fármacos (SLF): 1313 pacientes con IAMEST. Stent Convencional (SC): 3780 pacientes con IAMEST (74 %)Stent Convencional (SC): 3780 pacientes con IAMEST (74 %) Stent convencional o liberador de fármacos en angioplastia primaria. Registro GRACE Steg, G. European Heart Journal (2009) 30, 321–329

15 Update 2010 Fuengirola, Málaga Stent convencional o liberador de fármacos en angioplastia primaria (PASEO) Se ha comunicado que el riesgo de trombosis intrastent en los SLF estaba incrementado en la fase aguda del IAMESTSe ha comunicado que el riesgo de trombosis intrastent en los SLF estaba incrementado en la fase aguda del IAMEST Aleatorizados a stent convencional (SC), stent liberador de Sirolimus (SLS) o stent liberador de paclitaxel (SLP), con 90 pacientes en cada grupo.Aleatorizados a stent convencional (SC), stent liberador de Sirolimus (SLS) o stent liberador de paclitaxel (SLP), con 90 pacientes en cada grupo. Seguimiento medio: 4.3 años.Seguimiento medio: 4.3 años. La trombosis intrastent definida y probable fue similar en los 3 grupos: 2,2 %-3,3 %.La trombosis intrastent definida y probable fue similar en los 3 grupos: 2,2 %-3,3 %. p<0.05 Di Lorenzo, E. Circulation. 2009;120:964-972

16 Update 2010 Fuengirola, Málaga Stent convencional vs liberador de Paclitaxel en angioplastia primaria. HORIZONS - AMI Angioplastia primaria: IAM < 12 hs.Angioplastia primaria: IAM < 12 hs. SLP: n= 2.257; SC: n= 749SLP: n= 2.257; SC: n= 749 p<0.05 Acontecimientos a 12 meses p<0.05 % Stone, G. N Engl J Med 2009;360:1946-59

17 Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga Stent convencional vs farmacoactivo en angioplastia primaria en pacientes diabéticos Revision de 7 ensayos clinicos en angioplastia primaria.Revision de 7 ensayos clinicos en angioplastia primaria. 329 pacientes diabéticos329 pacientes diabéticos Trombosis stent 12 m: 1.5 (SLF) vs 4.4 % Iijima, R. et al. Rev Esp Cardiol. 2009;62(4):354-64

18 Update 2010 Fuengirola, Málaga Stents liberadores de fármacos Disminuyen la reestenosis y la necesidad de nueva revascularización.Disminuyen la reestenosis y la necesidad de nueva revascularización. No diferencias en otros eventos cardiovascularesNo diferencias en otros eventos cardiovasculares El beneficio puede ser mayor en lesiones off-label.El beneficio puede ser mayor en lesiones off-label. En la angioplastia primaria uso controvertido, aunque los ensayos clínicos lo justifican.En la angioplastia primaria uso controvertido, aunque los ensayos clínicos lo justifican.

19 Update 2010 Fuengirola, Málaga Enfermedad multivasoEnfermedad multivaso El tronco común no protegidoEl tronco común no protegido Stent convencional frente a stent liberador de fármacos.Stent convencional frente a stent liberador de fármacos. Estrategia en pacientes diabéticos.Estrategia en pacientes diabéticos.

20 Update 2010 Fuengirola, Málaga Diabetes tipo 2 y cardiopatía isquémica estable: BARI 2D 2368 pacientes aleatorizados a:2368 pacientes aleatorizados a: –Revascularización precoz (4 semanas) o tto médico. Estratificados por CABG o IPC. –Fármacos sensibilizadores (metformina y tiazolidindionas) o fármacos provisores (Sulfonilureas o insulina) Seguimiento: 5 años.Seguimiento: 5 años. N Engl J Med 2009;360:2503-15

21 Update 2010 Fuengirola, Málaga Enfermedad multivasoEnfermedad multivaso El tronco común no protegidoEl tronco común no protegido Stent convencional frente a stent liberador de fármacos.Stent convencional frente a stent liberador de fármacos. Estrategia en pacientes diabéticos.Estrategia en pacientes diabéticos. Restauración ventricularRestauración ventricular

22 Update 2010 Fuengirola, Málaga Revascularización y restauración ventricular STICH (hipotesis 2) Pacientes (de 26 paises) con FE < 35 %, enfermedad coronaria susceptible de cirugía y aquinesia o discinesia anterior.Pacientes (de 26 paises) con FE < 35 %, enfermedad coronaria susceptible de cirugía y aquinesia o discinesia anterior. Aleatorizados a by-pass (n=499) o by-pass + reconstrucción ventricular (n=501).Aleatorizados a by-pass (n=499) o by-pass + reconstrucción ventricular (n=501). Seguimiento medio: 48 meses; mínimo: 30 meses.Seguimiento medio: 48 meses; mínimo: 30 meses. Los síntomas de angina y disnea mejoraron igual en ambos grupos.Los síntomas de angina y disnea mejoraron igual en ambos grupos. Muerte u hospitalización de causa cardiaca Probabilidad Años By-pass By-pass + RV Muerte de cualquier causa By-pass By-pass + RV Años Probabilidad N Engl J Med 2009;360:1705-17

23 Update 2010 Fuengirola, Málaga También ha sido interesante… Stents : Kirtane, AJ. Circulation. 2009;119:3198-3206. No diferencias entre SC y SLF en metaanálisis de ensayos clínicos; beneficio de SLF en muerte e infarto en metaanálisis de registros. SLF disminuyen la reestenosis y revascularización y parecen seguros.Stents : Kirtane, AJ. Circulation. 2009;119:3198-3206. No diferencias entre SC y SLF en metaanálisis de ensayos clínicos; beneficio de SLF en muerte e infarto en metaanálisis de registros. SLF disminuyen la reestenosis y revascularización y parecen seguros. IAM: Cavender, MA. Am J Cardiol 2009;104:507–513l tratamiento de las lesiones no culpables durante la angioplastia primaria no mejora la supervivencia a corto plazo. Tampoco en pacientes con shock.IAM: Cavender, MA. Am J Cardiol 2009;104:507–513. El tratamiento de las lesiones no culpables durante la angioplastia primaria no mejora la supervivencia a corto plazo. Tampoco en pacientes con shock. TCI : Hamilos, M. Circulation. 2009;120:1505-1512. Courtis, J. Am J Cardiol 2009;103:943–949.La determinación de FFR debe dirigir la indicación de revascularización en las lesiones de dudosa severidad.TCI : Hamilos, M. Circulation. 2009;120:1505-1512. Courtis, J. Am J Cardiol 2009;103:943–949. La determinación de FFR debe dirigir la indicación de revascularización en las lesiones de dudosa severidad. Nuevos Stents : Stone, G. Circulation. 2009 Feb 10;119(5):680-6. El stent liberador de Everolimus disminuye la incidencia de eventos coronarios a los 2 años y la incidencia de trombosis intrastent cuando se compara con el stent liberador de Paclitaxel (SPIRIT III).Nuevos Stents : Stone, G. Circulation. 2009 Feb 10;119(5):680-6. El stent liberador de Everolimus disminuye la incidencia de eventos coronarios a los 2 años y la incidencia de trombosis intrastent cuando se compara con el stent liberador de Paclitaxel (SPIRIT III).

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25 Update 2010 Fuengirola, Málaga Comparación de stents. Registro danés WDHR 12.395 pacientes (excluidos diferentes tipos de stent).12.395 pacientes (excluidos diferentes tipos de stent). Seguimiento 2 años.Seguimiento 2 años. IAMEST, longitud stent y tiempo procedimiento Predictores: IAMEST, longitud stent y tiempo procedimiento Trombosis intrastent p<0.05 Kaltoff, A. J Am Coll Cardiol 2009;53:658–64