REFERENCIA A TIEMPO DE PACIENTES EMBARAZADAS CON HTA MENEJO DE PREECLAMPSIA ATENCION ADECUADA DE ECLAMPSIA PREECLAMPSIA / ECLAMPSIA / HELLP DR. CARRERA.

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1 REFERENCIA A TIEMPO DE PACIENTES EMBARAZADAS CON HTA MENEJO DE PREECLAMPSIA ATENCION ADECUADA DE ECLAMPSIA PREECLAMPSIA / ECLAMPSIA / HELLP DR. CARRERA DELGADO EDGAR JOSE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

2 INTRODUCCION O Las principales causas directas de defunciones maternas son las hemorragias, las infecciones y los trastornos hipertensivos, estos últimos se consideran a nivel mundial como causas del 12% al 25% del total de defunciones. O La preeclampsia es un trastorno progresivo multisistémico caracterizado por el nuevo inicio de hipertensión y proteinuria, o de hipertensión y disfunción significativa del órgano terminal con o sin proteinuria, en la última mitad del embarazo o después del parto Guia de practica clinica: Deteccion y diagnostico de las enfermedades hipertensivas del embarazo. Mexico: secretaria de salud 2017.

3 Epidemiología Say L, Chou D, Gemmill A, Tuncal Ö, Moller AB et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis Lancet Glob Health 2014; 2: e323–33

4 Epidemiología SINAVE / DGE / Sistema de Notificación Inmediata de Muertes Maternas (2016)

5 Definición Preeclampsia O Hipertensión posterior a 20ª sdg, “proteinuria”. O Sin proteinuria pero con criterio de severidad (Hernández-Pacheco JA, 2013). Guía de práctica clínica «Prevención, diagnóstico y tratamiento de la Preeclampsia en segundo y tercer nivel de atención» 2017. Hipertensión crónica Hipertensión gestacional Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada Preeclampsia Eclampsia 20sdg* Síndrome HELLP

6 DEFINICIÓN La preeclampsia se refiere a la nueva aparición de hipertensión y proteinuria o hipertensión y disfunción significativa del órgano terminal con o sin proteinuria después de 20 semanas de gestación en una mujer previamente normotensa. También puede desarrollarse después del parto. La hipertensión grave o los signos / síntomas de una lesión significativa del órgano terminal, representan el extremo grave del espectro de la enfermedad. Guia de practica clinica: prevencion diagnostic y tratamiento de la preeclampsia en Segundo y tercer nivel de atencion. Mexico: secretaria de salud 2017.

7 Guia de practica clinica: Deteccion y diagnostico de las enfermedades hipertensivas del embarazo. Mexico: secretaria de salud 2017.

8 Complicaciones O Hemorragia cerebral (46%) O Síndrome HELLP (12%) O CID (10%) O Eclampsia (< 1%) O Edema agudo pulmonar (2-5%) O Insuficiencia renal aguda (1-5%) O Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (1- 4%) O Insuficiencia hepática o hemorragia (< 1%) Sánchez-Rodríguez EN, Nava-Salazar S, Morán C, Romero-Arauz, JF, Cerbón-Cervantes MA. Estado actual de la preeclampsia en México: de lo epidemiológico a sus mecanismos moleculares. Revista de Investigación Clínica / Vol. 62, Núm. 3 / Mayo-Junio, 2010 / pp 252-260

9 FACTORES DE RIESGO Primigesta Preeclapmsia en gestación previa (7 VECES EL RIESGO) HAS, ERC o ambas Trombofilia Embarazo múltiple Historia familiar de preeclampsia (2 A 4 VECES EL RIESGO) DM2, ObesidadLupus Edad materna > 40 años Guia de practica clinica: prevencion diagnostic y tratamiento de la preeclampsia en Segundo y tercer nivel de atencion. Mexico: secretaria de salud 2017.

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11 Factores de riesgo CondiciónRR Síndrome antifosfolípido9.72 Preeclampsia en embarazo previo7.19 Diabetes mellitus insulinodependiente3.56 Embarazo múltiple2.93 Nuliparidad2.91 Antecedente familiar de preeclampsia2.9 Obesidad2.47 Edad > 40 años1.96 Hipertensión preexistente1.38 English FA, Kenny LC, McCarthy FP. Risk factors and effective management of preeclampsia. Integr Blood Press Control. 2015;8:7-12.

12 Fisiopatología Respuesta inmune Antígeno paterno a nivel placentario Factores genéticosIncremento en la resistencia a la insulina Asociados a incremento en ácidos grasos y Triglicéridos Deficiencia de calcioIncremento en estrés oxidativoDesequilibrio prostaglandínico Placentación anómala e insuficiencia vascular

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14 Fisiopatología O Placentación anómala Eclampsia y síndrome HELLP completo: el extremo de la complicación obstétrica. Med Int Mex 2013;29:424-430. S Ananth Karumanchi, MD: Pathogenesis of preeclampsia; Uptodate Whaltam 2013 ®

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16 Clasificación de Preeclampsia O Temporalidad Temprana <34sdg Tardía >34 sdg Mejor pronóstico del binomio Insuficiencia placentaria, RCIU Fracaso multiorgánico Raymond D, Peterson E. A critical review of early-onset and late-onset preeclampsia. Obstet Gynecol Surv. 2011 Aug;66(8):497-506.

17 Clasificación de Preeclampsia Con criterios de severidad Sin Criterios de severidad American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Guidelines: Hypertension in pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists. 2013..

18 CLASIFICACIÓN La preeclampsia puede ser subdividida: O Preeclampsia sin datos de severidad O preeclampsia con datos severidad La distinción entre ellas esta basado en la severidad de la hipertensión así como la falla en órganos blanco. Guia de practica clinica: prevencion diagnostic y tratamiento de la preeclampsia en Segundo y tercer nivel de atencion. Mexico: secretaria de salud 2017.

19 PREECLAMPSIA CON CRITERIOS DE SEVERIDAD DE ACUERDO A LA ACOG TA sistolica igual o mayor a 160 y diastolica Igual o mayor a 110 mmhg en dos ocasiones por lo menos con 4 horas de diferencia mientras que el paciente esta en cama o en reposo Trombocitopenia menor a 100 000 Función hepática dañada (elevación de transaminasas al doble), persistencia del dolor en CSD o epigastrio sin respuesta al tratamiento Hypertension in Pregnancy (Report of the ACOG Task Force on Hypertension in Pregnancy) Obstetrics & Gynecology, Vol. 122, No. 5, November 2013 Leis MMT,, Rodriguez BMN,

20 Insuficiencia Renal Progresiva elevación de creatinina sérica mayor a 1.1 mg/dl elevación al doble de creatinina en ausencia de otra enfermedad renal. Edema pulmonar Cefalea persistente o aparición de desordenes visuales Hypertension in Pregnancy (Report of the ACOG Task Force on Hypertension in Pregnancy) Obstetrics & Gynecology, Vol. 122, No. 5, November 2013 Leis MMT,, Rodriguez BMN,

21 DIAGNOSTICO PREECLAMPSIA DESPUES DE LA SEMANA 20 DE LA GESTACION O PRIMERAS SEIS SEMANAS POSTPARTO PRESION ARTERIAL > 140/90 MMHG PROTEINURIA > O IGUAL A 300MG/DL EN UNA COLECCIÓN DE ORINA DE 24 HRS O 30 MG/DL EN TIRAS REACTIVAS PROPORCION PROTEINA/CREATININA > O = A 0.3 Guia de practica clinica: prevencion diagnostic y tratamiento de la preeclampsia en Segundo y tercer nivel de atencion. Mexico: secretaria de salud 2017.

22 EN AUSENCIA DE PROTEINURIA UNO DE LOS SIGUIENTES TROMBOCITOPENIA Plaquetas < 100 000 INSUFICIENCIA RENAL Concentraciones de Creatinina Serica > 1.1mg/dl DAÑO A LA FUNCION DEL HIGADO Concentraciones de transaminasas hepáticas al doble de lo normal EDEMA PULMONAR SINTOMAS CEREBRALES O VISUALES Guia de practica clinica: prevencion diagnostic y tratamiento de la preeclampsia en Segundo y tercer nivel de atencion. Mexico: secretaria de salud 2017.

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28 Predicción de Preeclampsia

29 Profilaxis AAS

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32 Riesgo de preeclampsia

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34 Tratamiento O El nacimiento del feto en pacientes con preeclampsia es la única intervención que ha resultado ser eficaz para iniciar la resolución de este trastorno hipertensivo. (Hernández-Pacheco JA, 2013). Guía de práctica clínica «Prevención, diagnóstico y tratamiento de la Preeclampsia en segundo y tercer nivel de atención» 2017.

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36 Manejo multidisciplinario Gineco obstetra PerinatologíaIntensivistaAnestesiólogoPediatríaEnfermería

37 Primer Nivel de Atención Prevención, Diagnóstico y Manejo de La Preeclampsia/ Eclampsia : Lineamiento Tecnico ; Hernandez Pacheco- Jose A et al: Instrumentos de la Guia de practica clinica; American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013 Preeclampsia sin datos de severidad seguridad de la madre y el feto, determinar maduración del producto valorar uso de medicamentos antihipertensivos prevenir complicaciones ICC, IRA, ISQUEMIA O HEMORRAGIA CEREBRAL signos y síntomas de vasoespasmo persistentes referencia de la paciente a 2o nivel de atención px c/antecedente de eclampsia, preeclampsia con datos de severidad y otras complicaciones seguimiento en 2o nivel

38 Tratamiento - Manejo conservador: Pretérmino viable* - Terminación del embarazo Inmaduro extremo >34sdg Término Manejo antihipertensivo Seguimiento en medicina materno fetal /Embarazo de alto riesgo Objetivo: 37 sdg Con criterios de severidad Sin criterios de severidad

39 Tratamiento no farmacológico O Segundo y tercer nivel de atención O Hospitalización urgente: hipertensión severa, dolor en epigastrio, dolor en hipocondrio derecho, nausea y vomito, aun cuando no se demuestre de manera inmediata proteinuria. O No se recomienda el uso de dieta restringida en calorías, libre de sal como parte del tratamiento. (Hernández-Pacheco JA, 2013). Guía de práctica clínica «Prevención, diagnóstico y tratamiento de la Preeclampsia en segundo y tercer nivel de atención» 2017.

40 Tratamiento farmacológico O Preeclampsia sin datos de severidad Sin comorbilidad, se recomienda para mantener presión diastólica entre 80 y 105 mm Hg, y sistólica entre 130 a 155 mm Hg. Con comorbilidad (diabetes o enfermedad renal), se recomienda mantener la presión sistólica entre 130 a 139 mm Hg, y la presión diastólica entre 80 y 89 mmHg. Meta terapéutica: sistólica entre 130 a 155 mm Hg y la diastólica entre 80 y 105 mm Hg. No modifica la historia natural. (Hernández-Pacheco JA, 2013). Guía de práctica clínica «Prevención, diagnóstico y tratamiento de la Preeclampsia en segundo y tercer nivel de atención» 2017.

41 Tratamiento farmacológico O Preeclampsia con datos de severidad Toda paciente con preeclampsia severa independientemente de la edad debe considerarse el nacimiento en breve. Se recomienda iniciar en todos los casos debido a la elevada mortalidad y morbilidad asociadas al descontrol severo de la presión arterial. Hospitalizar e iniciar manejo antihipertensivo Meta terapéutica: tensión arterial sistólica entre 130 a 155 mm Hg y diastólica entre 80 y 105 mm Hg. (Hernández-Pacheco JA, 2013). Guía de práctica clínica «Prevención, diagnóstico y tratamiento de la Preeclampsia en segundo y tercer nivel de atención» 2017.

42 Monitoreo hemodinámico MadreFeto Hasta estabilización de cifras tensionales TA c/15 mins hasta su estabilización Posteriormente c/30mins. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Guidelines: Hypertension in pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists. 2013..

43 TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO

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45 TRATAMIENTO PARA PREECLAMPSIA CON CRITERIOS DE SEVERIDAD Guia de practica clinica: prevencion diagnostic y tratamiento de la preeclampsia en Segundo y tercer nivel de atencion. Mexico: secretaria de salud 2017.

46 Emergencia Hipertensiva Encefalopatía Hipertensiva Angina, isquemia o IAM Edema agudo pulmonar Insuficiencia cardiaca Disección de aneurisma aórtico Eclampsia National Institute for Health and Care Escellence NICE Hypertensi´n in pregnancy: diagnosis and management, 2010

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49 Antídoto: Gluconato de Calcio

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51 ECLAMPSIA O se define como la presencia de convulsiones de gran mal de reciente aparición en mujeres con preeclampsia, o bien convulsiones que aparecen en 48-72 horas postparto O Es precedida de eventos premonitorios: - cefalea severa - hiperreflexia - aunque pueden presentarse sin síntomas Guia de practica clinica: prevencion diagnostic y tratamiento de la preeclampsia en Segundo y tercer nivel de atencion. Mexico: secretaria de salud 2017. American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013

52 Prevención de eclampsia O Todas las mujeres durante el embarazo, el parto, cesárea y posparto con preeclampsia con datos de severidad se sugiere reciban sulfato de magnesio como profilaxis de eclampsia. O Cuando el sulfato de magnesio no se encuentre disponible, este contraindicado o ante la falta de respuesta, se puede considerar como una alternativa el uso de fenitoína. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Guidelines: Hypertension in pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists. 2013. p.1-100.

53 Prevención de Eclampsia

54 Prevención de la Eclampsia O No todas las Eclampsias se ven precedidas por hipertensión severa O ¿Diferente umbral en cuanto a TA para desencadenar crisis convulsiva? O 15 años, G1 Emb 38sdg IMC 20kg/m2 TA 130/70mmHg QUE CONVULSIONA O 28 años, G3 P2 Emb 38 sdg IMC 35 kg/m2 TA 150/100mmHg NO CONVULSIONÓ O Síntomas clínicos premonitorios O Cefalea occipital o frontal persistente, fosfenos, fotofobia, epigastralgia, dolor en cuadrante superior derecho o ambos y alteraciones del estado mental. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Guidelines: Hypertension in pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists. 2013. p.1-100.

55 O Soporte vital para prevenir daños O Protección de vía aérea* O Oxigeno suplementario O Equipo de respuesta inmediata O ¿Seguro que no es epiléptica? O ¿Recuperación postictal? O Sulfato de Magnesio American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Guidelines: Hypertension in pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists. 2013. p.1-100. Durante el Episodio Convulsivo

56 SX HELLP O Es una presentación particular de la preeclampsia severa, se caracteriza por Hemolisis, Enzimas hepaticas elevadas y Plaquetas bajas. O se inicia durante el último trimestre del embarazo, afecta entre 0.5 y 0.9% de todos los embarazos y hasta 20% de los embarazos complicados con preeclampsia severa Guia de practica clinica: prevencion diagnostic y tratamiento de la preeclampsia en Segundo y tercer nivel de atencion. Mexico: secretaria de salud 2017. González-Navarro P y cols. Preeclampsia, eclampsia y HELLP,MEXICO:2015 Los criterios diagnósticos son: LDH > 600 UI/L (el doble de los límites superiores de los valores normales) bilirrubinas > 1.2 mg/dL AST > 70UI/L (el doble de los límites superiores de los valores normales) plaquetas < 100,000/μL; la proteinuria puede estar o no presente.

57 CUADRO CLINICO O Algunas pacientes pueden encontrarse asintomáticas inicialmente O En 50% de los casos es precedida por edema generalizado y aumento de peso desproporcionado. O El dolor abdominal en el hipocondrio derecho o epigastrio es el síntoma más común y puede ser el único síntoma hasta en 50% de los casos. O Otras manifestaciones son: cefalea en 60% de los casos, visión borrosa (20%), náusea, vómito y malestar general. Guia de practica clinica: prevencion diagnostic y tratamiento de la preeclampsia en Segundo y tercer nivel de atencion. Mexico: secretaria de salud 2017. González-Navarro P y cols. Preeclampsia, eclampsia y HELLP,MEXICO:2015

58 Manejo del Sx HELLP Guia de practica clinica: prevencion diagnostic y tratamiento de la preeclampsia en Segundo y tercer nivel de atencion. Mexico: secretaria de salud 2017.

59 Uso de esteroides en Sx HELLP O NO recomendable en forma rutinaria y su utilización puede considerarse en aquellas situaciones clínicas en que sea válido. Martin J Milestones in the quest best management of patients with HELLP syndrome (microangiopathic hemolytic anemia, hepatic dysfuntion, thrombocytopenia) International Journal Of Gynecology and Obstetrics 121(2013)202-207

60 Uso de esteroides en Sx HELLP

61 Martin J Milestones in the quest best management of patients with HELLP syndrome (microangiopathic hemolytic anemia, hepatic dysfuntion, thrombocytopenia) International Journal Of Gynecology and Obstetrics 121(2013)202-207 Transfusión plaquetaria en Sx HELLP

62 Resolución del embarazo La interrupción del embarazo es el tratamiento definitivo y depende de las condiciones maternas y la edad gestacional. El manejo conservador en la mujer con preeclampsia sin datos de severidad y con gestación entre las 24 a las 33.6 semanas puede ser considerado, siempre y cuando se cuente con servicios de cuidados intensivos neonatales Si las condiciones materno fetales lo permiten, se podría considerar esperar para induccion de madurez pulmonar fetal, un periodo de 24 a 48 h después de la última dosis de corticoesteroide. National Institute for Health and Care Escellence NICE Hypertensi´n in pregnancy: diagnosis and management, 2010

63 Resolución del embarazo O Paciente con embarazo mayor a 37 semanas se recomienda inmediata terminación del embarazo. O De acuerdo a condiciones obstétricas valorar vía de resolución. Practice Guideline Diagnosis, Evaluation and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy, 2014

64 ALGORITMO DE LA PRECLAMPIA SIN DATOS DE SEVERIDAD Guia de practica clinica: prevencion diagnostic y tratamiento de la preeclampsia en Segundo y tercer nivel de atencion. Mexico: secretaria de salud 2017.

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69 BIBLIOGRAFIAS Guia de practica clinica: prevencion diagnostico y tratamiento de la preeclampsia en Segundo y tercer nivel de atencion. Mexico: secretaria de salud 2017. American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013 González-Navarro P y cols. Preeclampsia, eclampsia y HELLP,Mexico:2015 O Practice Guideline Diagnosis, Evaluation and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy, 2014 Practice Guideline Diagnosis, Evaluation and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy, 2014