LECTURA INTERPRETADA DE UN ANTIBIOGRAMA

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1 LECTURA INTERPRETADA DE UN ANTIBIOGRAMA
Dra. Gemma Añaños 5 de junio de 2014

2 El éxito terapéutico depende de la interacción entre el estado clínico del paciente, la localización de la infección, el germen que la causa y el antimicrobiano elegido. Y d el médico !

3 LO QUE PERMITE EL ANTIBIOGRAMA
Valorar S “in vitro” que pueden ser R “in vivo”: ej: una enterobacteria portadora de betalactamasa de expectro extendido ( BLEE) , puede aparecer S a alguna cefalosporina, aunque deba evitarse su uso Valorar I “un vitro” que puede ser S “in vivo” aumentando la dosis del antibiótico Inferir S/R de antibióticos no incluidos en el antibiograma Ej: S aureus : R a los beta lactámicos S. pneumoniae : R a cipro si es R a levo y moxifloxacino Deducir mecanismos de R

4 Ampicilina: predice susceptibilidad a ampicilina y amoxicilina.
Cefalotina: predice susceptibilidad a cefalotina, cefradina, cefadroxido, cefalexina, cefaclor. Cefazolina: sólo predice susceptibilidad a cefazolina. b lactamasa de espectro extendido (BLEE) : sospecha en cepa resistente a alguna cefalosporina de 3ª generación o aztreonam. Nitrofurantoína :sólo se debe probar en cepas de origen urinario.

5 ORIGEN DE LA MUESTRA Más frecuentes: Orina
Respiratori (Lugar de la infección) Sang Pus, exsudats, secrecions Femta LCR …. Ej. Cefalotina no cruza la BHE , por tanto una infección por E Coli S a cafalotina no debe ser tratada con este antibiótico. En cambio, una ITU causada por E coli R a cefalotina sí puede tratarse con este antibiótico , pues éste se concentra en orina

6 Cultivo positivo para E. Coli

7 MICRORGANISMO QUE CRECE
AEROBIOS Bacilos gram+ y gram- Cocobacilos gram- Cocos gram+ y gram- ANAEROBIOS

8 AEROBIOS COCOS GRAM POSITIVOS: ? Staphylococcus aureus.
? Staphylococcus epidermidis. ? Otros Staphylococcus coagulasa negativos (S. Saprophyticus). ? Enterococcus faecalis. ? Enterococcus faecium ? Leuconostoc sp. ? Streptococcus agalactiae (Streptococcus del grupo B) ? Streptococcus bovis. ? Streptococcus pneumoniae. ? Streptococcus pyogenes (Streptococcus del grupa A). ? Streptococcus del grupo viridans (anginosus, mutans). COCOS GRAM NEGATIVOS: Moraxella (Branhamella) catarrhalis. Neisseria gonorrhoeae. Neisseria meningitidis. BACILOS GRAM POSITIVOS: ? Bacillus anthracis. ? Corynebacterium diphtheriae. ? Corynebacterium ? Erysipelothrix rhusiopathiae. ? Gardnerella vaginalis. ? Microorganismos ácido-resistentes Mycobacterium avium. Mycobacterium kansasii. Mycobacterium leprae Mycobacterium tuberculosis. ? Nocardia sp.

9 BACILOS GRAM NEGATIVOS:
Enterobacterias: ? Citrobacter sp. ? Enterobacter aerogenes ? Escherichia coli. ? Klebsiella sp. ? Morganella morganii. ? Proteus sp. ? Providencia rettgeri. ? Salmonella sp. ? Salmonella typhi. ? Serratia marcescens. ? Shigella sp. ? Yersinia enterocolitica. ? Yersinia pestis. Enterobacterias no fermentadoras: ? Aeromonas hydrophila. ? Chromobacterium violaceum ? Plesiomonas shigelloides. ? Pasteurella multocida. ? Vibrio cholerae. ? Vibrio vulnificus. No fermetantadoras, no enterobacterias: ? Acinetobacter calcoaceticus. ? Acinetobacter xylosoxidans ? Eikenella corrodens ? Flavobacterium meningosepticum. ? Pseudomonas aeruginosa ? Pseudomonas sp.

10 COCOBACILOS GRAM NEGATIVOS:
? Actinobacillus actinomycetemcomitans. ? Bartonella bacilliformis. ? Brucella sp. ? Bordetella sp. ? Campylobacter sp. ? Haemophilus sp. ? Haemophilus influenzae. ? Helicobacter pylori. ? Legionella sp. ? Rochalimaea sp. ? Clamidias Chlamydia trachomatis. Chlamydia pneumoniae. Chlamydia psittaci. ? Riquetsias Rickettsia prowazekii. Rickettsia rickettsii. ? Mycoplasma pneumoniae. ? Borrelia burgdorferi. ? Leptospira sp. ? Treponema pallidum

11 ANAEROBIOS ? Bacteroides fragilis. ? Bacteroides. ? Fusobacterium sp.
BACILOS GRAM NEGATIVOS: ? Bacteroides fragilis. ? Bacteroides. ? Fusobacterium sp. ? Prevotella sp. COCOS GRAM NEGATIVOS: ? Veillonella sp. BACILOS GRAM POSITIVOS: ? Actinomyces sp. ? Bifidobacterium sp. ? Eubacterium sp. ? Proprionibacterium sp. ? Clostridium botulinum. ? Clostridium perfringens. ? Clostridium tetani. ? Clostridium sp. COCOS GRAM POSITIVOS: ? Peptostreptococcus sp. ? Gemella morbillorum. ? Peptococcus niger

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13 Cultivo positivo para E. Coli

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15 valora el diámetro de la zona de inhibición que se forma alrededor de cada disco y se compara con las oportunas publicadas por la NCCLS. De esta manera se sabe si el microorganismo es Sensible, Intermedio o Resistente a cada uno de los antibióticos

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17 = determinación de la CIM
La mayoría de estos métodos utilizan sistemas de microdilución en medio líquido sobre microplacas con pocillos en "U" e interpretan el crecimiento bacteriano en los diferentes pocillos por medio de un autoanalizador (mediciones por turbidez o fluorescencia). Son sistemas fáciles y rápidos, generalmente automatizada o semiautomatizada. Son métodos ideales para grandes volúmenes de trabajo. Una de sus grandes limitaciones es que sólo ofrecen garantía para investigar microorganismos de crecimiento rápido y que no tengan requerimientos especiales. Métodos automatizados La mayoría de estos métodos utilizan sistemas de microdilución en medio líquido sobre microplacas con pocillos en "U" e interpretan el crecimiento bacteriano en los diferentes pocillos por medio de un autoanalizador (mediciones por turbidez o fluorescencia). Son sistemas fáciles y rápidos, generalmente automatizada o semiautomatizada. Son métodos ideales para grandes volúmenes de trabajo. Una de sus grandes limitaciones es que sólo ofrecen garantía para investigar microorganismos de crecimiento rápido y que no tengan requerimientos especiales. = determinación de la CIM

18 CIM ( ug/ml) Concentración mínima del antibiótico necesaria para inhibir el desarrollo de la bacteria en cuestión, expresada en ug/ml , determinadas mediante:. métodos de microdilución en caldo método de difusión en agar, Deducida del diámetro del área de inhibición alrededor del disco, en mm. Cuanto más grande el diámetro , más Sensible. normalmente siguiendo las directrices de centros de referencia: NCCLS o EUCAST Cuanto más alto el CIM, más antibiótico se necesita para inhibir la reproducción de la bacteria. Como valor e referencia se considera la concentración de los antimicrobianos que se alcanza en el plasma. Osea, un antibiótico no puede ser S, si las concentraciones que se necesitan para inhibir el crecimiento de la bacteria son mayores que las que se alcanzan en el suero.

19 INFORMACIÓN CUALITATIVA: S , I, R
los resultados cuantitativos ( CIM, halo e inhibición… ), se traducen en información cualitativa : “Sensible” “Intermedio” o “Resistente” en función de unos puntos de corte de los valores ya establecidos en base a propiedades, microbiológicas, farmacocinéticas ( absorción, metqbolización, concenraicón y eliminación) y farmacodinámicas ( mecanismo de acción) Estos puntos de corte son establecidos por diferentes comités::( Aunque estos criterios son bastante homogéneos, existen diferencias entre los dife-rentes comités debido a una corriente interpretativa en la que los datos de sensibilidad se analizan en su conjunto y se infieren la presencia de mecanismos de resistencia que puedan comprometer el éxito terapéutico ) EUCAST: European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (1997) NCCLS (EEUU): Comitee for Clinical Laboratory Standars COESANT:Comité Español del Antibiograma (2012) S: alta probabilidad de que el paciente responda al tto con el antibiótico testado I: - Si el antibiótico lo permite, se pueden administrar altas dosis para que le tto sea eficaz - El agente puede ser eficaz si se concentra en el sitio de la infección - Puede significar una zona buffer que impide que cepas de sensibilidad borderline sean categorizadas como Resistentes R: Alta probabilidad de fracaso terapéutico

20 El valor de la CMI depende esencialmente de la presencia o ausencia de mecanismos de resistencia en el microorganismo estudiado, mientras que la dosis utilizada, la vía de administración y la farmacocinética del antimicrobiano definen las concentraciones en el lugar de la infección. Habitualmente, como valor de referencia se toma la concentración que se alcanza en el compartimento plasmático con una administración por vía intravenosa, ignorando otros compartimentos y otras vías de administración3. Dado que las categorías clínicas tienden a guiar la elección del antimicrobiano y aseguran una mayor probabilidad de éxito terapéutico en el caso de interpretarse los valores cuantitativos como sensible y, por el contrario, de mayor probabilidad de fracaso terapéutico cuando se interpretan como resistente, el planteamiento anterior no responde satisfactoriamente por igual ante infecciones con localizaciones anatómicas dispares.  las concentraciones de estos fármacos en la orina son muy superiores a las que se alcanzan en sangre, sobre todo cuando se consideran antimicrobianos con excreción renal mayoritaria en forma de metabolitos activos o como fármacos no metabolizados4. Este planteamiento presupone el éxito terapéutico aun cuando la actividad intrínseca de los antimicrobianos no sea excesiva, como la nitrofurantoína, el ácido nalidíxico, las sulfamidas o el cotrimoxazol.  Unas situaciones que deberían manejarse de forma diferente a las anteriormente descritas serían la administración tópica de los antimicrobianos en las infecciones de piel o mucosas, la administración oral de antibióticos no absorbibles en el intestino o la utilización de antimicrobianos por vía inhalada. En todos los casos, las concentraciones que se alcanzan en el lugar de la infección son muy elevadas, por lo que no deberían aplicarse los criterios tradicionales adaptados a la administración intravenosa. - Adm tópica: mupirocina frente a la colonización por Staphylococcus aureusresistente a la meticilina13. -Antib. No absorvibles:los antimicrobianos con escasa o nula absorción por vía oral los ejemplos más ilustrativos son los de los aminoglucósidos, la colistina y la de determinados antifúngicos en la decontaminación intestinal selectiva empleada en determinados pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos o el uso de vancomicina, no recomendado en la actualidad, para la eliminación de Clostridium difficile del intestino14,15. -Vía inh: colistina en los pacientes con neumonía asociada a ventilador por Acinetobacter baumannii oPseudomonas aeruginosa multirresistente14 o la utilización de este antimicrobiano o tobramicina inhalada en el control de la colonización por P. aeruginosa en la fibrosis quística16.

21 CIM ug/ml

22 NCCLS EUCAST COESANT

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26 Farmacocinética Fármaciodnamia Mecanismos de resistencia

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28 Ejemplo: INFORME DE UN ANTIBIOGRAMA
Cepa: S.aureus Antibiograma por concentración inhibitoria mínima (ug/ml): Cefazolina S Oxalina S Clindamicina S Penicilina R Eritromicina S Ciprofloxacina S El S.aureus es resistente a penicilina (R8) ya que la concentración mínima necesaria para inhibirlo es 8 ug/ml, lo cual está por encima del punto de corte para ser considerado susceptible (S<0.12 ug/ml). Este mismo S.aureus es susceptible a cefazolina (S1), lo cual significa que se necesita 1 ug/ml de cefazolina para iinhibirlo y eso se considera susceptible (S=<8 ug/ml. El resto de los antibióticos son informados de acuerdo a sus propios puntos de corte. No todos los antibióticos analizados son informados, ya que si una cepa es susceptible a los antibióticos más comúnmente usados en este tipo de infecciones, el resto no se informa. Existen casos en los cuales sabemos que no existe una buena correlación entre los resultados in vitro y leficacia clínica. Por ejemplo, los S.aureus. resistentes a meticilina deben ser considerados resistentes a todos los agentes beta-lactámicos a pesar que pueden aparecer susceptibles por los métodos in vitro. Otro ejemplo es que una CMI de ampicilina de 8 mg/l frente a una enterobacteria indica sensibilidad, pero frente a un estafilococo esta misma CMI indica resistencia, ya que un estafilococo es ya resistente a ampicilina con una CMI de 0,5 mg/l. De esta manera, CMI más bajas no siempre indican mayor actividad y, además, son variables dependiendo del microorganismo y del antibiótico, 

29 Bactericidas: Beta-lactámicos (penicilinas y cefalosporinas). Glicopéptidos (vancomicina, teicoplanina). Aminoglucósidos (grupo estreptomicina). Quinolonas (grupo norfloxacino). Polimixinas. Bacteriostáticos: Macrólidos (grupo eritromicina). Tetraciclinas. Cloramfenicol. Clindamicina, lincomicina. Sulfamidas.

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31 Antibiótico y su concentración en el sitio de la infección Huésped
La meta principal del estudio de susceptibilidad es proveer al clínico algunas recomendaciones sobre la terapia más apropiada en pacientes con una infección específica. Sin embargo, la correlación exacta entre la correlación in vitro y la respuesta clínica es muchas veces difícil de predecir, ya que interviene otros factores : Antibiótico y su concentración en el sitio de la infección Huésped Microorganismo 1

32 Otro requisito para poder realizar correctamente la lectura interpretada del antibiograma es conocer el fenotipo de sensibilidad de un microorganismo, ya que hay bacterias que siempre son resistentes a determinados antibióticos y otras que siempre son sensibles, y la desviación de estos patrones indica si el patrón del antibiograma corresponde a un fenotipo habitual, raro o imposible Los fenotipos habituales son los aislamientos con mecanismos de resistencia cuya presencia es epidemiológicamente normal en el medio donde se realiza el antibiograma. Un ejemplo de ello son la resistencia a penicilina y sensibilidad a cloxacilina en un aislado de S. aureus. Los fenotipos raros son los que presentan resistencias poco habituales, bien porque han sido recientemente caracterizadas o porque son muy poco frecuentes en nuestro medio. Un ejemplo de los primeros es la resistencia a imipenem en Enterobacter cloacae14, y de los segundos las cepas de enterococo resistentes a la vancomicina15. Los fenotipos imposibles no responden a mecanismos de resistencia conocidos y, por tanto, es necesaria su comprobación. Estos fenotipos imposibles, en muchas ocasiones, representan un error en la identificación del microorganismo o bien problemas técnicos en la realización del antibiograma, pero también hay que tener en cuenta que la repetición de estos fenotipos en bacterias correctamente identificadas puede suponer un nuevo mecanismo de resistencia, tal es el caso de la resistencia a linezolid en enterococos16.

33 También hay otros casos de microorganismos que, aunque pertenecen al mismo género, presentan mecanismos de resistencia diferentes:  Proteus vulgaris que es siempre resistente a ampicilina, mientra que Proteus mirabilis es generalmente sensible; Citrobacter freundii que siempre es resistente a ampiclina, amoxicilina-clavulánico y a cefalosporinas de primera y segunda generación, mientras que Citrobacter koseri es siempre resistente a ampicilina pero no a amoxicilina-clavulánico.

34 Métodos adicionales para determinar suceptibilidad microbiana
Métodos usados rutinariamente por los laboratorios, ya que proporcionan valiosa información al clínico en corto tiempo. Presencia de beta-lactamasa. Las beta-lactamasas son enzimas producidas por algunos microorganismo, capaces de hidrolizar penicilina y cefalosporinas. La detección de beta-lactamasas es muy importante en el caso de gérmenes como Neisseria gonorrheae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y algunos gérmenes anaeróbicos. Si estos organismos producen beta-lactamasa, son resistentes a penicilina, ampicilina y amoxicilina; combinaciones de estos agentes con un inhibidor de beta lactamasa, como ácido clavulánico o sulbactam, pueden ser más apropiados en este caso. Beta lactamasas de espectro extendido. (BLEE). En el ultimo tiempo, ha habido un aumento en el número de cepas de Klebsiella pneumoniae, E.coli y otros BGN que producen beta-lactamasas que no sólo hidrolizan a las penicilinas, sino que además hidrolizan cefalosporinas de tercera generación. Ceftazidima y aztreonam son más vulnerables a la acción de este tipo de beta-lactamasas, por lo que pueden servir como marcadores para determinar su presencia. Estas cepas son susceptibles al imipenem y pueden ser susceptibles a combinaciones de un beta-lactámico con un inhibidor de beta-lactamasas.

35 Detección de ß-lactamasas de espectro extendido en bacilos gram negativos
Las ß-lactamasas de espectro extendido (BLEEs) son enzimas que resultan generalmente de las mutaciones en los genes de las ß-lactamasas plasmídicas comunes como TEM-1, TEM-2 y SHV-1. Las BLEEs pueden conferir resistencia a: cefotaxima, ceftazidima, aztreonam, penicilinas de espectro extendido y otros ß-lactámicos estructuralmente relacionados, en aislamientos clínicos de Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Escherichia coli, y otros géneros de la familia Enterobacteriaceae que son generalmente sensibles a estos agentes (19). Algunas ß-lactamasas confieren alto nivel de resistencia a uno o más de estos antibióticos y los microoganismos que las producen, son fácilmente reconocidos como resistentes o intermedios por la prueba de CIM. Otras en cambio confieren modestos niveles de resistencia, que muchas veces superan el valor normal de las cepas sensibles pero no el punto de corte establecido. Estas generalmente se detectan ensayando varios antibióticos ß-lactámicos (ver Tabla de BLEEs al final de la Tabla 2A). Teniendo en cuenta lo dicho anteriormente, en los aislamientos clínicos de Klebsiella spp. y E.coli con valores de CIM aumentados para cefpodoxima, ceftazidima, aztreonam, cefotaxima o ceftriaxona se debe sospechar la presencia de BLEEs. Las CIMs de los microorganismos productores de BLEEs deben disminuir si se agrega ácido clavulánico (ver Tabla de BLEEs al final de la Tabla 2A). Cualquier enterobacteria productora de BLEE debe ser informada como resistente a todas las penicilinas, cefalosporinas y aztreonam, independientemente de su sensibilidad “in vitro”

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