Síndrome de cames inquietes Insulina per a inhalació

Presentación del tema: "Síndrome de cames inquietes Insulina per a inhalació"— Transcripción de la presentación:

1 Síndrome de cames inquietes Insulina per a inhalació
Nous medicaments: Síndrome de cames inquietes Insulina per a inhalació Setembre 07

2 Síndrome de cames inquietes
Ropinirol (Adartrel®) Pramipexol (Mirapexin®)

3 Indicacions aprovades
Tractament del Parkinson Tractament simptomàtic del síndrome de cames inquietes idiopàtic de moderat a greu.

4 Mecanisme d’acció Agonistes dopaminèrgics D2/D3 que estimulen els receptors dopaminèrgics de l’estriat.

5 Farmacocinètica Ropinirol Pramipexol Biodisponibilitat del 50%
tmàx = 1,5 hores Metabolitzat pel cit P-450 Excreció fonamentalment via renal Pramipexol Biodisponibilitat > 90% tmàx = 1-3 hores Excreció inalterat via renal Els aliments no alteren la BD en magnitud però disminueixen la BD en velocitat

6 Posologia i administració
Ropinirol via oral (comprimits) immediatament o fins 3 hores abans d’anar a dormir Amb aliments millora tolerància gastrointestinal 1ª SETMANA 2ª setmana 3ª setmana 4ª setmana 5ª setm. 6ª setmana 7ª setmana 0,25 mg 0,25 mg 0,5 mg 0,5 mg 0,5 mg 0,5 mg 0,5 mg Avaluar resposta després de 3 mesos 0,5 mg 0,5 mg 2 mg 2 mg 2 mg 0,5 mg 2 mg 0,5 mg 0,5 mg 0,5 mg 0,5 mg 2 mg 0,5 mg En alguns pacients per aconseguir millora òptima

7 Posologia i administració
Pramipexol via oral (comprimits) 2- 3 hores abans d’anar al llit Amb o sense aliments 4-7 dies Dosi màxima ½ comp. 1 comp. 0,18 mg 0,18 mg 0,18 mg 0,18 mg 0,7 mg 0,18 mg Avaluar resposta després de 3 mesos

8 Eficàcia Disseny: AC aleatoritzats, doble cec, controlats amb placebo
Població basal: ropinirol: IRLS >= 15 (n = 1.140) pramipexol: IRLS >= 15 (n = 1.000) Variable principal: Variació promig respecte valor basal de l’escala IRLS Impressió global clínica de milloria (CGI-I) Índex moviments periòdics de extremitats durant el son (IMEP) Proporció de pacients que recauen en aturar tractament durant 12 setmanes (només ropinirol) Temps fins que apareix una resposta insuficient al tractament (només pramipexol) Resposta insuficient: IRLS > 15 i CGI-I: % pacients no responedors (pitjor o molt pitjor) Recaiguda: Abandonament per manca d’eficàcia Empitjorament de 6 punts en la IRLS respecte a la puntuació a les 24 setmanes

9 Eficàcia Tractament: Durada: 12 setmanes
ropinirol (titulació, dosi màxima 4 mg/d) vs placebo pramipexol (dosis (mg sal): 0, ,25 - 0,5 - 0,75) vs placebo Durada: 12 setmanes

10 Eficàcia. Ropinirol Resultats estadísticament significatius:
IRLS, diferència entre ropinirol i placebo (3 AC): -2,5 a –3,7 El grup placebo també va millorar resultats. Diferència respecte basal: Ropinirol: -11,2 a -13,5 Placebo: -8,7 a -9,8 Pacients responedors (CGI-I) (1 AC): 59,5% ropiniriol vs 39,6% placebo Proporció de pacients que recauen (1 AC, 36 setmanes): 32,6% ropinirol vs 57,8% placebo Pèrdues de 54,5% en la 1ª fase (24 setmanes amb ropinirol), d’aquests el 25,5% per manca d’eficàcia.

11 Eficàcia Pramipexol Resultats estadísticament significatius:
IRLS, diferència entre pramipexol i placebo (2 AC): -4,3 a –6,6 El grup placebo també va millorar resultats. Pacients responedors (CGI-I) (2 AC): 72,0% pramipexol vs - 51,2% placebo 62,9% pramipexol vs– 32,5% placebo IMEP (1 AC de 3 setmanes): totes les dosis de pramipexol superiors a placebo Temps fins que apareix una resposta insuficient al tractament en el 50% del grup (1 AC): 7 dies en el grup placebo vs > 12 setmanes en el grup pramipexol. IRLS: Winkelman 2006 -9,3 placebo -12,8 pramipexol 0,25 mg - 13,8 pramipexol 0,5 mg - 14,0 pramipexol 0,75 mg Promig de la diferència -4,3 punts Oertel 2006 (6 setmanes) - 5,7 placebp - 12,3 pramipexol (dosis mitjana 0,35 mg/dia) Diferència-6,6 Pacient responedor: CGI-I: refereix “moderadament millor” o “molt millor” Resposta insuficient: IRLS > 15 i CGI-I: % pacients no responedors (moderadament pitjor o molt pitjor)

12 Eficàcia Ropinirol Trenkwalder et al. J Neurol Neurosurg Psyquiatry 2000 Allen et al. Sleep 2004 Bogan et al. Mayo Clin Proc 2006 Montplaisir et al. Mov Disord 2006 Walters et al. Mov Disord 2004 Pramipexol Winkelman et al. Neurology 2006 Partinen et al. Sleep Medicine 2006 Trenkwalder et al. Mov Disord 2006 Oertel et al. Mov Disord 2006

13 Seguretat Reaccions adverses: lleus – moderades, clàssiques dels agonistes dopaminèrgics. Més freqüents: nàusees, somnolència, mareig Pot produir-se somnolènia o episodis de son sobtats No conduir o manegar maquinària perillosa Precaució en patologia CV greu (risc hipotensió) Possibilitat de progressió de la SCI Contraindicats en IR greu. Ropinirol contraindicat en IH greu. No utilitzar en < 18 anys, embaraç i alletament

14 Interaccions Ropinirol Pramipexol
Inhibidors CYP1A2: ciprofloxacina, enoxacina, fluvoxamina Ajustar dosi si es comença o es deixa de fumar Ajustar dosis si s’introdueix o interromp THS Neurolèptics i antagonistes dopaminèrgics centrals poden disminuir eficàcia de ropinirol. Evitar ús concomitant. Pramipexol Cimetidina i amantadina poden reduir l’aclariment Evitar medicació sedant i alcohol Evitar ús concomitant amb antipsicòtics Si administració conjunta, reduir dosi de levodopa

15 Presentacions Adartrel® Preu 0,25 mg 12 comp 2,53 € 0,5 mg 84 comp
32,13 € 2 mg 28 comp 26,46 € Mirapexin® Preu 0,18 mg 30 comp 100 comp 15,39 € 47,05 € 0,7 mg 60,55 € 170,35 € Dosi diària (mg) Preu tx 28 dies Ropinirol 0,25 – 4 5,6 – 52,9 Pramipexol base 0,18 – 0,54 13,2 – 43,1 Levodopa (+carbidopa) 100 – 250 2,6 – 3,1

16 Lloc en terapèutica Tractament d’elecció en la SCI és no farmacològic Tècniques de relaxació, exercici físic, evitar consum de cafeïna Investigar i si necessari tractar deficiència de ferro Ropinirol i pramipexol no s’han comparat amb mesures no farmacològiques, i en els AC es desconeix si prèviament s’han descartat l’eficàcia d’aquestes. L’impacte d’aquests agonistes en l’escala IRLS és modest. El grup placebo també va millorar la puntuació en l’escala IRLS La utilització d’aquests fàrmacs pot augmentar o causar progressió de la SCI o presentar tolerància. Només si els símptomes no remeten i suposen una qualitat de vida molt deficient, valorar el risc - benefici de la utilització d’aquests fàrmacs.

17 Exubera Insulina humana en forma de pólvores per a inhalació

18 Indicacions aprovades
Tractament de DM-2 no controlada adequadament amb antidiabètics orals que requereix teràpia amb insulina. Tractament de DM-1 en combinació amb insulina SC d’acció prolongada o intermitja, en què el benefici potencial d’afegir insulina inhalada supera els possibles aspectes de seguretat.

19 Farmacocinètica Inici acció 10-20 minuts T màx. 2 hores Duració acció
Alliberament via pulmonar. Ràpida absorció. BD relativa compara amb insulina SC: 10%.

20 Posologia Un blister de 1 mg d’insulina inhalada (INH) és equivalent, aproximadament, a 3 UI d’insulina humana subcutània (ISC) d’acció ràpida. Una dosi unitària de 3 mg d’INH equival a 8 UI d’ISC. La inhalació successiva de 3 blisters unidosi d’1 mg origina una exposició significativament major d’insulina que la inhalació d’1 blister de 3 mg. 1 blister 3 mg 3 blisters 1 mg

21 Inhalador Administració via pulmonar mitjançant inhalació oral únicament amb el inhalador específic. Administració 10 minuts abans dels àpats. Dispositiu més voluminós que les plomes d’ISC: 16,5 x 5,5 cm Preparat per ús: 30 x 5,5 cm

22 Eficàcia. DM 1 Disseny: AC aleatoritzats, multicèntrics i oberts.
Població basal: pacients amb DM 1rebent un règim estable d’insulina SC (n = 663) Variable principal: HbA1c Tractament: insulina NPH SC / insulina-Zn + insulina inhalada insulina NPH SC + insulina regular SC Durada: 6 mesos Resultats: La disminució de HbA1c va ser similar en els 2 grups.

23 Eficàcia. DM 2 Disseny: AC aleatoritzats, oberts, controlats amb placebo Població basal: Pacients amb DM 2 rebent un règim estable d’insulina SC (n = 299) Pacients amb DM 2 no controlats amb antidiabètics orals (n = 377) Pacients amb DM 2 no controlats amb dieta i exercici (n = 145) Variable principal: HbA1c Tractament: INH + insulina-Zn vs règim convencional d’insulina SC INH vs INH + AO vs AO Durada: mesos Resultats: INH assoleix un control glicèmic similar a la insulina SC i superior als antidiabètics orals.

24 Eficàcia. Satisfacció del pacient
Preferència cap a l’INH. Limitacions: Assajos clínics de disseny obert increment del risc de biaixos en els qüestionaris de satisfacció La majoria de pacients del grup d’ISC van utilitzar xeringues i agulles en comptes de plomes. S’ha de valorar amb cautela aquesta preferència.

25 Seguretat A curt termini:
Hipoglucèmia: freqüència i gravetat semblant a la causada per ISC Tos: en el % dels pacients, lleu a moderada, desapareix al llarg del tractament. Altres: disnea, infecció de les vies respiratòries superiors, sequedat de boca. Resposta insuficient: IRLS > 15 i CGI-I: % pacients no responedors (pitjor o molt pitjor)

26 Seguretat A llarg termini:
En els AC només 745 adults han estat tractats durant 2 anys. Reducció de la funció pulmonar: disminució del FEV1 i de la capacitat de difusió de monòxid de carboni (DLCO). Espirometria a l’inici del tractament i periòdicament en funció del FEV1. Desenvolupament d’anticossos més freqüent i nivell més alt que la ISC. Significació clínica desconeguda. Resposta insuficient: IRLS > 15 i CGI-I: % pacients no responedors (pitjor o molt pitjor) Hi han previstos assajos comparatius a llarg termini, resultats en 2014 – 2016.

27 Contraindicacions i interaccions
Fumadors i exfumadors des de menys de 6 mesos. Asma mal controlat, inestable o greu. MPOC greu (estadis III o IV de GOLD) Funció pulmonar compromesa + ICC Embaràs < 18 anys Interaccions L’administració de salbutamol abans de INH pot incrementar l’absorció d’insulina (25 – 51%).

28 Insulina Humana Regular
Presentacions Dosis diàries i cost Insulina inhalada Insulina Aspart Insulina Lispro Insulina Humana Regular DDD adult 15 mg 40 U Cost DDD 6,58 € 1,23 € 1,30 € 0,60 €

29 Lloc en terapèutica Cap dels assajos disponibles ha avaluat la INH en termes de prevenció de complicacions clíniques de la diabetis. Desconeixement dels potencials efectes adversos (funció pulmonar, anticossos d’insulina) a llarg termini. El dispositiu d’inhalació no permet una dosificació precisa d’insulina. Allibera un màxim de 8 UI / inhalació. Resposta insuficient: IRLS > 15 i CGI-I: % pacients no responedors (pitjor o molt pitjor) Continuar utilitzant ISC, millor avaluada i que permet ajustaments de dosis més precisos

30 Lloc en terapèutica. NICE
No es recomana INH com a tractament habitual en DM 1 i 2. Restringir quan es presenten les 2 circumstàncies següents: No s’assoleix control glicèmic malgrat dieta i tractament farmacològic (AO i ISC) Fòbia a l’administració SC d’insulina, diagnosticada per un psiquiatra o psicòleg; o lipodistròfia en el punt d’injecció.