ACCIDENTES DE TRANSITO

Presentación del tema: "ACCIDENTES DE TRANSITO"— Transcripción de la presentación:

1 ACCIDENTES DE TRANSITO
Y SOAT ASPECTOS PRACTICOS DECRETO 056 DE 2015 RESOLUCIÓN 3823 DE 2016

2 ACCIDENTE DE TRANSITO Suceso ocasionado o en el que haya intervenido al menos un vehículo automotor en movimiento, en una vía pública o privada con acceso al público, destinada al tránsito de vehículos, personas y/o animales, y que como consecuencia de su circulación o tránsito, o que por violación de un precepto legal o reglamentario de tránsito, cause daño en la integridad física de las personas. DEFINICION

3 No se entiende como accidente de tránsito aquel producido por la participación del vehículo en actividades o competencias deportivas, por lo cual los daños causados a las personas en tales eventos serán asegurados y cubiertos por una póliza independiente.

4 ACCIDENTE DE TRANSITO Intervención de al menos, un vehículo automotor en movimiento En una vía pública o privada con acceso al público A consecuencia de su circulación, o violación de una norma de tránsito Cause daño en la integridad física de las personas.

5 SI NO ACCIDENTE DE TRANSITO Trauma con anillo.
Golpe contra las estructuras del vehículo en función de circular. En cambio de llanta, ésta explota. Caída desde capota, estacionado. Caída de la tapa del motor. Lesiones con un vehículo en el garaje. Lesiones al reparar un vehículo. Caída en bicicleta sin participación de un vehículo. Lesiones por armas. Lesiones por compuerta de volqueta estacionada. NO

6 VEHICULO AUTOMOTOR Todo aparato provisto de motor propulsor destinado
a circular por el suelo para el transporte de personas o de bienes, incluyendo cualquier elemento montado sobre ruedas que le sea acoplado. NO quedan incluidos dentro de esta definición : - Vehículos que circulan sobre rieles. - Vehículos agrícolas o industriales, siempre y cuando no circulen por las vías o lugares públicos por sus propios medios.

7 CERTIFICACION DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE
Servicios Médico-Quirúrgicos Formulario único de reclamación de los prestadores de servicios de salud por servicios prestados a víctimas de accidentes de tránsito en el formato FURIPS establecido por el Ministerio de la Protección Social. b) Certificado médico, documento en el cual el médico o profesional de la salud que lo suscribe, certifica que por el interrogatorio y los hallazgos clínicos y paraclínicos se deduce que la causa de los daños sufridos por la persona, fue un accidente de tránsito.

8 Resumen de historia clínica o epicrisis.
ii) Orden médica. iii) Fórmula médica. iv) Resultados de ayudas diagnósticas o terapéuticas. v) Informe de atención inicial de urgencias o atención de urgencias. En el caso de que la atención para una víctima requiera prestaciones sucesivas, posteriores a la primera atención, no será necesario allegar esta certificación en cada ocasión, una vez se encuentre en operación el sistema de información que permita hacer seguimiento a toda la atención médico-quirúrgica mediante un código o número único que identifique del siniestro. c) Informe Policial de Accidentes de Tránsito, el cual corresponde al adoptado por la Resolución 1814 de 2005 del Ministerio de Transporte o las normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan.

9 El informe será necesario en los casos en que el paciente ingrese inconsciente y no haya testigos.
De no contar con el informe policial, el prestador de servicios de salud estará facultado para recibir una declaración de la víctima, bajo la gravedad de juramento, si está en condiciones de hacerla, o del acompañante o testigo del accidente, en el formato que para el efecto adopte el Ministerio de la Protección Social. El formato contendrá como mínimo: Información de la persona que hace la declaración: nombres y apellidos, tipo y número de documento de identidad y dirección, teléfono, departamento y municipio de residencia. ii) Información de la víctima: nombres y apellidos y tipo y número de documento de identidad.

10 iii) Dirección donde ocurrió el accidente, indicando el municipio y
departamento. iv) Fecha y hora del accidente. v) Descripción del accidente. d) Los demás soportes serán los establecidos, según el tipo de servicio, en el Anexo Técnico número 5 de la Resolución 3047 de 2008, o la norma que la modifique, adicione o sustituya. e) Registros Individuales de Prestación de Servicios de Salud, RIPS, los cuales si bien son obligatorios, su no presentación o validación, no será causal de devolución de la factura o no pago en la oportunidad establecida.

11 SOAT Es un seguro obligatorio para todos los
vehículos que transiten por el territorio nacional, que ampara los daños corporales que se causen a las personas en accidentes de tránsito : CONDUCTORES, PASAJEROS O PEATONES.

12 BENEFICIOS DEL SOAT Servicios médico quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios por lesiones. Indemnización por incapacidad permanente. Indemnización por muerte Gastos funerarios Transporte y movilización de la víctima.

13 a) Atención inicial de urgencias y atención de urgencias
b) Hospitalización e) Suministro de material médico-quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis. d) Suministro de medicamentos e) Tratamientos y procedimientos quirúrgicos f) Servicios de diagnóstico g) Rehabilitación, por una duración máxima de seis (6) meses, salvo el suministro de prótesis.

14 DERECHO A LOS BENEFICIOS
LOS OCUPANTES DEL VEHICULO AUTOMOTOR AL CUAL PERTENECE EL SOAT LOS PEATONES

15 POLIZA FALSA, VENCIDA, NO ASEGURADO O VEHICULO FANTASMA (ADRES )
QUE CUBRE LA POLIZA SOAT? POLIZA VIGENTE (ASEGURADORA) GASTOS MEDICOS Y QUIRURGICOS: 800 SMDLV TRASLADO PRIMARIO: 10 SMDLV POLIZA FALSA, VENCIDA, NO ASEGURADO O VEHICULO FANTASMA (ADRES ) GASTOS MEDICOS Y QUIRURGICOS: 800 SMDLV TRASLADO PRIMARIO:10 SMDLV

16 CONCURRENCIA DE VEHICULOS
SOAT SOAT SOAT NO SOAT SOAT NO SOAT NO SOAT SOAT Decreto 1032/91, art. 10.

17 DOCUMENTACION PARA PRESENTACION DE RECLAMACIONES ACCIDENTES DE TRANSITO
FURIPS (formulario único) Denuncio o croquis de la autoridad de transito Cuenta de cobro o factura RIPS * EPICRISIS* ANEXO PARA TRASLADO Y MOVILIZACION DE VICTIMAS (AMBULANCIA)

18 FURIPS Datos del Accidentado: Verificar que los nombres del paciente sean los mismos en la factura, detalle de cargos, certificado medico, soportes, etc. Condición del accidentado; Verificar que, ya sea ocupante o peatón, tenga relación con la Versión de los hechos. Es decir, si iba como conductor que diga ocupante, si fue atropellado que diga peatón, analizar que la versión no se preste a confusiones, que sea breve y concisa.

19 Identificación del accidente:
Las fechas y hora del accidente deben ser las mismas que en el certificado Médico. El lugar del accidente debe ser lo mas claro posible, NO SIRVE barrio. Si el accidente fue en una vereda o autopista se puede mencionar el Kilómetro o la vía.

20 información del Vehículo:
Todos los datos completos, si es asegurado deben tener marca, placa, tipo, nombre de la aseguradora, numero de póliza, vigencia de la póliza, sucursal que expide la póliza, nombres del conductor, identificación, dirección completa (NO SIRVE solo el barrio) y teléfono. Verificar que los datos de la póliza correspondan, para esto se exige fotocopia de esta en las primeras cuentas.

21 Datos Sobre la atención del accidente:
Las fechas del ingreso y egreso deben coincidir con las fechas de ingreso y egreso de la factura, además, deben coincidir los días de hospitalización registrados en la factura con los registrados en el formulario único.

22 Concordancia en los diagnósticos:
Verificar que los diagnósticos registrados en el FURIPS tengan relación con los procedimientos, Cirugías, Consultas realizadas o Ayudas Diagnosticas (rx, Laboratorios). Ejemplo: si en un FURIPS digitamos como diagnostico fractura de tibia y peroné y facturamos un Tac de Cráneo obviamente la entidad la glosara, caso contrario si digitamos: Fractura de tibia y peroné y TEC.

23 En los casos de superación de los topes del SOAT el FURIPS debe estar diligenciado Con el respectivo nombre de la aseguradora y las palabras EXCEDENTE , SIN borrar la información del vehículo, placas, marca, tipo, Vigencia y numero de póliza, así mismo si es POLIZA FALSA, esto con el fin de identificarlas y no las devuelva diciendo que todavía tienen póliza vigente. Firma y sellos Autorizados: se diligenciara por la persona autorizada por la institución

24 FACTURACION Póliza falsa:
OTROS DOCUMENTOS Póliza falsa: Anexar constancia de la Aseguradora sobre el vencimiento o “fotocopia de la póliza”. Póliza vencida: Anexar fotocopia de la misma o constancia de la Aseguradora sobre el vencimiento. El FURIPS debe ir completo: No. de la póliza y vigencia.

25 FACTURACION CLAVES Todos los datos deben coincidir entre
todos los documentos FURIPS – EPICRISIS – Factura Cargos – Póliza - Historia Ejemplos: Nombres y apellidos del paciente. Fecha y hora del accidente. Fecha y hora de ingreso a la institución. Número de documento de identidad. Ocupante vs. Peatón: FURIPS. Documento de identidad vs. Número de historia clínica.

26 REMISION COMPLETA A OTRA IPS
- FORMATO DE REMISION COMPLETA QUE INCLUYA Historia completa Diagnóstico Tratamiento realizado Especialidad o servicio al cual se remite - FOTOCOPIA DEL FURIPS - RELACION DE GASTOS GENERADOS EN LAS OTRAS IPS (Hospitales, clínicas, centros de salud, profesionales particulares. - FOTOCOPIA DE LA POLIZA - COPIA DE EPICRISIS (Para servicios ambulatorios).

27 E.P.S. y SOAT La E.P.S asume la atención de las victimas una vez se supere el tope. Desde el ingreso del paciente al servicio de urgencias se debe hacer el respectivo reporte a la E.P.S. según sea el caso Todos los procedimientos a cargo de la E.P.S requieren de autorización. Una vez superados los topes entra a aplicarse el PB con cargo a la UPC.

28 FACTURACION – MOTIVOS DE GLOSA
Por vigencia de la póliza Falta de RIPS Error en el responsable de la factura Falta Certificado Médico Certificado Médico mal diligenciado y/o incompleto Falta epicrisis, descripción operatoria y soportes clínicos Error en la identificación del paciente. Mala impresión de la factura y/o soportes. Falta FURIPS Falta soporte de conceptos contables Procedimientos o medicamentos no justificados en la historia clínica CAUSAS MAS FRECUENTES DE GLOSA

29 Falta detalle de cargos y/o soportes administrativos a la factura
Topes de accidentes de tránsito mal aplicados Falta firma de quien elaboró la factura Falta la firma del paciente en la factura FURIPS Mal organizada la factura No se registran todos los dígitos de la póliza Facturas en mal estado

30 GRACIAS!!