OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Presentación del tema: "OBSTRUCCIÓN INTESTINAL"— Transcripción de la presentación:

1 OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Dr. Luis Fernando Arguedas Zamora Emergencias Quirúrgicas Hospital México

2 1880-1925: se reconoce la descompresión proximal
Alivio de los síntomas de obstrucción mecánica 1933: eficacia de la SNG Aerofagia: principal causa de distención en obstrucción 1912: valor de la resucitación con fluidos IV 1920: Rx Abdomen en el diagnóstico

3 Diagnóstico temprano, soluciones IV, descompresión gastrointestinal y cirugía
Evitar peritonitis o gangrena Antes de los ATB´s, monitoreo invasivo y NPT Disminuyó la morbi-mortalidad

4 OBSTRUCCIÓN MECÁNICA INTESTINAL
Contenido intraluminal no logra pasar a través del intestino pues el lumen está bloqueado A diferencia: obstrucción neurogénica y funcional Afectación en la motilidad intestinal sin obstrucción Íleo o Pseudooclusión

5 OBSTRUCCIÓN MECÁNICA INTESTINAL
Obstrucción simple: -Parcial o completa -Sin compromiso del flujo sanguíneo Obstrucción compleja (estrangulación): -Necrosis y gangrena son inminentes -Usualmente son obstrucciones completas -Algunas obstrucciones parcialesestrangulación

6 CLASIFICACIÓN SEGÚN LOCALIZACIÓN
Proximal o alta: -Píloro -Duodeno -Yeyuno proximal Intermedio: -Yeyuno medio -Ileon proximal Distal o baja: -Ileon distal -Válvula ileocecal -Colon y recto

7 CLASIFICACIÓN SEGÚN ETIOLOGÍA
A- Intraluminal B- Intramural C- Extrínseca o Extramural

8 INTRALUMINAL Cuerpos extraños Bario Bezoar Heces Cálculos
Meconio (fibrosis quística) Parásitos Intusucepción Lesiones exofíticas Otras

9 INTRAMURAL Congénita: -Atresia, estenosis -Duplicación intestinal
-Divertículo de Meckel Inflamatorio: -Enf. Crohn -Diverticulitis -Isquemia intestinal -Enteritis por radiación -Inducido medicamentos AINES Neoplasias: -Primarias: malignas o benignas -Secundarias: metástasis Traumáticas: -Hematoma intramural del duodeno

10 EXTRÍNSECAS Adherencias -Congénitas -Postoperatorias
-Postinflamatorias Hernias: -Externas -Internas Vólvulus Efecto externo de masa: -Absceso -Páncreas anular -Carcinomatosis: “cancer regado en cavidad abdominal” en peritoneo -Endometriosis -Embarazo: raro -Pseudoquiste pancreático

11 Obstrucciones de Asa Abierta vs Cerrada
Asa abierta: en un solo punto -descompresión proximal posible -vómito o SNG Asa cerrada (ciega): en 2 puntos -ambos segmentos cerrados -acumula gas y secreciones -adherencias + torción -hernia incarcerada -Vólvulus del ciego-colon o Ca colon con válvula ileocecal competente

12 Obstrucción del Intestino Delgado: dolor abdominal + vómito
Obstrucción del Intestino Grueso: dolor abdominal + distensión, puede llegar a vómito fecaloide Dolor abdominal: dolor abdominal localizado  resistencia involuntaria Desarrollo de hallazgos físicos: compromiso viabilidad intestinal Síntomas

13 FISIOPATOLOGÍA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Obstrucción: acumula líquido y gas Síntomas y complicaciones: variables Volumen luminal Proliferación bacteriana Alteraciones en la motilidad y perfusión

14 GAS INTESTINAL 80% gas en Rx Abdomen: aerofagia Obstrucción:
-70% nitrógeno -10-12% oxígeno -6-9% CO2 -1% hidrógeno -1% metano Ansiedad: tragan excesiva cantidad de aireSNG

15 FLORA INTESTINAL Contribuyen a la función digestiva
Estómago e ID proximal  Aerobios Gram + Ileon y Colon  Aerobios Gram – y Anaerobios Control población bacteriana: actividad motora intestinal intacta Ecología alterada  ATB´s o reconstrucciones quirúrgicas  estásis Flora normal: contribuye mantener niveles de secreción intestinal normal y motilidad

16 FLUIDO INTESTINAL  distención y presión intraluminal
Liberación hormonas prosecretoras y antiabsortivas Cambios en circulación mesentérica Liberación de toxinas bacterianas Presión luminal 20 cms H2O: inhibe absorción y estimula la secresión de sal y agua

17 FLUIDO INTESTINAL Obstrucción de Asa Cerrada: Presión 50 cms H2O
Obstrucción de Asa Abierta: 8 – 12 cms H2O VIP (péptido intestinal vasoactivo) Prostaglandinas

18 FLUJO SANGUÍNEO INTESTINAL
Obstrucción  Respuesta microvascular Gradiente hidrostático  fluidos mucosa  lumen  Presión  aumenta flujo sanguíneo inicialmente  Presión  flujo sanguíneo comprometido Invasión y crec. bacteriano + inflamación + edema

19 MOTILIDAD INTESTINAL Acumulación de líquido y gas: cambios mioeléctricos Segmento obstruido se relaja: -relajación receptiva -hasta donde no haya compromiso vascular de la pared Períodos intensos de actividad:  peristalsis Luego actividad mioeléctrica disminuye: trata de evitar  de la presión Contracciones desorganizadas e inefectivas

20 COMPLICACIONES DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Asa Cerrada: -Evolucionan más rápidamente -Se entiende mejor si se piensa en la más común y simple: Apendicitis Aguda -Fecalito obstruye la luz del apéndice - secresión moco y peristalsis -Dolor abdominal (periumbilical – epigastrio) -Náusea y vómito: respuesta reflejahiperperistalsis -8-10 hrs continua  secresión de moco - de presión intraluminal  estasis, crec. bacteriano -Disrupción mucosa

21 COMPLICACIONES DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
-Presión luminal excede la presión venosa y capilar de la pared -Reclutamiento de células inflamatorias -Inflamación intensa + exudado local -Dolor migra a FID -Fiebre y taquicardia -20-24hrs : compromiso vascular  gangrena y perforación -Plastrón vs peritonitis -Toxinas y  bacteriano  circulación sistémica  shock -Igual: adherencia de Intestino Delgado hernia torción de Intestino Grueso

22 COMPLICACIONES DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Asa abierta: -Evolución menos rápida -Descompresión proximal: vómito o SNG -Pérdida: contenido gástrico, biliar, pancreático o intestinal -Trastorno hidroelectrolítico -Alcalosis metabólica -Hipokalemia, hipocloremia, hiponatremia

23 PRESENTACIÓN CLÍNICA 4 síntomas principales: -Dolor abdominal -Vómito
-Distención -Constipación Diagnósticos diferenciales: -Apendicitis -Diverticulitis -Úlcera péptica perforada -Colecistitis -Colédocolitiasis -Otros

24 PRESENTACIÓN CLÍNICA 4 factores claves en historia y ex. Físico:
-Cirugía abdominal previa -Caract. dolor (intermitente vs constante) -Distensión abdominal -Ruidos intestinales aumentados Rx de Abdomen: no específicas Labs: -complicaciones deshidratación, estrangulación y sepsis

25 PRESENTACIÓN CLÍNICA Estrangulación: -Signos peritonitis
-Pérdidas de líquidos (3er espacio) -Toxicidad sistémica -Resistencia abdominal involuntaria -Gasto urinario  -Fiebre y taquicardia -Leucocitosis Indicación de cirugía

26 PRESENTACIÓN CLÍNICA Isquemia intestinal: -Acidosis metabólica
- amilasa sérica - fosfato inorgánico - ácidos grasos intestinales unido a prot (I-FABP) - lactato sérico No existe aún algún laboratorio o estudio no invasivo que haga el diagnóstico

27 RADIOGRAFÍAS E IMÁGENES
Rx Abdomen: -Simple y acostado (decúbito lateral) -Confirmar el diagnóstico -Localizar el sitio de obstrucción -Distensión de asas proximales a la obstrucción -Niveles hidroaéreos -Aire libre: perforación de víscera hueca -Ausencia de aire distal (recto) -ID dilatado > 3 cms -Colon proximal > 8-10 cms -Sigmoides > 4-5 cms -Asa centinela (asa fija)

28 RADIOGRAFÍAS E IMÁGENES
Estudios de contraste: -Tránsito intestinal -Colon por enema -Serie gastroduodenal -Pueden identificar el sitio de obstrucción -Inclusive identificar la etiología -En casos obvios: dolor abdominal náusea y vómitos múltiples niveles HA y colapso colon diagnóstico clínico: no estudio contrastado

29 RADIOGRAFÍAS E IMÁGENES
-No mejoría poco tiempo  cirugía -Sospecha estrangulación o perforación: contraindica estudio contrastado -Medio hidrosoluble -Bario: imágenes más claras si fuga  peritonitis severa si se sospecha perforación  contraindicado

30 RADIOGRAFÍAS E IMÁGENES
Tomografía Computarizada (TAC): -Puede dar claramente la localización -Si es completa o incompleta -Naturaleza de la obstrucción: malignidad -Patologías adicionales: metástasis, ascitis -Datos de obstrucción: estrechez edema mesentérico engrosamiento de la pared aire intramural (neumatosis)

31 RADIOGRAFÍAS E IMÁGENES
Ultrasonido (US): -Abundante líquido libre peritoneal -Asa dilatada akinética -Si diagnóstico de estrangulación es obvio -Estudios de imágenes son innecesarias -No retrasar resucitación y Cirugía

32 CONSIDERACIONES GENERALES
5 preguntas clave: 1-El dolor está fuera de proporción con respecto a los hallazgos físicos? 2-Cuan rápido se desarrollaron los signos y síntomas? 3-Hay deshidratación, trast. Electrolítico y del pH? 4-Es la obstrucción completa o incompleta? 5-Hay posibilidad de estrangulación?

33 CONSIDERACIONES GENERALES
Diagnóstico: 1-Examen físico 2-Exámenes de laboratorio 3-Radiografías y estudios de imágenes

34 CONSIDERACIONES GENERALES MANEJO
NVO (nada vía oral) Soluciones IV (lactato o salino) Restaurar balance hidroelectrolítico Valoración periódica de electrolitos y pH Sonda Foley (Gasto Urinario)

35 CONSIDERACIONES GENERALES MANEJO
Monitoreo cardiaco no invasivo Monitoreo invasivo (Catéter Swan-Ganz) SNG: descomprime y previene aerofagia Tratamiento ATB: reduce sepsis herida e intrabdominal Contra aerobios Gram- y Anaerobios Cuidado: pueden enmascarar cuadros no definidos

36 INDICACIONES DE CIRUGÍA
Rápido progreso de distensión y dolor abdominal Datos de peritonitis Fiebre  gasto urinario Leucocitosis Hiperamilasemia Acidosis metabólica No resolución del cuadro en 24 a 48 hrs

37 CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN Adherencias Adherencias tempranas Hernias:
Internas Externas Íleo biliar Intusucepción Enf. Crohn Malignidad Vólvulus Enteritis por radiación

38 ROL DE LAPAROSCOPÍA Herramienta útil: diagnóstica y terapéutica
Liberación de adherencias Enterolitotomía: íleo biliar Fijación de vólvulus Produce menos adherencias

39 ÍLEO PARALÍTICO Neurogénico: -Lesión medular -Tumor retroperitoneal
-Cólico renoureteral Metabólico: -Hipokalemia -Uremia -Trast. Ca y Mg -Hipotiroidismo -Cetoacidosis diabética Farmacológica: -Anticolinérgicos -Opiáceos -Antihistamínicos -Psicotrópicos -Haloperidol -Antidepresivos Infecciosas: -Sepsis sistémica -Neumonía -Peritonitis -Tétanos

40 PSEUDOBSTRUCCIÓN Síndrome de Ogilvie Íleo paralítico colon : doloroso
Distensión: ciego y colon transverso No obstrucción mecánica Riesgo de perforación y peritonitis

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53 MUCHAS GRACIAS!!!