ESTUDIO DE PATOLOGÍA PLEURAL CON ECOGRAFÍA TORÁCICA: UN ATLAS.

Presentación del tema: "ESTUDIO DE PATOLOGÍA PLEURAL CON ECOGRAFÍA TORÁCICA: UN ATLAS."— Transcripción de la presentación:

1 ESTUDIO DE PATOLOGÍA PLEURAL CON ECOGRAFÍA TORÁCICA: UN ATLAS.
Mª Pilar Gallego Gómez Diego Pereira Boo Paulino García Benedito María Sánchez Pérez Leonor de Pablo Zurdo Eva Domínguez Mengod

2 Objetivo docente Mostrar las diferentes imágenes de la patología pleuro - pulmonar mediante el uso de ecografía torácica en el paciente.

3 Revisión del tema Ecografía.- Ventajas:
Ausencia de radiaciones ionizantes Posibilidad de realizar la exploración en la cabecera del enfermo (pacientes de difícil movilización, ingresados en UCI) Valoración en tiempo real Accesibilidad de los equipos (portabilidad de los ecógrafos) Bajo coste.

4 Revisión del tema Ecografía.- Limitaciones en la imagen ecográfica:
El 99% de los ultrasonidos que se emiten por el transductor son repelidos en la interfase entre pleura - pulmón por: gran diferencia de impedancia acústica entre los tejidos blandos y el aire/hueso gran atenuación que sufren los ultrasonidos en su propagación a través de un medio aéreo. 99% 1%

5 Revisión del tema Ecografía torácica.- Indicaciones:
Diagnóstico de patología periférica pulmonar, derrame pleural y patología de la pared torácica. Guía para procedimientos intervencionistas: drenaje de colecciones pleurales, biopsia.

6 Revisión del tema Procedimiento técnico.- Instrumentación.
Sonda curvilínea de MHz Sonda lineal de alta resolución 7, MHz Escala de grises y doppler color / pulsado Revisión del tema Colocación del enfermo: Levantar el brazo sobre la cabeza (aumenta la distancia del espacio intercostal y facilita la exploración) Visualización del tórax posterior  paciente sentado en posición vertical Visualización del tórax anterior y lateral  posición de decúbito lateral

7 Revisión del tema Procedimiento técnico.-
Visualizar previamente el área de interés en Rx tórax Análisis a lo largo de los espacios intercostales para máxima visualización de la pared pleural Respiración suave para valoración del movimiento pulmonar normal Suspender la respiración para valorar la lesión en escala de grises y doppler color. En escala de grises describir la lesión como hipo- / iso-/ hiperecogénica respecto al parénquima hepático.

8 Revisión del tema ANATOMÍA NORMAL Interpretación de las imágenes.-
Pared torácica capas de tejido blando ecogénicas (capas musculares y fascias) Revisión del tema Tejido celular subcutáneo Linea pleural Músculo intercostal y fascia

9 Revisión del tema ANATOMÍA NORMAL Interpretación de las imágenes.-
Costillas * : estructuras curvilíneas con sombra acústica posterior * *

10 Revisión del tema ANATOMÍA NORMAL Interpretación de las imágenes.-
Pleura banda ecogénica de hasta 2 mm de grosor. movimiento con respecto a la pared torácica durante los movimientos respiratorios (deslizamiento pulmonar o lung sliding).

11 Revisión del tema ANATOMÍA NORMAL Interpretación de las imágenes.-
Con una sonda lineal puede distinguirse la pleura parietal de la visceral. Pleura parietal Pleura visceral

12 costilla línea pleural Signo del murciélago “bat sign” : primer signo a considerar al inicio del estudio ecográfico, sólo visible en el corte longitudinal, formado por las costillas superior e inferior y la línea pleural

13 Revisión del tema ANATOMÍA NORMAL Interpretación de las imágenes.-
Parénquima pulmonar normal no visible por debajo de la interfase pleura – pulmón. Línea pleural Costilla Pared torácica Pulmón

14 Revisión del tema ANATOMÍA NORMAL Interpretación de las imágenes.-
Diafragma * : visualización a través de los espacios intercostales inferiores como una línea ecogénica de 1 mm de espesor sobre el hígado y el bazo. * * El movimiento normal hacia abajo del diafragma debe ser visto en la inspiración.

15 Revisión del tema ARTEFACTOS TÉCNICOS Interpretación de las imágenes.-
El gran cambio de impedancia acústica en la interfase pleura-pulmón da lugar a los siguientes artefactos: Artefacto de reverberación+: artefacto horizontal formado por líneas ecogénicas paralelas y equidistantes por debajo de la línea pleural. Revisión del tema Interpretación de las imágenes.- + El patrón pulmonar normal se basa en el signo de deslizamiento pulmonar y presencia de artefactos de reverberación.

16 Revisión del tema ARTEFACTOS TÉCNICOS Interpretación de las imágenes.-
Artefacto en cola de cometa *: artefacto vertical originado en la superficie pleural por la presencia de líquido en los septos interlobulillares subpleurales rodeados de aire. Revisión del tema Interpretación de las imágenes.- Ambos artefactos generalmente se visualizan en los últimos espacios intercostales por encima del diafragma. Se originan en la línea pleural y aparecen muy próximos entre sí, separados por una distancia mínima de 7 mm. *

17 Revisión del tema IMÁGENES PATOLÓGICAS
Interpretación de las imágenes.- IMÁGENES PATOLÓGICAS Según compartimento afectado: Pleura Pulmón Otros: Pared torácica Mediastino Diafragma

18 Revisión del tema PATOLOGÍA PLEURAL Interpretación de las imágenes.-
Derrame pleural Exudado Trasudado Empiema Neoplásico Engrosamiento pleural Masas pleurales Neumotórax Hidroneumotórax Pleura visceral Pleura parietal

19 Revisión del tema IMÁGENES PATOLÓGICAS. Derrame pleural.
Interpretación de las imágenes.- IMÁGENES PATOLÓGICAS. Derrame pleural. Cámara generalmente anecoica formada entre la pleura visceral y parietal Imagen ecográfica depende la causa, naturaleza y cronicidad: Anecoica Compleja (ecos internos) pero sin septos Compleja y con septos (gruesos o finos y móviles) Ecogénica

20 * Hígado Diafragma + Paciente con derrame pleural en hemitórax derecho*, anecoico, adyacente a zona de pulmón consolidado +. Correlación con radiografía de tórax en diferentes proyecciones

21 Revisión del tema IMÁGENES PATOLÓGICAS. Derrame pleural.
Interpretación de las imágenes.- IMÁGENES PATOLÓGICAS. Derrame pleural. Diagnóstico diferencial entre derrame pleural de escasa cuantía y engrosamiento pleural  signo del color líquido “fluid color sign”: presencia de señal doppler - color en el interior de la colección líquida consecuencia de la transmisión de los movimientos respiratorios o cardíacos.

22 * * Paciente con neumonía y discreto derrame pleural, observamos el signo del color líquido “fluid color sign”(*) consecuencia del movimiento respiratorio de la colección líquida

23 Revisión del tema IMÁGENES PATOLÓGICAS. Derrame pleural.
Interpretación de las imágenes.- IMÁGENES PATOLÓGICAS. Derrame pleural. Según etiología: Trasudado Exudado Hemotórax Quilotórax Empiema Maligno

24 Revisión del tema IMÁGENES PATOLÓGICAS. Derrame pleural.
Interpretación de las imágenes.- IMÁGENES PATOLÓGICAS. Derrame pleural. Trasudado  Anecoico Hígado P + Diafragma Paciente con derrame pleural paraneumónico, observamos cámara anecogénica correspondiente a derrame (+), adyacente a zona de pulmón consolidado (P)

25 Revisión del tema IMÁGENES PATOLÓGICAS. Derrame pleural.
Exudado  ecos internos, septado, ecogénico, más raro anecoico Hemotórax  ecos o septos internos Revisión del tema Interpretación de las imágenes.- Colección pleural compleja con ecos internos que forman nivel en pulmón dependiente , en paciente anticoagulado con sintrom con hemotórax postraumático.

26 Revisión del tema Interpretación de las imágenes.-
IMÁGENES PATOLÓGICAS. Derrame pleural. Maligno  más frecuente anecoico, pero diagnóstico si aparece engrosamiento pleural nodular y signo del remolino (swirling pattern) que consiste en el movimiento de los ecos internos en forma de espiral. > Empiema  ecos internos, ecogénico

27 Paciente con hemotórax, unos días después, se observa colección pleural compleja con ecos internos (debris ) en relación con empiema como complicación de hemotórax postraumático. Correlación con imagen TC.

28 Correlación con otras pruebas diagnósticas:

29 Derrame pleural de ecogenicidad difusa en relación con empiema
Derrame pleural de ecogenicidad difusa en relación con empiema. Se observa atelectasia pasiva del pulmón adyacente (P), isoecoico con parénquima hepático y con imágenes puntiformes hiperecogéncias en relación con broncograma aéreo (+). + P

30 * P + Derrame pleural complejo con septos internos* sugestivo de empiema. Existiendo atelectasia pasiva del pulmón adyacente (P), de ecogenicidad similar al hígado y con imágenes puntiformes hiperecogéncias en relación con broncograma aéreo (+). + P

31 Revisión del tema IMÁGENES PATOLÓGICAS. Engrosamientos pleurales.
Interpretación de las imágenes.- IMÁGENES PATOLÓGICAS. Engrosamientos pleurales. * Banda hipoecoica gruesa superficial a la interfase pleura-pulmón (*). Ausencia de “fluid color sign”.

32 Revisión del tema IMÁGENES PATOLÓGICAS. Engrosamientos pleurales.
Interpretación de las imágenes.- IMÁGENES PATOLÓGICAS. Engrosamientos pleurales. Pleuritis (interrupción de la línea pleural con engrosamiento irregular de la pleura visceral) Placas pleurales (engrosamientos hipoecoicos con amplia sombra acústica posterior si están calcificados) * Magnificación de imagen previa correspondiente a engrosamiento pleural*

33 Revisión del tema IMÁGENES PATOLÓGICAS. Masas pleurales.
Interpretación de las imágenes.- IMÁGENES PATOLÓGICAS. Masas pleurales. Malignas: mesotelioma, linfoma y metástasis. Mesotelioma: engrosamiento pleural irregular a veces nodular, asociado a importante derrame pleural. Metástasis: generalmente con derrame pleural, nódulos de tamaño superior a 5 mm en pleura parietal (mas frec). Estudio doppler – color y pulsado muestra neovascularización con vasos irregulares y tortuosos, con flujo de baja resistencia. > Benignas: lipoma, schwannoma, condroma, tumor fibroso localizado benigno. Bien delimitadas y moderadamente ecogénicas, puede presentar discreto derrame pleural.

34 Revisión del tema Interpretación de las imágenes.-
IMÁGENES PATOLÓGICAS. Neumotórax. Ausencia de deslizamiento del pulmón Artefactos de reverberación exagerados Ausencia de artefactos en cola de cometa Ampliación de la línea pleural a una banda Lung point: punto de transición entre el aire del neumotórax al aire del parénquima pulmonar normal. Interpretación de las imágenes.- * Neumotórax, nótese el punto de transición con el pulmón normal (*)

35 Revisión del tema IMÁGENES PATOLÓGICAS. Neumotórax.
Interpretación de las imágenes.- IMÁGENES PATOLÓGICAS. Neumotórax. Falsos positivos: ante disminución del deslizamiento pulmonar (bronquíticos crónicos consecuencia de la hiperinsuflación, pleurodesis, afectación pleural por exposición al asbesto o distres respiratorio agudo) Limitaciones: enfisema subcutáneo, placas pleurales calcificadas (tanto el aire como el calcio dan lugar a artefactos acústicos que limitan la visualización de la interfase pleura – pulmón) Hidroneumotórax  Signo de la cortina (curtain sign): presencia de artefactos de reverberación en el interior del derrame, lo que indica existencia de aire pleural.

36 Revisión del tema PATOLOGÍA PULMONAR Interpretación de las imágenes.-
Neumonía Neoplasia Embolia e infartos pulmonares Atelectasia Patología con afectación de septos interlobulillares

37 Revisión del tema IMÁGENES PATOLÓGICAS. Neumonía.
Interpretación de las imágenes.- IMÁGENES PATOLÓGICAS. Neumonía. Pulmón difusamente ecogénico (isoecoico con parénquima hepático) Márgenes irregulares P H dp Pulmón (P) discretamente hiperecogénico con respecto a parénquima hepático (H), en paciente con neumonía y derrame pleural asociado (dp), la homogeneidad del parénquima muestra se trata de una neumonía no complicada

38 Revisión del tema IMÁGENES PATOLÓGICAS. Neumonía.
Interpretación de las imágenes.- IMÁGENES PATOLÓGICAS. Neumonía. Broncograma aéreo (*):imágenes lineales ramificadas hiperecogénicas en el interior del pulmón con ecos lenticulares milimétricos que varían con la respiración * P dp

39 Revisión del tema IMÁGENES PATOLÓGICAS. Neumonía.
Interpretación de las imágenes.- IMÁGENES PATOLÓGICAS. Neumonía. Broncograma líquido: imágenes lineales ramificadas anecogénicas  orienta hacia obstrucción central como causa de la consolidación – US puede distinguir el proceso neoplásico central hipoecoico, del pulmón consolidado periférico ecogénico Absceso pulmonar: imagen nodular/ovalada de bordes bien/mal definidos y contenido anecoico o ecos y septos internos.

40 Revisión del tema IMÁGENES PATOLÓGICAS. Neoplasia.
Únicamente valorables con US las neoplasias con contacto pleural. Masa (M) generalmente hipoecoica aunque puede ser ligeramente ecogénica, de bordes bien definidos Suele presentar refuerzo acústico posterior (+) US valora la invasión de la pared torácica Doppler permite valorar la neovascularización y flujo de baja resistencia Revisión del tema Interpretación de las imágenes.- M M +

41 + M Masa pulmonar (M) heterogénea, de bordes bien definidos, con refuerzo acústico posterior (+), que parece respetar la pared torácica. Correlación con Rx Tórax y CT torácico.

42 Revisión del tema IMÁGENES PATOLÓGICAS.
Infarto pulmonar: imagen hipoecoica con forma de cuña y base pleural, de bordes bien definidos. En fase inicial, no broncograma aéreo. Patología de septos interlobulillares: amento del número de artefactos en cola de cometa en la superficie pleural. Revisión del tema Interpretación de las imágenes.- Gran número de artefactos en cola de cometa en relación con patología de septos interlobulillares.

43 * P * P Paciente con discreto derrame pleural (*)derecho en el seno de un pulmón con afectación de septos interlobulillares (P)

44 * Paciente enfisematoso con engrosamiento de septos interlobulillares en relación con edema agudo de pulmón, se evidencian importantes artefactos en cola de cometa (*) difusos, de características especiales: origen en la línea pleural, bien definidos y predominan sobre los artefactos de reberveración, además están sincronizados con el deslizamiento pulmonar.

45 Correlación con Rx tórax y CT torácico.

46 Revisión del tema IMÁGENES PATOLÓGICAS.
Atelectasia: Obstructiva: escaso derrame pleural, consolidación hipoecogénica, broncograma líquido, lesión central obstructiva y ausencia de reventilación en inspiración. Revisión del tema Interpretación de las imágenes.-

47 Revisión del tema IMÁGENES PATOLÓGICAS.
Atelectasia: Pasiva, por compresión: moderado derrame pleural, consolidación del parénquima en cuña, márgenes irregulares con parénquima aireado y reventilación parcial durante inspiración Revisión del tema Interpretación de las imágenes.- * C + Atelectasia compresiva por derrame pleural*. Se observa el pulmón consolidado (C) con imágenes hiperecogénicas lineales por broncograma aéreo +.

48 Estudio solicitado para descartar TEP por imposibilidad de realizar angio-TC por insuficiencia renal. Existen ramas arteriales pulmonares con flujo. Correlación de la imagen ecográfica con TC torácico realizado con la mejoría en la función renal.

49 Conclusiones La ecografía torácica es una técnica a tener en cuenta para la valoración del estado respiratorio en el paciente crítico con patología pulmonar aguda. Es preciso el conocimiento de la técnica y los hallazgos patológicos en las imágenes obtenidas mediante ecografía torácica para el diagnóstico y tratamiento de la patología pleuro-pulmonar.

50 Bibliografía Koh DM, Burke S, Davies N, Padley SPG. Transthoracic US of the chest: clinical uses and applications. Radiographics. 2002;22:e1. Bouhemad B, Zhang M, Lu Q, Rouby JJ. Clinical review: bedside lung ultrasound in critical care practice. Critical Care. 2007;11:205. VollmerI, Gayete A. Ecografía torácica. ArchBronconeumol.2009.doi: /j.arbres Lichtenstein DA. Ultrasound in the management of thoracic disease. Crit Care Med. 2007;35(Suppl):S250–61.