DR JENNER LEOBARDO MENDOZA GÓMEZ..  “Cualquier terapia de depuración extracorpórea de la sangre prevista para sustituir la función renal alterada durante.

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1 DR JENNER LEOBARDO MENDOZA GÓMEZ.

2  “Cualquier terapia de depuración extracorpórea de la sangre prevista para sustituir la función renal alterada durante un largo periodo de tiempo y aplicada o prevista para ser realizada durante 24 horas/día.”1  Técnicas de purificación sanguínea, que aprovechan los principios inherentes del soporte de función renal, para alcanzar una homeostasis de líquidos y solutos continuamente, por un periodo de 24 o más horas. 2 1.Bellomo R., Ronco C., Mehta RL. Technique of continuous renal replacement therapy. Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies. Am J Kidney Dis 1996;28(5) suppl 3:S2-7 2.Am J Kidney Dis. 2016

3 Se suele utilizar para sustituir las funciones excretoras de los riñones nativos como:  Eliminación de grandes cantidades de solutos y líquidos no deseados  Prevención de sobrecarga de líquido  Regulación del equilibrio electrolítico  Regulación del equilibrio acidobásico  Bien tolerada para pacientes hemodinamicamente inestables.  Permite el uso de terapias de apoyo (por ejemplo, nutrición parenteral) asociadas a la administración de grandes volúmenes de líquidos.

4 Diálisis peritoneal Terapia intermitente Terapia continua

5  Difusión: movimiento de solutos desde un área de mayor concentración a un área de menor concentración, a través de una membrana semipermeable.  Convección: movimiento de solutos con el flujo del agua, por gradiente de presiones.

6  Ultrafiltración: es el paso de líquido a través de la membrana producido por diferencia de gradiente de presión.  Adsorción: el soluto muy pequeño pasa a través de la membrana, y en su interior se adhiere a ella.

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9 Fuente: Díaz de León M, Moreno AA, González J. Terapia de reemplazo renal continua en la insuficiencia renal aguda. Rev Asoc Mex Crit y Ter Int 2005; 19(2): 71-74

10  EDD – Extended daily dialysis (hemodiálisis extendida)  SLEDD – Slow low efficiency daily dialysis (Hemodiálisis lenta de baja eficiencia) HVVC: Hemofiltración venovenosa continua: convección. HD VVC: HD venovenosa continua: difusión HDFVVC: Hemodiafiltración venovenosa continua: convección – difusión.

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13  HVVC: usa la convección, el ultrafiltrado es dirigido por PTM  Uf= Kf x PTM  Uf = Kf x [(Ps – Puf) – presión oncótica] Donde: Kf: coeficiente de permeabilidad hidráulica. Ps: presión hidráulica sanguínea Puf: presión hidráulica del ultrafiltrado. Puede ser pre dilucional o post dilucional. La ultrafiltración neta: ultrafiltración menos vol. De infusión. 1.Am J Kidney Dis. 2016

14  Usa el aclaramiento por difusión.  Sd: (Cg/Mt) x D x T x A Donde: Sd: Difusión de soluto Cg: gradiente de concentración. Mt: Grosor de la membrana. D: coeficiente de difusión. T: temperatura de la solución. A: área de superficie de la membrana. El gradiente a través de la membrana es afectado por Qd: flujo de dialisado: 500- 3 L/h (8-50 ml/min) Qs: flujo sanguíneo. 100-200 ml/min El gradiente a través de la membrana es afectado por Qd: flujo de dialisado: 500- 3 L/h (8-50 ml/min) Qs: flujo sanguíneo. 100-200 ml/min 1.Am J Kidney Dis. 2016

15  SCUF: utiliza únicamente el principio de la ultrafiltración, sin volumen de sustitución.  Usado para tratar la sobrecarga de líquidos.  Puede remover más de 8 litros al día, con cambios mínimos en los solutos. 1.Am J Kidney Dis. 2016

16  Catéter curvo de doble lumen temporal o permanente.  Si más de una semana: tunelizado.  Sitio: yugular derecha/ izquierda/ femoral. (excepto en obesos)  Evitar los subclavios: riesgo de estenosis.  Evitar fistulas: por riesgo de trombosis por los flujos bajos.  Sellar: heparina / superioridad del citrato trisódico.

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19  4 puertos externos (sangre y fluido de diálisis)  Estructura de soporte  Fibras huecas  Membrana semipermeable  Cubierta exterior

20  Biocompatibilidad  capacidad de actuar de los materiales, sin producir una respuesta clínica adversa por parte del organismo. (Activación de complemento, leucopenia-neutropenia, liberación de citosinas, activación de coagulación, fibrinólisis, activación celular)  Permeabilidad  Permeabilidad al agua (Kuf), Permeabilidad a solutos, Coeficiente de cribado. Guías SEN

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23  Membrana AN 69 ST  Injerta un polímero catiónico biocompatible (cargado +), llamado polietilenimina (PEI).  Menor generación de bradiquinina  Las moléculas de heparina con carga negativa interactúan con la capa de PEI con carga positiva  Capa inmovilizada de heparina manteniendo las capacidades anticoagulantes cuando se utiliza la heparina en la solución de cebado inicial.

24  El sistema Prismaflex tiene tres tipos de membranas para TCRR (AN 69, AN 69 ST y PAES) con tres superficies distintas para cada una de ellas.

25  Solución de cebado (solución salina normal con heparina)  Solución de diálisis  Solución de sustitución

26 La solución con la que se realiza la reposición deberá: 1) contener los componentes necesarios que hemos eliminado del plasma. 2) estar exento de aquellas sustancias que deseamos eliminar. Deberá presentar una composición similar a la ideal del plasma. Es posible emplear la misma fórmula para diálisis y reposición CARACTERÍSTICAS DE LA SOLUCIÓN DE SUSTITUCIÓN.

27 Guías SEN

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31  Succión que la bomba de sangre ejerce para obtener un flujo de sangre predeterminado.  Valor: -50/-150 mmHg o 50 a 150 mmHg + NegativaDisfunción de catéter Desconexión en la línea -Conexión a un acceso arterial o fístula arteriovenosa. Positiva

32  Presión del segmento localizado entre bomba de sangre y filtro.  Valor: + 100/ + 250 mmHg Aumentos de presión indican:  Obstrucción  >250 mmHg puede haber coagulación del filtro  Aumento velocidad bomba sangre : > velocidad > pr.  Aumento pr. Retorno (de forma retrógrada ) si el filtro está permeable.

33  Resistencia presente en el catéter para la entrada de sangre al paciente.  Valor: + 50 / + 150 mmHg Depende:  -Flujo de sangre  -Estado línea retorno y rama venosa del catéter Negativa: -Desconexión luz venosa del catéter Más positiva: -Modificación bomba sangre -Acodamiento línea venosa -Obstrucción luz catéter

34  Valor habitual: +50 a -150 mmHg  Irá disminuyendo según pierda eficacia la membrana para ultra filtrar.

35 Presión de entrada Presión de filtro Presión de retorno Presión de efluente

36  Presión ejercida sobre la membrana filtrante durante el funcionamiento  Refleja la diferencia de presión entre los compartimentos de líquido y sangre del filtro  Calculado por el software Prismaflex  Aumenta en caso de coágulos en filtro >200 mm Hg COAGULACIÓN INMINENTE

37  Indica la resistencia del paso de sangre por el hemofiltro (caída de presión desde polo arterial hasta polo venoso)  Determina las condiciones de presión dentro de las fibras huecas  Aumenta si hay coagulación dentro del filtro VALOR NORMAL: 30-70 mmHg

38 100-250 mmHg. Presión del filtro < 200 mmHg. PTM 30-70 mmHg. Presión de caída del filtro INDICADORES DE COAGULACIÓN DEL SISTEMA:

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40 (Urea >100mg/dl) Hiperazoemia Encefalopatía, Pericarditis, Sangrado Complicaciones urémicas K>6 y/o anormalidades electrocardiográficas Hiperkalemia >4 y/o anuria/ ausencia de reflejos tendinosos profundos Hipermagnesemia pH< 7.15 Acidosis metabólica uresis <200ml/h o anuria) Oligo-anuria Edema resistente a diurético como EAP en presencia de IRA) Sobrecarga de volumen Sean M Bagshaw, Dinna N Cruz, RT Noel Gibney, Claudio Ronco “A proposed algorithm for initiation of renal replacement therapy in adult critically ill patients” Critical Care, 2009, 13:317 INDICACIONES RENALES

41 SIRS Shock Sepsis Falla orgánica múltiple Pancreatitis Control del estatus de volumen Rabdomiolisis Falla hepática aguda SIRS Shock Sepsis Falla orgánica múltiple Pancreatitis Control del estatus de volumen Rabdomiolisis Falla hepática aguda Insuficiencia cardiaca con sobrecarga de volumen Mala respuesta diurética Intoxicaciones endógenas y exógenas Postoperatorio de cirugía cardiaca Desordenes de termorregulación Requisito para nutrición parenteral Insuficiencia cardiaca con sobrecarga de volumen Mala respuesta diurética Intoxicaciones endógenas y exógenas Postoperatorio de cirugía cardiaca Desordenes de termorregulación Requisito para nutrición parenteral Sean M Bagshaw, Dinna N Cruz, RT Noel Gibney, Claudio Ronco “A proposed algorithm for initiation of renal replacement therapy in adult critically ill patients” Critical Care, 2009, 13:317

42 Parra A, Flores N, “Terapias de reemplazo renal lentas continuas” Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica 2010;18 (3): 87-90 Trombocitopenia Hemorragia activa Riesgo elevado de sangrado Contraindicaciones (Relativas) Hipotensión arterial Coagulación del circuito Infección del sitio de inserción de catéter Sepsis Deshidratación Hiponatremia Hipernatremia Hipercalemia Hipofosfatemia

43 Sean M Bagshaw, Dinna N Cruz, RT Noel Gibney, Claudio Ronco “A proposed algorithm for initiation of renal replacement therapy in adult critically ill patients” Critical Care, 2009, 13:317

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45 Pocos estudios han evaluado el proceso de destete de TRS o métodos ideales para predecir la recuperación suficiente para evitar el reinicio. La duración más prolongada del apoyo a la TRS, la mayor gravedad de la enfermedad han predicho la necesidad de reingreso. Investigaciones adicionales No hay ensayos clínicos aleatorizados adecuados para guiar a los clínicos sobre lo que define "temprano"

46 1 solo centro 231 pacientes críticos KDIGO 2. Agosto 2013- junio 2015 en Alemania 1 solo centro 231 pacientes críticos KDIGO 2. Agosto 2013- junio 2015 en Alemania Intervención Temprana (dentro de 8 h posteriores al diagnostico de fase 2) n=112 Intervención Temprana (dentro de 8 h posteriores al diagnostico de fase 2) n=112 Intervención Tardía (dentro de las 12 h de la fase 3 de AKI o no iniciación) n=119 (108 RRT) Determinar si el inicio temprano de TRS en pacientes que están gravemente enfermos con IRA reduce la mortalidad por todas las causas de 90 días. Mortalidad a los 90 días  44 pacientes (39.3%) Mortalidad a los 90 días  65 pacientes (54.5%) Recuperación de función renal 53.6% Recuperación de función renal 38.7% Conclusiones  La TRC temprana en comparación con el inicio tardío, redujo la mortalidad durante los primeros 90 días.

47  Objetivo  En el paciente con FRA es minimizar las complicaciones «metabólicas» que pueden afectar negativamente la evolución del paciente  «Soporte renal»

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49 4 estudios en centro único previos. ( Relativamente pequeños, variaron en localización geográfica, mezcla de pacientes y modos de CRRT) Ronco et al  425 pacientes, 20 vs 35 vs 45ml/kg/h, con mayor supervivencia en los 2 mas altos. Saudan et al  206 pacientes, CVVHF (25+-5) vs CVVHDF (con flujo de dialisis de 15+/-5) para un UF similar de (24+-6), con mayor supervivencia en CVVHDF. Los otros 2 estudios fallaron en demostrar algún efecto benéfico en el incremento de dosis. ATN – CVVHDF (6/7 días) 35 ml/kg/h vs 20 ml/kg/h o sesiones de IHD (SLEDD 6/7 VS 3/7). Podría describirse mejor como una prueba de maximización de la intensidad de la TSR en la práctica actual de los Estados Unidos en lugar de una prueba directa de una relación dosis- CRRT. RENAL- 1508px, CVVHDF – 40 vs 25 ml/kg/h. Ambos estudios fallaron en detectar cualquier reducción en la mortalidad asociada con la intensidad de TRR. Estos estudios proporcionan evidencia “definitiva” que el incremento de la dosis de TRRC más allá de la tasa de efluente convencional de 25 ml/kg/h no es benefico para los pacientes críticos con LRA.

50 No hay evidencia que sugiera que algún subgrupo se beneficie de dosis mas altas de TRS. Debe evitarse la administración de dosis inferiores a 20ml/kg/hr Para garantizar resultados similares a los observados en los estudios ATN y RENAL y para tener confianza de que se ha administrado una dosis eficaz de CRRT, se debe prescribir de 20 a 25 ml / kg por hora en base al peso corporal al momento de inicio de CRRT y asegurar que los períodos excesivos fuera del tratamiento no comprometen la dosis entregada

51 Incluyeron 6 estudios controlados aleatorizados (3185 participantes) Dosis de CRRT >35ml/kg/h vs <35ml/kg/h Objetivo Evaluar los efectos de diferentes intensidades (intensivas y menos intensivas) de CRRT sobre la mortalidad y la recuperación de la función renal en pacientes con IRA críticamente enfermos CRRT mas intensiva no demostró efectos benéficos sobre mortalidad o recuperación de función renal en paciente críticamente enfermos con AKI. Hubo incremento en el riesgo de hipofosfatemia con CRRT de mayor intensidad. En pacientes con AKI postquirúrgica CRRT mas intensiva redujo el riesgo de mortalidad.

52  La fracción de filtración (FF) es la fracción del agua plasmática eliminada por ultrafiltración del flujo de plasma en el hemofiltro por unidad de tiempo.  La fracción de filtración debe ser <0,30 para evitar la coagulación en el filtro.  Reducir el flujo de ultrafiltración UF o aumentar el flujo de la sangre reduce la fracción de filtración  La %SL (sobrecarga de liquido) se define con esta fórmula

53  El objetivo de la anticoagulación durante CRRT es prevenir la coagulación del circuito con el fin de: preservar el rendimiento del filtro aumentar la supervivencia del circuito minimizar la pérdida de sangre debido al aumento de los cambios de circuito Patel P, Nandwani V, McCarthy P. “Continuous Renal Replacement Therapies: A Brief Primer for the Neurointensivist” Neurocrit Care (2010) 13:286–294.

54 El uso de heparina de 10-20 unidades/kg como bolo inicial, seguido de 5-20 unidades/kg/h para mantener un TCA a pie de cama de 180-240 segundos. Ejemplo: peso 70 kg= 700 -1400 UI de heparina= 2 ml de heparina de 1000 UI Bolo de 2000–5000 unidades inyectadas dentro del circuito, seguido de una infusión de mantenimiento de 3–15 unidades/kg/h para mantener un PTT 1.5–2 veces el limite alto normal. Desventajas: Trombocitopenia, sangrado.Se pueden usar heparinas de bajo peso molecular. Patel P, Nandwani V, McCarthy P. “Continuous Renal Replacement Therapies: A Brief Primer for the Neurointensivist” Neurocrit Care (2010) 13:286–294. ANTICOAGULACIÓN SISTÉMICA CON HEPARINA

55  Solución de citrato pre filtro en la sangre para lograr una concentración de citrato específica (2–5 mmol/l = 8-20 mg/dl)  Se evalúa la eficacia de la anticoagulación con citrato midiendo la concentración de calcio ionizado en el circuito (0,35 a 0,45 mmol/l = 1.4-1.8 mg/dl)  Se reinfunde calcio en la sangre por otra vía fuera del filtro.  Mantener una concentración normal de calcio ionizado sistémico entre 1,1 y 1,3 mmol/l = 4.41- 5.2 mg/dl)  El resultado global es una anticoagulación regional del circuito sin un efecto de anticoagulación sistémico en el paciente.  Complicación: alcalosis metabólica. Bunchman TE, Maxvold NJ, Barnett J, Hutchings A, Benfield MR. Pediatric hemofiltration: Normocarb dialysate solution with citrate anticoagulation. Pediatr Nephrol 2002;17(3):150-4/J Am Soc Nephrol 2001;12:164A ANTICOAGULACIÓN REGIONAL CON CITRATO 1 mg/dl= 0.25 mmol/L 1 mmol/L= 4.01 mg/dl

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57 1. Velocidad de flujo de sangre (ml/min) QB = 100 – 400 ml/min 2. Ultrafiltración UF = Balance acumulado/ 24hrs + 30 ml (Tiempo muerto) 3. Dosis renal = 25 – 35 ml/kg - UF 4. Dividir dosis renal entre tipos de terapia según características del paciente ( HD, QS(HF), PBP (no > restitución)) 5. Volumen plasmático = (QB x 60min)( 1 – Hto/100) 6. Fracción de filtración (meta de tratamiento) = 20 – 25 % FF= QS + UF / VP + PBP 7. Coeficiente de cribado membrana (Eficiencia de membrana) ((BUN prefiltro – BUN postfiltro)/2)/ BUN Efluente

58 Termino acuñado en el 2002: abarca métodos tanto convectivos como difusivos. También denominadas terapias híbridas. Proporcionan soporte renal prolongado, sobre una base intermitente. Su objetivo debería ser proporcionar TRR equivalente en dosis a las recomendaciones actuales para HDI y TRRC sin comprometer la eficacia o la seguridad del paciente. Kudoh 1988: combinación de eficacia de HDI y estabilidad hemodinámica de la TRRC= HDLCUtilidad: reducción de costos, disponibilidad de las máquinas, modalidad de transición de TRRC a HDI. Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 23, No 3 (May), 2016: pp 195-202

59 Terminología incluye los siguientes: Diálisis lenta, hemodiálisis lenta, hemodiálisis diaria venovenosa de alto flujo prolongada, diálisis sostenida de baja eficiencia (SLED), diálisis diaria sostenida de bajo rendimiento, diálisis diaria extendida (EDD) Difusión: hemofiltración venovenosa acelerada. Convectivo: Diafiltración diaria sostenida de baja eficiencia y hemodiafiltración sostenida (S-HDF) Difusión y convección: Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 23, No 3 (May), 2016: pp 195-202

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61  Adaptación de máquinas de HDI que permitan flujos de sangre y de dialisado bajos. Gambro AK 200 s Fresenius 2008 k ?? Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 23, No 3 (May), 2016: pp 195-202

62 Reservada para pacientes en estado crítico. En algunas unidades de con personal altamente capacitado, se usa para pacientes vulnerables. UCC con pacientes con falla cardiaca severa. Dispositivos de asistencia ventricular. También en crónicos (vulnerables) Acceso vascular: igual a la TRRC. (catéter de doble lumen) Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 23, No 3 (May), 2016: pp 195-202

63 Prescripción de la sesión: Duración: 6-12 horas. (360 – 720 minutos) Qd: 100-200 ml/min Qs: 150-400 ml/min. Intervalo: diario o 3-6 días. Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 23, No 3 (May), 2016: pp 195-202

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65 El modelo de cinética de la urea tiene fallos o confusores en los pacientes críticos, que modifican su volumen de distribución. Estado hipercatabólico. Fluctuaciones en el balance hídrico. Alteraciones del flujo sanguíneo regional. Las guías KDIGO recomiendan un spKt/V de 1.3 ó un Std Kt/V 2.0La dosis de los pacientes críticos alcanzada con TRRC (20-25 ml/kg/h) por semana es de Kt/V de 6.Si se toma en cuenta el aclaramiento renal de CRRT de 31 +/- 7 mL/min. Entonces la PIRRT: Qd : 350 mL/min Qs: 200 mL/min hemofiltration de 1 L/h Duración 8 h Intensidad: 6 días Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 23, No 3 (May), 2016: pp 195-202

66 Heparina: Bolo inicial de 1000 UI Infusión de 500 UI por hora. 35% de coagulación. Diálisis diaria extendida Bolo inicial de 1700 -1800 UI Infusión de 700-1000 UI/ h Diafiltración diaria sostenida de baja eficiencia. Conclusión: la dosis de heparina es variable de acuerdo a los estudios. Se debe monitorizar el TTPa y mantener 1.5 veces por arriba del valor normal o 10 segundos por arriba de su basal. Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 23, No 3 (May), 2016: pp 195-202

67  No existen recomendaciones en cuanto a la dosis de fármacos  Sin embargo se ha determinado un mayor aclaramiento de los antibióticos con PIRRT vs TRRC.  Sobre todo con antibióticos dependientes de tiempo. ( betalactámicos)  De ser posible se deben monitorizar los niveles séricos de los mismos para guiar las dosis. Ventajas: Nocturno Mayor movilización. Menos requerimiento de ventilación mecánica. Requiere menos anticoagulación Menor costo Desventajas: Hipotensión >50% Hipokalemia 4-10% Hipofosfatemia 12-20% Coagulación. Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 23, No 3 (May), 2016: pp 195-202