José Luis Ballvé Moreno GRAPAT

Presentación del tema: "José Luis Ballvé Moreno GRAPAT"— Transcripción de la presentación:

1 José Luis Ballvé Moreno GRAPAT
Com poder ajudar a deixar de fumar si tenim poc temps (Intervenció breu) José Luis Ballvé Moreno GRAPAT 28 de setembre de 2010

2 Com poder ajudar a deixar de fumar si tenim poc temps
Gairebé tots els metges consideren que assessorar i ajudar a deixar de fumar forma part de la seva feina però els propis professionals reconeixen que només la meitat ho fan de forma rutinària A Austràlia els metges només identifiquen 2/3 dels fumadors i donen consell aproximadament a la meitat dels matejos Tob Control 2001;10:27–32. Br JGen Pract 1999;49:557–8. Drug and Alcohol Review (January 2006), 25, 21 – 26

3 Barreres per incrementar el consell mèdic
Hi han barreres per l’identificació dels fumadors. Percepció de falta d’efecte Poc temps Poques habilitats Reticència a plantejar un tema que pot ser sensible pel pacient Percepció de poca motivació per part dels pacients Falta d’estratègies Es ben conegut que es donen més consells quan hi ha malalties relacionades Drug and Alcohol Review (January 2006), 25, 21 – 26

4 De totes les barreres la més freqüentment esmentada en un estudi canadenc era la manca de temps
Can J Rural Med Spring;14(2):47-53.

5 Tenim temps per abordar el tabaquisme?

6

7 Consell mínim vs intervenció intensiva
relative risk (RR) 1.66, 95% (CI) 1.42 to 1.94) Consell mínim vs intervenció intensiva Small but significant advantage of more intensive advice (RR 1.37, 95% CI 1.20 to 1.56) Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008

8 En una setmana típica en què un metge de capçalera veu 150 pacients, i 30 pacients (20% de 150) són fumadors, fent intervencions d’1 minut per pacient a prop de 18 pacients a la setmana 1-2 poden deixar de fumar amb una despesa de 18 minuts en total Fent intervencions de 10’ l’eficàcia pot passar d’un 10 a un 16% amb la qual cosa cada ex-fumador precisaria 67 minuts de temps Australian Family Physician Vol. 37, No. 1/2, January/February 2008

9 Quines intervencions funcionen?
Els metges poden obtenir resultats amb intervencions de <3 minuts Existeix una relació directa entre la durada de les intervencions i els resultats de les mateixes. I passa el mateix amb el número de visites Fins i tot en els pacients que no volen deixar el tabac les intervencions dels metges poden augmentar la motivació i aconseguir més intents en el futur. En aquests pacients s’han mostrat útils les tècniques de l’entrevista motivacional Actualment els fumadors reben molts missatges de l’entorn que el conviden a deixar el tabac

10 Les intervencions sobre tabac són molt cost-efectives
Hi ha una creixent evidència de que els professionals que fan intervencions sobre tabac són millor valorats pels seus pacients Les intervencions sobre tabac són molt cost-efectives Fumar té greus conseqüències sobre la vida dels fumadors ja que el 50% moriran per culpa del tabac S’han mostrat efectives les intervencions individuals, grupals i també les telefòniques És recomanable utilitzar materials d’ajuda escrits o via web S’ha d’animar a tots els fumadors a utilitzar les medicacions que ajuden a deixar el tabac excepte en els grups de pacients on l’evidència és escasa. Fumadors de pocs cigarrets al dia (< de 10), adolescents o dones embarassades Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update Accesible:

11 Que podem fer concretament?
A1 avaluar i registrar la situació respecte al tabac de tots els pacients, A2 aconsellar-li que deixi de fumar, A3 apreciar la disposició per a l'abandonament del tabac, motivant als que no estan disposats a deixar de fumar A4 ajudar a deixar de fumar als que desitgen intentar-ho i A5 acordar un seguiment per evitar les recaigudes

12 Fases del canvi Manteniment Recaiguda Acció Contemplació Preparació
Estil de vida saludable Preparació Recaiguda Contemplació Acció Fases del canvi Manteniment Precontemplació Prochaska i DiClemente

13 Motius pels quals vull deixar de fumar
Registre de motius Motius pels quals vull deixar de fumar ___________________ Motius pels quals fumo ___________________

14 Quan i per què fumo? Alternativa Importància Hora Circumstància
_______________ ______________ Hora Circumstància _________________ Importància (de + a +++) ____________________________________________________________________________________________________________________________________

15 Test de Fagerström breu
1. ¿Quants cigarrets fuma cada dia? Més de 30 (3 punts) De 21 a 30 (2 punts) De 11 a 20 (1 punt) Diez o menos (0 punts) 2. ¿Quant temps passa des de que es lleva fins que fuma el primer cigarret? < 5 minutos (3 punts) De 6 a 30 minuts (2 punts) De 31 a 60 minuts (1 punt) >60 minutos (0 punts) Se suma la puntuació de les dues preguntes i el resultat es valora així: de 5 a 6 correspon a dependència alta; de 3 a 4 a dependència moderada, i de 0 a 2 a dependència baixa.

16 Abans del dia D (1ª visita):
Història del fumador (edat d’inici, consum actual, intents previs, recaigudes) Revisar la història clínica fent èmfasi en malalties relacionades Valorar i treballar la motivació Valorar la dependència i la necessitat de tractament farmacològic Verbalitzar les dificultats previsibles: pors i dubtes Entorn familiar, social i laboral Activitats de preparació Prendre el pes i la talla Fixar el dia “D” Donar fullet

17 Donar consells pel dia ‘D’ i primers dies
Fulls per a pacients camfic Material d’ajuda a la consulta

18 Detecció i tractament del consum del tabac de L’Institut Català de la Salut

19 IDEES CLAUS El període de màxima dificultat és passatger
Una calada pot portar a recaure DEIXAR DE FUMAR ES POSSIBLE I VAL LA PENA LLUITAR PER ACONSEGUIR-LO El període de màxima dificultat és passatger L’ abstinència al tabac cal plantejarse-la dia a dia

20 3-8 dies després del dia D: fase d’eufòria
Confirmar l’abstinència Valorar els símptomes de l’abstinència: intensitat i freqüència Verificar el tractament farmacològic: compliment i efectes adversos Preguntar per l’entorn (familiar/laboral/social) Valorar com s’afronten les situacions difícils Afavorir la verbalització dels avantatges Advertir de la possible aparició de la fase de “dol” Comprovar el pes

21 10-15 dies després del dia D: fase de dol
Confirmar l’abstinència Valorar els símptomes de l’abstinència: intensitat i freqüència Verificar el tractament farmacològic: compliment i efectes adversos Preguntar per l’entorn (familiar/laboral/social) Valorar el “dol”: fenomen de “pèrdua de l’amic”, sensació de buit Interrogar per l’augment de la gana i els trastorns del son Informar del risc de recaigudes i causes Emfatitzar avantatges Comprovar el pes

22 15-30 dies després del dia D: fase de normalització
Confirmar l’abstinència Valorar el símptomes de l’abstinència: intensitat i freqüència Recordar els avantatges Controlar el tractament farmacològic: compliment i efectes adversos Prevenir de les falses seguretats Treballar el risc de recaigudes i causes Comprovar el pes “Per un no passa res”

23 2-3 mesos després del dia D: fase de consolidació
Confirmar l’abstinència Finalitzar el tractament Advertir de recaigudes socials (festes, celebracions) Avisar de les fantasies de control: “ara ja puc fumar una cigarreta quan jo vulgui, esporàdicament” Recordar els avantatges a llarg termini Pesar FELICITAR!

24 Recaigudes ”Una pipada pot portar a recaure”
Analitzar amb el pacient les causes Estratègies per evitar-ho si fuma regularment Analitzar la recaiguda Fixar un nou dia “D”

25 Causes més freqüents de recaigudes
Síndrome d’abstinència Augment de pes Estats d’ànim negatius o depressius Estrès Moments de relax Excés de confiança Recaigudes socials No és un fracàs Oportunitat per aprendre a no recaure en el proper intent Forma part del procés de deixar de fumar

26 En quins moments no intervindrem : Si hi ha: Patologia psiquiàtrica aguda Adiccions actives

27 Fàrmacs Tractament substitutiu de la nicotina (TSN): Bupropió
Xiclets Comprimits per desfer a la boca Pegats Bupropió Vareniclina

28

29 CONTRAINDICACIONES TSN
IMA recent (< 8 setmanes) Angina de pit inestable ACV recent Insuficiència cardíaca avançada Arítmies cardíaques severes Malaltia cardiovascular aguda o inestable Precaucions: - embaràs i lactància - no recomanat en nens, es pot utilitzar en adolescents (12 a 17 anys) - HTA no controlada, úlcera pèptica activa, feocromocitoma, hipertiroïdisme, dany hepàtic o renal greu Con patología cardiovascular estable la TSN es segura, si es inestable o aguda debe usarse con precaución porque la nicotina es vasoconstrictor, pero como TSN es más segura que seguir fumando, sería apropiado ofrecer TSN en pacientes con patología aguda o inestable si siguen fumando, en estas circunstancias es aconsejable utilizar preparaciones de liberación rápida (reversibles rapidamente) donde la absorción cesa cuando se elimina la TSN, lo que no sucede con los parches donde la piel puede seguir absorbiendo nicotina durante algún tiempo (Revisión clínica: Nicotine replacemente therapy, BMJ Volume 328, 21 febrero 2004) En la misma revisión dice que hasta que la evidencia no sugiera lo contrario, parece razonable usar TSN en adolescentes fumadores que están motivados a dejarlo y muestran evidencia de dependencia a la nicotina. 2/3 de adolescentes han intentado dejarlo y han recaído Actualització

30 Bupropió (hidroclorur de bupropió lp)
Antidepresiu amb acció dopaminèrgica i adrenèrgica. Indicat en els pacients que no volen utilitzar TSN o que han fracassat amb aquest tractament. S’aconsegueix el doble d’èxits que amb placebo. Actua igual, independentment de si existeixen antecedents de depressió o no. L'associació amb PNT augmenta el percentatge d’èxit.

31 Bupropió Necessita prescripció mèdica Posologia:
Començar 1-2 setmanes abans de deixar de fumar 150 mg oral x 6 dies 150 mg oral 2 vegades/dia x 7-12 setmanes Separar almenys 8 hores les dosis Segona dosi: millor abans de les 18 h Si s’oblida una dosi: esperar la següent (no acumular-les)

32 Bupropió: contraindicacions
Història prèvia o actual de convulsions o tumors SNC (risc 1/1000 a 300 mg sense antecedents) Trastorns alimentaris Antecedents de trastorn bipolar Cirrosi hepàtica Abstinència brusca d’alcohol o benzodiazepines Ús d’IMAO en els 14 dies previs.

33 Bupropió: contraindicacions
Administrar-lo només si és clínicament molt necessari i amb molta precaució (i a dosis de 150 mg/dia) si: pren medicació que fa baixar el llindar convulsiu (antipsicòtics, antidepressius, antipalúdics, teofilina, esteroides sistèmics, tramadol, quinolones i antihistamínics sedants) abús d’alcohol història de trauma cranial, diabetis tractada amb hipoglucemiants ús d’anorexígens o estimulants insuficiència renal o hepàtica

34 Bupropió: principals efectes adversos
Son dosis resposta Insomni (30-40%) Boca seca (10%) Nàusees Cefalea Reaccions dermatològiques Actualització

35 Vareniclina història Cytisina es alcaloide natural extret de la planta Cytisus Laburnum . Desenvolupat a Bulgària 1960 posteriorment utilitzat a Europa Central i de l’Est per tractar la dependència tabàquica.

36 Mecanisme d’acció de la nicotina al SNC
b2 4b2 Nicotinic Receptor La nicotina s’uneix als receptors nicotínics acetilcolinergics (nACh) fonamentalment als receptors nicotínics 42 del area ventral. Aquesta unió allibera dopamina en el nucleo acumbens generant la sensació de plaer.

37 Farmacodinamia i efectes terapeutics
La seva eficàcia es basa en l’activitat com agonista parcial dels receptors nicotínics 42. Agonista  estimula el receptor i disminueix el desig de fumar i la síndrome d’ abstinència. Antagonista  bloqueja el receptor i disminueix la recompensa associada al consum.

38 Mecanisme d’acció de la nicotina al SNC
b2 4b2 Nicotinic Receptor La nicotina s’uneix als receptors nicotínics acetilcolinergics (nACh) fonamentalment als receptors nicotínics 42 del area ventral. Aquesta unió allibera dopamina en el nucleo acumbens generant la sensació de plaer.

39 EFECTES ADVERSOS GASTROINTESTINALS: nàusees (29-40% milloren durant tt )flatulència, restrenyiment TRASTORNS DEL SON: insomni, somnis anormals ALTRES: cefalea Altres ( pocs): FA, elevació TA, pneumònia , AVC Gonzales D et ali JAMA 2006;

40 Actualització

41 Quin fàrmac donar? Es recomana com a primer agent TSN, ja que és el producte millor documentat amb efectes secundaris lleus. Sembla òptim combinar pegats amb xiclets i caramels de nicotina En pacients que hagin fracassat amb TSN pot ser recomanable la vareniclina El bupropió es prefereix en persones amb depressió Amb un dels tres agents combinats amb visites de seguiment amb l'assessorament, es pot esperar en un un que deixin de fumar el 20-25% dels pacients tractats Philip Tønnesen Which drug to be used in smoking cessation?Polskie Aqrchiwum Medycyny Wewnętrznej 2008; 118 (6)

42 Criteris de derivació a unitat especialitzada
Pacients motivats (preparació, acció) 2-3 intents previs amb ajuda de professionals sanitaris d’AP Amb les següents patologies: Malalties psiquiàtriques Cardiopatia isquémica descompensada o < 3 mesos HTA descompensada Arítmies greus Malaltia vascular no controlada Drogodependència associada Embarassades o en lactància Intervenciones intensivas ofrecidas en unidades especializadas o en grupos de apoyo intensivo ofrecidos desde la AP En los que sí está indicado una intervención específica más intensiva: Siguiendo los criterios de derivación consensuados y establecidos en cada área de salud, pero que en líneas generales deben ser: - Fumadores en fase de preparación (que estén motivados) con intentos previos de abandono (correctamente tratados por algún profesional sanitario) para dejar de fumar han fracasado debido a su fuerte adicción al tabaco - Fumadores con serios problemas de salud (relacionados con el tabaco o no): para los que el consumo de tabaco entraña un riesgo muy relevante de morbilidad o muerte - Embarazadas que no puedan conseguirlo sin ayuda específica - Otras dependencia En realidad, se podría resumir en dos grupos bien diferenciados: Los fumadores crónicos (alta dependencia, con recaídas frecuentes…) Los fumadores con características especiales, que pueden ser temporales o permanentes Modificada a partir de Jimenez-Ruiz et al. Arch Bronconeumonol 2001; 37:382-7

43 Gràcies per la vostra atenció

44 Actualitzacions de la Cochrane Plus (en castellà) sobre tractament farmacològic del tabaquisme (TSN)
Resultados principales Se identificaron 132 ensayos; para la comparación principal entre cualquier TRN y un control con placebo o cualquier tratamiento sin TRN contribuyeron 111 ensayos con más de participantes. El CR de la abstinencia entre cualquier TRN y el control fue 1,58 (intervalo de confianza del 95% [IC]: 1,50 a 1,66) Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T Terapia de reemplazo de nicotina para el abandono del hábito de fumar (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:

45 Actualitzacions de la Cochrane Plus (en castellà) sobre tractament farmacològic del tabaquisme (antidepressius) Se identificaron 17 ensayos nuevos desde la última actualización de 2004, lo que resultó en un total de 53 ensayos incluidos. Hubo 40 ensayos con bupropión y ocho ensayos con nortriptilina. Cuando se utilizó el bupropión como único tratamiento farmacológico (31 ensayos, odds-ratio [OR] 1,94; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,72 a 2,19) y la nortriptilina (4 ensayos, OR 2,34; IC del 95%: 1,61 a 3,41) ambos duplicaron las probabilidades de abandonar el hábito de fumar. No hay pruebas suficientes de que agregar bupropión o nortriptilina al tratamiento de reemplazo de nicotina proporcione un beneficio adicional a largo plazo. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T Antidepresivos para el abandono del hábito de fumar (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:

46 Actualitzacions de la Cochrane Plus (en castellà) sobre tractament farmacològic del tabaquisme (Vareniclina) Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Agonistas parciales de los receptores de nicotina para el abandono del hábito de fumar (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:

47 Intervenciones para la prevención de la recaída en el hábito de fumar
En las intervenciones farmacológicas el tratamiento prolongado con vareniclina redujo significativamente la reincidencia en un ensayo (cociente de riesgos 1,18; intervalo de confianza del 95%: 1,03 a 1,36). Cinco estudios agrupados del tratamiento prolongado con bupropión no detectaron un efecto significativo (cociente de riesgos 1,17; intervalo de confianza del 95%: 0,99 a 1,39). Dos ensayos pequeños de tratamiento de reemplazo de nicotina (TRN) oral no detectaron un efecto

48 En este momento no hay pruebas suficientes que apoyen el uso de alguna intervención conductual específica para evitar la reincidencia, que ayude a los fumadores que han abandonado exitosamente el hábito por un corto tiempo. Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:

49 INTERVENCIONES PARA PREVENIR EL AUMENTO DE PESO DESPUÉS DEL ABANDONO DEL HÁBITO DE FUMAR
La mayoría personas que dejan de fumar ganan un promedio de 7 kg de peso, a largo plazo Las intervenciones conductuales sólo con asesoramiento general no son efectivas y pueden disminuir la abstinencia Las intervenciones individualizadas, las dietas con muy bajo contenido de calorías y el TCC pueden ser efectivos y no reducen la abstinencia.

50 Las intervenciones con ejercicios no se asocian con una disminución del aumento al final del tratamiento, pero pueden asociarse con valiosas reducciones del aumento de peso a largo plazo El bupropión, la fluoxetina, el tratamiento de reemplazo de nicotina y probablemente la vareniclina redujeron el aumento de peso mientras se usaban. Aunque este efecto no se mantuvo un año después de dejar de fumar con el uso del bupropión, la fluoxetina y el reemplazo de nicotina, no hay pruebas suficientes para excluir que exista un efecto moderado a largo plazo. Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:

51 Detecció i tractament del consum del tabac de L’Institut Català de la Salut

52 Model informatiu vs. model motivacional Informatiu Motivacional
Dóna consells experts Estimula la motivació Intenta persuadir Afavoreix el posicionament Repeteix els consells Resumeix els punts de vista del pacient Actua amb autoritat Aproximació col·laboradora És ràpid És d’aplicació progressiva Respecta el pacient, les seves creences i escala de valors N. Freixa. JANO nº (2000)

53 Entrevista motivacional: principis generals
Expressar EMPATIA Crear DISCREPÀNCIA Evitar la DISCUSSIÓ Donar un gir a la RESISTÈNCIA Fomentar l’AUTOEFICÀCIA Es lo primero que hay que plantearse. Es siempre necesario. Saber a quienes nos dirigimos y sobre todo por qué. Si no se hace se corre el peligro de hablar solo. ¿Tenemos un publico homogeneo? Cada persona es emisor y después receptor de una información de retorno (hay un feed-back) Saber reconocer estos mensajes... La angustia del conferenciante (mirad el reloj, comprobar si está parado) Diferencias entre receptores y público-objetivo. Si uno pretende dirigirse a todo el mundo, se acaba por no hablar a nadie. Sirve para adecuar el lenguaje

54 Entrevista motivacional: qualitats dels professionals
Demostrar un interès invisible: el pacient no ha de pensar que tu vols que canviï Ser tolerant amb la incertesa; ser flexible Saber respectar les decisions del pacient Donar la responsabilitat del procés al pacient Conversar obertament Tenir paciència, els canvis necessiten temps

55 Estratègia d’entrevista motivacional
Tècniques bàsiques de suport narratiu Estratègia d’entrevista motivacional Preguntes obertes sobre el que preocupa el pacient: quins aspectes de la seva salut el preocupen més? Escolta reflexiva: el professional escull el que retorna al pacient, què emfasitza i amb quines paraules: repetir, refrasejar, parafrasejar. Usar afirmacions (no interrogacions). Fer sumaris amb punts “crucials” que hagi expressat el pacient: per un cantó... i per l’altre... Destacar punts positius que no són preocupacions Provocar afirmacions d’automotivació: reconeixement del problema, expressió de preocupació, intenció de canviar, optimisme.

56 Estratègia de l’entrevista motivacional:
Comprovar la seva motivació: IMPORTÀNCIA: valors personals + expectatives quina importància té per a vostè...? CONFIANÇA: autoeficàcia com ho farà? creu que ho aconseguirà? DISPONIBILITAT: preparació per canviar; és un “continu”: no preparat-insegur-preparat quan ho faré?

57

58

59

60 Barreres per intervenir en tabac
Un estudi anglès de tipus qualitatiu mitjantçant videogravacions de consultes+entrevistes semiestructurades va mostrar: Els metges no donen consell contra el tabac sobretot per preservar una bona relació amb els pacients i per aquest motiu reserven els consells per quan hi ha malalties relacionades o quan la relació metge-pacient és molt bona ‘Si al final de tot això començo a preguntar sobre tabac, em pregunto si ella se n‘anirà pensant: “El metge ha escoltat res del que estava parlant ?” British Journal of General Practice, 2000, 50,

61 TSN pot ser utilitzat per dones embarassades i lactants
(tot i que són preferibles mètodes no farmacològics) Totes les formes de TSN pot ser utilitzat pels fumadors d'entre anys . Australian Family Physician Vol. 37, No. 1/2, January/February 2008

62 Recentment, l'Institut Nacional del Regne Unit per a la Salut i Excel lència Clínica de revisió de la vareniclina conclou que vareniclina és "superior a la TSN i bupropion en aconseguir una abstinència mantinguda" i que el seu ús en la deshabituació tabàquica era "probable que sigui un ús rendible del Servei Nacional de Salut Can Respir J January; 16(1): 21–26.