Enfermedad de Chagas-Mazza Tratamiento

Presentación del tema: "Enfermedad de Chagas-Mazza Tratamiento"— Transcripción de la presentación:

1 Enfermedad de Chagas-Mazza Tratamiento
Prof. Dr. Juan Ricardo Cortés Jefe de Servicio Clínica Médica H.Rawson Prof. Titular Clínica Médica I HSR

2 CHAGAS EPIDEMIOLOGIA La cantidad de pacientes infectados por TC en el mundo es de 8 a 10 millones. Incidencia anual es de nuevos casos. Se estiman 6 millones de personas infectadas en los países endémicos de América, unido a EEUU que alcanzarían los individuos y los migrantes globales extra continentales (Europa, Oceanía) estimados entre 90 y

3 Los nuevos casos de origen vectorial, estarían ubicados en los 28 a 29
Los nuevos casos de origen vectorial, estarían ubicados en los 28 a anuales, con el aporte de 8 a nuevos casos de transmisión congénita anual. En España, donde se han establecido cerca de un millón de inmigrantes de Latinoamérica, los servicios de salud se han visto en la necesidad de diagnosticar y tratar a pacientes con enfermedad de Chagas. En los Estados Unidos la Food and Drug Administration recomienda el examen de detección universal de T. Cruzi en los donantes de sangre

4 ¿Que podemos hacer para prevenir las reinfestaciones del triatoma y por tanto la Enfermedad de Chagas? Construcción y reparación de viviendas para eliminar sitios donde se alojen estos insectos Educar a la población sobre transmisión y métodos de control

5 Definición y generalidades
La tripanosomiasis cruzi cursa dos etapas, una fase aguda caracterizada por un síndrome febril infeccioso, seguida por una crónica con lesiones manifiestas e irreversibles, sobre todo a nivel cardíaco. La importancia sanitaria y demográfica de la enfermedad de Chagas estriba en que produce formas de enfermedad mortal tanto en la infancia como en los adultos. Es la miocarditis específica más frecuente en el mundo que, luego de un período de varios años induce una miocardiopatía con lesiones irreversibles. Consenso de Enfermedad de Chagas Mazza Rev Argent Cardiol 2011; 79:

6 VIAS DE CONTAGIO PICADURA Hemotransfusión Transplacentaria Transplante
Accidente de laboratorio Digestiva Otras (DROGADICCION)

7 Fase aguda: el período de incubación varía según se trate de inoculación debido al triatómido (4 a 14 días) o por transfusión sanguínea (20 a 40 días). Sólo en el 5% de los casos se detecta puerta de entrada y se manifiesta de dos formas: a) como complejo oftalmoganglionar (signo Romaña),o b) como chagoma de inoculación cutánea.

8 Patogenia en la etapa Crónica
Mecanismos postulados: Agresión parasitaria directa o a través de una neuraminidasa Teoría microvascular. Teoría inmunológica. Teoría neurogénica. Consenso de Enfermedad de Chagas. Consejo de Enfermedad de Chagas y Miocardiopatías Infecciosas “Dr. Salvador Mazza”. Rev Argent Cardiol 2002;70:1-87

9 Mecanismo inmunológico
En la infección crónica con T.C aparecen en la circulación Ac que reconocen epítopes autólogos mimetismo molecular entre Ag del parásito y Ag cardíacos Los linfocitos B aislados de corazones murinos con MCh experimental producen Ac anti Ag cardíacos lesiones inflamatorias en el corazón y trastornos ECG por medio de la inmunización con parásitos, con fracciones subcelulares del mismo o con Ag recombinantes parasitarios La transferencia pasiva de linfocitos provenientes de animales infectados en huéspedes , empleando células aisladas de ganglios linfáticos y bazo o linfocitos cultivados, produce lesiones inflamatorias cardíacas y neurológicas Clones de linfocitos T aislados de biopsias humanas muestran reactividad con Ag. cardíacos

10 Hernández D.O.: Hipótesis Fisiopatológica de Daño Eléctrico Crónico en la Enfermedad de Chagas-Mazza

11 Mecanismo de denervación cardíaca en la MCC
La destrucción de las neuronas, con alteración del sistema nervioso autónomo, afectando al parasimpático. La neurolisis afecta en un porcentaje altísimo las estructuras nerviosas del corazón y en una gran proporción las neuronas del plexo mioentérico de Meissner y Auerbach. Se produce una periganglionitis, anormalidades degenerativas de las fibras nerviosas, ↓ de las neuronas del parasimpático, del simpático y anticuerpos que se unen a receptores adrenérgicos y colinérgicos con alteración del miocardio.

12 Hernández D.O.: Hipótesis Fisiopatológica de Daño Eléctrico Crónico en la Enfermedad de Chagas-Mazza

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15 Diagnóstico: Gota fresca, en niños de hasta 3 años Método Strout Xenodiagnóstico (método indirecto) no se usa mas,ahora se hace hemocultivo Tratamiento: Benznidazol 5 mg/kg/día, 60 días

16 POSTRANSFUSIONAL Índice de transmisión: entre 12 y 24 de cada 100 personas se enferman Tiempo de incubación: de 25 a 45 días Fiebre prolongada y antecedentes de transfusión reciente Diagnóstico de laboratorio: método Strout, hemocultivo

17 DIAGRAMA DE CH.CONGEN

18 EMBARAZO

19 Sospecha de Chagas ETAPA AGUDA Por transmisión vectorial, congénita, reactivación, accidente, ingesta de alimentos contaminados crudos o mal cocido: Solicitar p/parasitemia elevada→Búsqueda de Tripanosoma Cruzi  Micrométodo o por Strout.P/ baja concentración de anticuerpos la serología no es útil. Los métodos parasitológicos indicados poseen una sensibilidad de % 

20 Embolias Arritmias Muerte Súbita Insuficiencia Cardiaca Muerte Súbita

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22 El Parásito Chagas Inflamación (linfocitosis) Fibrosis

23 Ley 26.281 de Prevención y control del Chagas

24 Evaluación general del paciente y tratamiento
La simple presencia de serología reactiva debe considerarse como un factor de riesgo de desarrollo de miocardiopatía y aun de muerte súbita. Por lo tanto, todo paciente con serología positiva debe ser incorporado en prevención secundaria. El hallazgo de alteraciones endoteliales o disautonómicas permitiría identificar a pacientes vulnerables o con riesgo de presentar miocardiopatía en un lapso variable en años que deberán ser incluidos en prevención secundaria a pesar de no presentar manifestaciones clínicas objetivables con la metodología actual.

25 ETAPA CRÓNICA SIN O C/ PATOLOGÍA DEMOSTRABLE
Solicitar por concentración de anticuerpos elevada → Serología (dos reacciones) y por baja parasitemia, no se usan métodos directos  

26 Tratamiento etiológico con drogas parasiticidas
Su utilidad está comprobada (negativización serológica) hasta los 19 años de vida (Clase I. Nivel de evidencia B). Ante la falta de evidencia en edades mayores, la indicación debe ser consensuada con el paciente informándole los resultados terapéuticos aún no totalmente confirmados y los efectos adversos (Clase IIb. Nivel de evidencia C) Probablemente hacer hasta < 50 a Nifurtimox 8 a 10 mg/kg/día durante 60 días. Benznidazol 5 mg/kg/día durante 30 a 60 días.

27 TRATAMIENTO ETIOLÓGICO TRIPANOCIDA
Objetivos A nivel individual: • Prevenir lesiones viscerales o disminuir la probabilidad de progresión de la lesión establecida. • Curar la infección. A nivel colectivo: • Disminuir la posibilidad de transmisión del Trypanosoma cruzi por todas sus vías.

28 Indicaciones del tratamiento tripanocida
Hacer: • Fase aguda de cualquier naturaleza (se incluye la reactivación en inmunocomprometidos). • Fase crónica en niños y adolescentes menores a 19 años. • Donante vivo reactivo en trasplante de órganos cuando el mismo no es de urgencia. • Accidente de laboratorio o quirúrgico con material contaminado con T. cruzi • Mujer con serologia positiva que desee embarazarse

29 Indicaciones del tratamiento tripanocida
Probablemente hacer: • Fase crónica, forma sin patología demostrada en pacientes ≥19 años y menores de 50 años. • Fase crónica, forma con patología demostrada, con hallazgos de cardiopatía incipiente, en pacientes ≥19 años y menores de 50 años. • Quimioprofilaxis secundaria luego de una reactivación en paciente inmunocomprometido.

30 Indicaciones del tratamiento tripanocida
Probablemente no hacer: • Fase crónica en pacientes ≥50 años. • Fase crónica con cardiopatía avanzada.

31 TRATAMIENTO Benznidazol: capacidad de curar la enfermedad en el % de los casos agudos tratados. En la fase aguda previene complicaciones y evita la persistencia de la infección. En casos de infección chagásica congénita brinda una excelente respuesta, negativización serológica y parasitológica (más del 90%).

32 Indicaciones del tratamiento tripanocida
No hacer: • Pacientes embarazadas y durante la lactancia. • Insuficiencia renal o hepática graves. • Trastornos neurológicos graves de base.

33 ¿Que hacemos? En todo agudo chagásico, cualquiera sea la vía de infección, debe hacerse el tratamiento específico, antiparasitario, con Benznidazol. Si el mismo no es tolerado,o no negativiza PCR a los 6 meses, hacer Nifurtimox. En lo relativo al tratamiento específico del chagásico crónico, los resultados hasta el momento, son un tanto contradictorios, dado que entre el 20 y el 50% aproximadamente positivizan el Xenodiagnóstico (Xd) después del tratamiento, aún cuando no retornen al hábitat endémico ni sean transfundido. Cançado, R.; Brener, Z: Terapéutica. En Z. Brener, Z. Andrade (ed.); Trypanosoma cruzi e doença de Chagas, Guanabara Koogan, Río de Janeiro, Brasil, 1979 Manigot, D:. Benznidazol y Chagas crónico. Medicina (Bs. As.). 1984; 44:

34 ¿Que hacemos? - En un seguimiento prospectivo de una población chagásica con xenodiagnósticos seriados, luego de un largo período de tiempo, los mismos negativizaron sin tratamiento. - Si se propone la negativización de la serología como criterio de curación con TIF, Elisa, y HAI, solo ocurre en el 47% de los tratados en esta etapa. -Hay trabajos de pacientes seguidos y controlados durante 10 años, algunos negativizan la serología y ninguno recibió medicación específica. -Estos comentarios sobre el “criterio de cura” mejoran con el advenimiento de la PCR 1. Cerisola J., Rohwedder R., Segura F.L., Del Prado C., Alvarez M., Martini G.: El xenodiagnóstico. Normatización. Utilidad. Edit INIC, Buenos Aires.1974; p129. 2. Barclay C.: Evolución de la serología y parasitemia en pacientes con infección Chagas. II Simposio Internacional de Enfermedad de Chagas. Buenos Aires Amato Neto V.: Terapeutica da forma crónica da doença de Chagas. Tratamento específico da infeccao pelo tripanosoma cruzi. Arq. Bras. Cardiol. 1998;70 (1) 63

35 El tratamiento del paciente chagásico crónico se justifica con las siguientes intenciones:
Combatir un importante eslabón de la cadena epidemiológica: el individuo infectado. Disminuir la incidencia del Chagas post-transfusional. Prevenir la posibilidad del Chagas congénito. Prevenir la diseminación y/o reagudización del cuadro infeccioso en casos de inmunodepresión. Prevenir el desarrollo de enfermedad crónica en los pacientes infectados. Contar con un arma antiparasitaria en caso de trasplante de órganos.

36 TRATAMIENTO La administración del tratamiento etiológico deberá acompañarse de la implementación de medidas tendientes a garantizar que el paciente no esté nuevamente en contacto con los triatominos. Prescripción: 60 días Dosis: Adultos: 5 mg/kg/día Niños (hasta 40 kg): 5-10 mg/kg/día Lactantes: 10 mg/kg/día Accidentes de laboratorio: 7-10 mg/kg/día, durante 10 días

37 CARDIOPATIA

38 Chagas crónico Metodología del estudio
Serología para Chagas (Elisa/HAI/IFI) Examen clínico ECG Radiografía de tórax PEG Ecocardiograma y Doppler Holter de 24 Hs. Estudios del aparato digestivo (transito esofágico, SGD, ecografía de vesícula y vías biliares) Potenciales Ventriculares tardíos (PVT), Variabiliadad F. cardíaca (VFC);Dispersión QT Cámara Gamma

39 Chagas crónico Este período no representa indemnidad orgánica. Es parte del proceso progresivo de la enfermedad. Siempre es un potencial propagador de la enfermedad (transfusional, congénito, transplante, etc.). El 0,98% de los pacientes presentan muerte súbita (2 de mil personas/año). La infección, en sí misma, constituye una situación de riesgo. Una vez instalada, su magnitud es comparable con la de otras situaciones, como la de Hepatitis C o HIV.

40 Electrocardiograma Telerradiografía de tórax  Prueba de esfuerzo graduada: alta prevalencia de signos de disautonomía, como la incompetencia cronotrópica y la prolongación del intervalo QTc durante el esfuerzo. Identificar a los pacientes chagásicos con mayor riesgo de muerte súbita arritmogénica. Es un método de elección para determinar tareas laborales y actividad deportiva Holter de 24 horas  para detectar arritmias,  del QTc,dispersión.variabilidad de la FC

41 Variabilidad de la FC Se registra durante 24 horas mediante el mismo grabador Holter. Las mediciones se efectuan en dominio de tiempo y en dominio de frecuencia de acuerdo con las recomendaciones de la Fuerza de Tareas del Comité de Electrocardiografía y Electrofisiología. En dominio de tiempo se obtienen el valor medio del intervalo RR, el desvío estándar del total de los intervalos RR (SDNN; VN: 141±39 ms), el desvío estándar de la media de los intervalos RR registrados cada 5 minutos (SDANN; VN: 127±35 ms.), la raíz cuadrada media de la diferencia de intervalos R-R consecutiva (RMSSD; VN: 27±12), y la diferencia porcentual entre intervalos RR consecutivos mayor de 50 ms. (pNN50; VN: >15% como alta variabilidad y <4% como baja variabilidad).

42 Dispersión del QT (Dqt = QT máximo menos QT mínimo) se obtiene con un sistema de registro ECGView (ECG computado de 12 derivaciones simultáneas a una velocidad de 25 mm/seg y un estándar de 0,1 mV/mm), examinados por 3 observadores independientes.

43 QT(c) Las mediciones se realizan en forma computada. Los valores se expresan en milisegundos (mseg) como promedio y desvío estándar (DS). El intervalo del QT se mide desde el comienzo del QRS hasta el final de la onda T por medio de un método tangencial (el final de la onda T está formado por la intersección de la línea isoeléctrica, con la tangente descendente desde la cima de la onda T y el punto más declive de dicha onda).

44 QT(c) Cuando la onda U está presente, el intervalo QT debe ser medido desde el vértice de la curva entre la onda T y la onda U, también por medio de un método tangencial. De las 12 derivaciones analizadas, se debe considerar como QT máximo al que tiene mayor duración y como QT mínimo al de menor duración.Valor normal < 60 mseg

45 Ecocardiograma bidimensional y Doppler: evaluación de la función ventricular, anomalías de la contractilidad, detección de aneurismas y presencia de trombos. En pacientes asintomáticos y sin cardiopatía demostrable, el estudio de la función diastólica mediante el Doppler pulsado y tisular permite detectar disfunción diastólica en etapas precoces, y antecede a la disfunción sistólica. Mediante Doppler tisular se puede observar una afección precoz del ventrículo derecho en el periodo crónico sin patología demostrable.

46 MAPA Presurometría (monitoreo ambulatorio de 24 horas), para constatar el estado Non Dipper así como la presencia del índice ambulatorio de rigidez arterial aumentado y de alteraciones de la biorritmicidad cardiaca La alteración de la variabilidad de la frecuencia cardíaca y del comportamiento nocturno de la presión arterial en los sujetos chagásicos al igual que la hipotensión ortostática ha sido vinculada a la disfunción autonómica.

47 Anticuerpos antirreceptores muscarínicos
La elevada prevalencia de los anticuerpos anti-M2, su rápida aparición, su asociación con alteraciones precoces en la modulación vagal de la FC y los trastornos de la repolarización reflejarían una perturbación en el equilibrio autonómico. Para la detección de anticuerpos antirreceptores se utililiza el método de inmunoensayo ELISA

48 Eco Doppler braquial - Con un transductor de 7,5 MHz se mide el diámetro y el flujo de la arteria humeral basal y pos isquemia por compresión (con el mango del tensiómetro insuflado hasta 200 mmHg en el antebrazo a 2 cm del pliegue del codo) durante cinco minutos. Luego de desinsuflar el mango se mide a los 15 y a los 30 segundos y al minuto, tanto el diametro como el flujo (respuesta dependiente del endotelio) - Luego de 15 minutos de reposo se administra nitrito sublingual y se miden el diámetro y el flujo prenitritos y posnitritos como indicador de la vasodilatación independiente del endotelio - Se consideraron anormales las respuestas del diámetro de la arteria inferiores al 10% del basal

49 Trombomodulina Durante el desarrollo de enfermedades como el Chagas se producen daños en el endotelio vascular que están relacionados con el incremento en sangre de determinadas sustancias consideradas como marcadores. La Trombomodulina es uno de estos, sus elevados niveles plasmáticos es un indicador de disfunción endotelial (0,8 a 1,2 U/mL)

50 Perfusión miocárdica SPECT/test del frío La detección de hipoperfusión producido por el test del frío sugiere DE Centellografia con MIBG Util para evaluar denervación por miocardiopatía crónica con deterioro de la función ventricular

51 Electrocardiograma de señal promediada  Permite evaluar el sustrato miocárdico vulnerable, mediante la detección de potenciales ventriculares tardíos (PVT), que corresponden a señales eléctricas de tejidos de diferentes velocidades de conducción al alternar tejido viable y necrótico

52 Se puede estudiar fibrosis mediante resonancia magnética o alteraciones del procolágeno sérico.
El procolágeno es la molécula precursora del colágeno secretada durante el proceso de fibrosis por los fibroblastos y por los miocardiocitos. La evaluación del procolágeno provee un índice directo de la actividad y cuantifica la fibrosis.  (Medición de procolágeno por ELISA en sangre)

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55 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) Betabloqueantes Diuréticos (de Asa, Tiazidas) Antagonistas de la aldosterona Digitálicos Anticoagulantes Antiarrítmicos (amiodarona )

56 TRATAMIENTO ELÉCTRICO
MCP CDI Resincronización ventricular TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Trasplante cardíaco Asistencia circulatoria mecánica Implante de células madre

57 Ablación con radiofrecuencia de arritmias por Chagas
Estudios disponibles actualmente en pacientes con arritmias por miocardiopatía chagásica han demostrado que la ablación con radiofrecuencia (ARF): Reduce el porcentaje de recidiva de arritmias Reduce la refractariedad al tratamiento farmacológico (amiodarona) Reduce la formación de aneurismas y trombosis intracavitaria Reduce la necesidad de implante de desfibrilador automático implantable (DAI) Reduce el número de descargas por DAI

58 Predictores de muerte súbita en la enfermedad de Chagas
Criterios clínicos Insuficiencia cardíaca clase III y IV (NYHA) Síncope. Sexo masculino. Antecedentes TVS/TVNS Criterios ecocardiográficos Deterioro FE, aneurismas, trastornos de motilidad, ↑  DFD Criterios electrocardiográficos Trastornos de conducción; QRS>120 msg, dispersión de QT, alternancia de onda T

59 Holter24 hs. Alteraciones de la VFC/PV/TVNS/TVS Estudio electrofisiológico Inducción TSV Ergometría como predictor de muerte súbita TV durante la ergometría implica mayor riesgo de muerte súbita. Variabilidad onda T. El eje T anormal incrementa la posibilidad de MS hasta 6 veces Estudio electrofisiológico Antecedentes de FV, TVNS, TVS indican sustrato anatómico qué genera arritmias

60 OTROS

61 TRATAMIENTO BENZNIDAZOL: Derivado nitroimidazólico.  Mecanismo de acción: inhibe la síntesis de proteínas y ARN.  Absorción: Completa y rápida en tracto gastrointestinal. T1/2: 12 hs. Pico de [ ] max.: 3-4 hs. Eliminación: Renal de 70 % Fecal de 30 % Efectos adversos: - Neuropatía periférica, Dermatitis purpúrica.Convulsiones. - Leucopenia,Trombocitopenia. - Dolor abdominal, diarrea, náuseas, vómitos.mialgias - Astenia. Cefalea, desorientación, insomnio, falta de concentración, amnesia transitoria, vértigo. • Prescripción: 60 días • Dosis: 5 MG Kg peso dia en dos dosis con las comidas

62 NIFURTIMOX  Mecanismo de acción: 1) Formación de metabolito (radical nitro-anión) Ácidos → Nucleicos → Rompe el ADN. 2) Producción de anión superóxido, peróxido de hidrógeno e inhibición de peroxidasas.  Absorción: Completa y rápida en tracto gastrointestinal. Biotransformación: Hepática (CIT P-450)- T1/2: aprox. 3 hs. Pico de [ ] máx.: 2 hs. Eliminación renal del 1%. Efectos adversos: -Gastrointestinales, anorexia, dolor epigástrico, náuseas, vómitos. - Sistema nervioso central: vértigo (12%), cefaleas (10%), desorientación, ataxia, nistagmo, excitación, insomnio, irritabilidad, psicosis, convulsiones, tembloresRash cutáneo (5%)Leucopenia, eosinofilia.Neuropatía periférica. Prescripción: 60 días • Dosis: • Adultos: 8 mg/Kg/día • Niños: 10 mg/Kg/día, en intervalos de 8 horas • Fase aguda: administración del tratami

63 UDTs unidades discretas de tipificación
Cura, Carolina, Schijman, Alejandro Gabriel. RELACIÓN ENTRE LOS GENOTIPOS DE T. CRUZI Y LA PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGASRevista Española de Salud Pública [en linea] 2013.

64 RELACIÓN ENTRE LOS GENOTIPOS DE T. CRUZI Y LA PRESENTACIÓN CLÍNICA
Los resultados obtenidos de muestras clínicas mostraron una situación compleja, a saber: la existencia de diferentes UDTs hallados en pacientes con similares manifestaciones clínicas, incluso la coexistencia de cepas de distinto linaje en diferentes tejidos en un mismo paciente, como así también, la existencia de pacientes con distinto tipo de manifestación infectados por una misma UDT. Estos datos indican la importancia de la relación hospedero parásito para la determinación de la evolución de la enfermedad de Chagas. Cura, Carolina, Schijman, Alejandro Gabriel. RELACIÓN ENTRE LOS GENOTIPOS DE T. CRUZI Y LA PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGASRevista Española de Salud Pública [en linea] 2013

65 ¿Que dice la SADI?, 2005 Los criterios actuales establecen que toda persona infectada en la etapa aguda de la enfermedad o con la forma indeterminada de la etapa crónica de reciente adquisición –especialmente niños infectados hasta los 19 años de edad– deben recibir tratamiento tripanosomicida. El tratamiento específico se debe iniciar en un paciente infectado a condición de que su vivienda esté libre de triatomineos y bajo vigilancia entomológica. De no ser así el tratamiento será inútil por existir el riesgo de reinfección.

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67 BENEFIT (Randomized Trial of Benznidazole for Chronic Chagas´Cardiomyopathy) . Estudio prospectivo, multicéntrico, randomizado con 2854 p con MChcr.que recibieron benznidazol o placebo por 80 días seguidos por 5,4 años, entre 18 75 años. N ENGL J MED .Yusuf S, and BENEFIT Investigators Sept 6,2015

68 BENEFIT Los eventos a comparar fueron 1) Muerte 2) PC resucitado 3)TV sostenida 4) Colocación de Marcapaso o CDI 5) Trasplante cardiaco 6) IC nueva o empeoramiento de la misma 7)ACV u otro episodio trmboembólico N ENGL J MED .Yusuf S, and BENEFIT Investigators Sept 6,2015

69 BENEFIT: RESULTADOS EVENTO Benznidazol Placebo Hazard ratio Valor P
IC 95% Valor P MUERTE 246 (17.2%) 257 (18%)) 0.95 ( ) NS PC Resuc. 10 (0.7%) 17 (1.2%) 0.58 (0.27- 1.28) TV Sost. 33 (2.3%) 41 (2.9%) 0.80 (0.50 – 1.26) Insuf. Card 109 (7.6%) 122 (8.6%) 0.88 ( ) Implante de MC /CDI 125 (8.8%) 0.86 (o ) ACV/ EMBOLIA 54 (3.8%) 61 (4.3%) ( ) Trasp. Card. 3 (0-2%) 9 (0.6%) 0.33 ( ) Hosp. Cualquier causa 358 (25%) 397 (27.9%) 0.89 ( ) Causas CV 242 (16.9%) 286 (20.1%) 0.83 ( ) Muertes Cv 194 (13.6%) 203 (14.3%) 0.94 ( ) Muertes p/Hosp. por causas CV 348 (24.3%) 380 (26.7%) 0.89 ( ) N ENGL J MED .Yusuf S, and BENEFIT Investigators Sept 6,2015

70 PCR La eficacia del tratamiento según la evaluación mediante la conversión a resultados negativos de PCR fue modesta, con tasas del 66% al final del tratamiento y el 46,7% a los 5 años, lo que sugiere que el régimen estándar de Benznidazol puede ser menos eficaz en pacientes con miocardiopatía establecida. Ya que no se dispone de información de los genotipos se infiere que los pacientes en ciertas regiones geográficas son propensos a tener distintas cepas de T. cruzi. Sobre la base de esta hipótesis, se observó diferencias significativas entre los países en la respuesta de PCR

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72 BENEFIT CONCLUSIONES El tratamiento con benznidazol redujo en forma significativa PCR en pacientes con miocardiopatía chagásica crónica. No redujo eventos cardiacos en el seguimiento a 5 años

73 TRAtamiento con benznidazol EN pacientes
TRAENA TRAtamiento con benznidazol EN pacientes Adultos con enfermedad de Chagas crónica. Determinar si una droga parasiticida como el benznidazol (BZN) es capaz de modificar la evolución natural de la enfermedad de Chagas (ECH) crónica mediante un ECA doble ciego. Adelina Riarte Instituto Fatala Chaben (INP), ANLIS Malbran. Ministerio de Salud. Argentina

74 Objetivos específicos
Evaluar la estabilidad o no progresión de la ECH crónica en pacientes adultos por efecto del BZN y su correlación con los criterios serológicos y parasitológicos. Validar nuevos métodos de eficacia terapéutica en el marco del ECA en comparación con la serología convencional (SC). Determinar la potencialidad de tales métodos serológicos y parasitológicos como predictores de efecto o falla terapéuticos. Definir un indicador serológico mediante un antígeno recombinante de Trypanosoma cruzi F29 visualizado mediante la técnica de ELISA Acordar un indicador parasitológico mediante el desarrollo de la técnica de PCR en tiempo real que permita cuantificar precozmente la carga parasitaria como efecto terapéutico.

75 Materiales y Métodos Pacientes con ECH que viven en áreas urbanas de la Ciudad de Buenos Aires y del conurbano bonaerense donde existe control de los bancos de sangre y no existe transmisión vectorial. Población elegible: Pacientes con ECH crónica que concurrieron al Dpto. de Clínica, Patología y Tratamiento (~ 1500 pacientes / año) para su evaluación clínica. El estadio clínico se caracterizó por evaluación clínica, Radiografía de Tórax y Electrocardiograma (ECG) de acuerdo a la clasificación de Kuschnir. El ecocardiograma se indicó cuando se lo consideró necesario para la clasificación.

76 Materiales y Métodos

77 Control pre y post tratamiento
Serológicos : Se realizó IFI y ELISA convencional (ELISAc), y ELISAF29 de acuerdo a metodología clásica estandarizada en el INP. Seroteca: Durante todo el seguimiento se construyó una seroteca de los pacientes en cada tiempo de control. Parasitológicos: se realizó la toma de muestra para PCR: 5 ml de sangre fresca se mezcló con GUANIDINA- EDTA (solución 1:1 guanidina 6 M, HCL, y EDTA 0.2 M a pH 8). Muestras para PCR: Durante todo el seguimiento se guardaron muestras para PCR de todos los pacientes.

78 Seguimiento Control clínico, Rx. de Tórax y ECG .
A los 3 años del seguimiento y cada 2 años a partir del 3er año se realizó un Ecocardiograma. ECG de 24 hs (Holter) se realizó cuando el paciente presentó síntomas o arritmias en el ECG basal.

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80 Puntos finales serológicos y parasitológicos
PLACEBO BZN  p Negativizacion por ELISAc 13,35 %(43/322) 31,76% (94/296) 0,001 Negativizacion por ELISA F29 13,49% (39/289) 46,04% (122/265) Negativizacion por qPCR 42,02 (108/257) 90,16% (220/244)

81 Resumen de los resultados
Al final del estudio a los 10 años de seguimiento el BZN, fue capaz de inducir efecto terapéutico demostrado por indicadores serológicos y parasitológicos en pacientes adultos con una distribución natural de la ECH crónica. F29, un antígeno recombinante de T. cruzi, negativizó los títulos en 46,04% de los pacientes. La ELISAc negativizó los títulos en el 31,76% de los pacientes. La parasitemia determinada por PCR en tiempo real fue negativa en el 90,16% de los pacientes. TRAENA mostró 13,3-13,5% de negativización espontánea en los pacientes PLACEBO determinado por ELISAc y ELISA F29.

82 Resumen de los resultados
Los resultados observados en jóvenes y adultos sugieren que la disminución de Ac anti M2 está asociada la eficacia del tratamiento como también a la acción del BZN sobre la desaparición de los anticuerpos sobre los receptores neurotransmisores.

83 CONCLUSIONES Se debe realizar prevención lo cual incluye viviendas dignas, rociado con insecticida domiciliario - peridomiciliario y control serológico de los bancos de sangre. Se debe tratar el Chagas crónico pues la persistencia del parasito genera mecanismos que perpetuán el daño tisular