Fisiopatología de la obesidad. Teorías

Presentación del tema: "Fisiopatología de la obesidad. Teorías"— Transcripción de la presentación:

1 Fisiopatología de la obesidad. Teorías
Rita Salvado Martins Master Riesgo Cardiovascular Universidad Católica San Antonio de Murcia

2 Como aumenta la masa grasa?
Que es la obesidad? La obesidad es una enfermedad crónica que se caracteriza por un aumento de la masa grasa perjudicial para la salud. Varones 12-20% Mujeres 20-30% Como aumenta la masa grasa? La obesidad es el resultado del desequilíbrio entre el gasto y el aporte de energia. Aporte Energia Gasto Energia Todo excesso de energia introducida cambia la energia interna del organismo y se transforma en energia química, y como principal almacén está el TECIDO GRASO.o Un ingresso energético ( IE) mayor que el gasto o consumo energético total ( CET), inevitablemente causará un aumento del tecido adiposo, que siempre se acompaña del incremento de la masa magra, asi como también del peso corporal. Fisiopatologia de la obesidad.Teorias Master Riesgo Cardiovascular

3 De onde precede la energia que ingressa en el organismo ?
Carbohidratos Grasas Proteínas Los carbohidratos son el primer escalo en el subministro de energia. Gasto Energia Aporte Energia Cuando el consumo de carbohidratos excede los requerimentos, estos se convierten en grasas. Aporte Energia En ausencia de carbohidratos, o com niveles muy bajos de glúcidos, las grasas son movilizadas siendo utilizadas para la produccion de energia. Gasto Energia Fisiopatologia de la obesidad.Teorias Master Riesgo Cardiovascular

4 Como se hace el gasto energético total del organismo ?
Consumo energético total Consumo energético total = CEB + CEA + CED Consumo energético basal (CEB) 60-75% La energía que se gasta para mantener las funciones básicas, está destinada a: Metabolismo celular (50%) Síntesis de moléculas, sobre todo de proteínas (40%) Trabajo mecánico interno (movimiento de los músculos respiratórios, contracción del corazón, etc) (10%) Consumo energético durante la actividad física (CEA) 15-25% Es la mas variable, si refiere al gasto en actividade voluntária: (1) Termogénesis relacionada con el exercicio deportivo (2) Termogénesis relacionada con todas las actividades diarias, excluyendo la relacionada con exercicio deportivo (Non-exercise activity thermogenesis (NEAT) Consumo energético processo termogénesis inducido por la dieta (CED) 10-15% Energía necesaria para llevar a cabo los procesos de digestión, absorción y metabolismo de los componentes de la dieta tras el consumo de alimentos en una comida (secreción de enzimas digestivos, transporte activo de nutrientes, formación de tejidos corporales, de reserva de grasa, glucógeno, proteína, etc.). Fisiopatologia de la obesidad.Teorias Master Riesgo Cardiovascular

5 Como se hace el balance energético total del organismo ?
Los conocimientos actuales sobre genética y biologia molecular permiten plantear la etiopatogenia de la obesidade como un fenómeno complejo. En este sentido, la teoria de un aumento de la ingesta mantenido en relación a un deficiente gasto energético resulta una teoria excessivamente simplista, ya que la obesidade es un transtorno muy heterogéneo en su origen, estando implicados una diversidade de factores. ●Programacion fetal. En el período fetal tendrá lugar un mecanismo de programación, el qual activará numerosos processos nutricionales, hormonales, físicos y psicológicos que van a ter efectos permanentes. El IMC materno prévio a embarazo e el bajo peso al nascer son predictores importantes de obesidad. Balance Energetico Aporte energia Gasto energetico Diversidad de factores Fig,1 Balance energetico ●Factores genéticos. Aparte de los raros síndromes asociados a obesidad y que después comentaremos, la influencia genética de la obesidad parece actuar a través de genes susceptibles, aunque tales genes incrementan el riesgo de desarrollar una determinada característica, estos no son esenciales para su expresión o, suficientes por sí mismos para explicar el desarrollo de una enfermedad. La hipótesis de los genes susceptibles está apoyada tras los hallazgos en estudios realizados en gemelos. ●Sueño. Los períodos reducidos de sueño están asociados con una menor tolerancia a la glucosa y una mayor concentración de cortisol en sangre. Se ha observado una relación entre una corta duración habitual del sueño y el aumento del índice de masa corporal (IMC). Una duración reducida del sueño se asoció niveles bajos de leptina (reductora del apetito) y niveles altos de grelina (estimulante del apetito) eran altos. ●Microbiota intestinal. Desarrolla tareas bioquímicas esenciales tales como la obtención de energía através de la dieta, síntesis de vitaminas y outro complexos absorbibles. Desiquilibrios en la composición de la microbiota intestinal se han asociado con el desarrollo de resistencia insulinica y aumento do peso corporal. Fisiopatologia de la obesidad.Teorias Master Riesgo Cardiovascular

6 Como se hace el balance energético total del organismo ?
●Causas iartrogenicas. Fármacos asociados com aumento del peso corporal: anticonceptivo oral, antipsicóticos, antidepresivos, antiepilépticos, dolor neuropática, antidiabéticos, antihistamínicos antagonistas adrenérgicos. ●Comportamento alimentar. Estan associados a un aumento del peso corporal: - Síndrome de alimentación nocturna (SAN). Enfermos consumen al menos 25% y por veces mas de la mitad de las calorías a cena y el desayuno de la después de la cena. - Trastorno por atracón. Caso típico es el de una persona que siente periódicos deseos de ingerir alimentos de forma descontrolada (en ocasiones, sobrepasando la ingesta de 6000 calorias diarias), pero, a diferencia de la bulimia, no busca contrarrestar el atracón provocándose el vómito. - Número de comidas. Las 5 comidas diárias están asociados a un menor riesgo de obesidad. ●Enfermedades del sistema endocrino. Enfermedad de cushing, hipotiroidismo, síndrome de ovario poliquístico, acromegalia, obesidad hipotalámica. ●Factores sociais. La obesidad es más elevada entre las clases sociales más bajas. ●Ciclo Vital. La menopausia es una de las etapas críticas en la vida de la mujer en la que se favorece la ganancia de peso y el desarrollo o agravamiento de la obesidad. Las causas de éste problema son múltiples, unas se relacionan claramente con el hipoestrogenismo y otras dependen de la edad, condicionando un aumento de la ingesta y una disminución del gasto energético. En hombres la transición de un estilo de vida activo durante la adolescencia hasta un estilo de vida más sedentario esta asociado con el exceso de peso. Fisiopatologia de la obesidad.Teorias Master Riesgo Cardiovascular

7 Como se hace la regulación del gasto y de la ingesta energética?
Sistema nervioso central En la regulación del gasto energético y de la ingesta participan (1) el sistema nervioso, (2) el sistema digestivo con órganos como el higado y el pâncreas, (3) el adipócito. Adipócito Neurotransmissores Hormonas Nutrientes Señales neurales Sistema digestivo Como participa el adipócito en la regulacion energética? Adipócito * Las células adiposas, adipocitos o lipocitos son las células que forman el tecido adiposo. * Son células redondeadas, de 10 a 200 micras, con un contenido lipídico que representa el 95% del peso celular y que forma el elemento constitutivo del tejido graso. * Su característica fundamental es que almacenan una gran cantidad de triglicéridos. Se pueden considerar dos tipos principales (*)de tejido adiposo, y por tanto dos tipos de adipocitos diferentes que los forman: Adipocitos marrones: tienen una característica forma poligonal, y a diferencia de los adipocitos blancos tienen una gran cantidad de citoplasma con fracciones dispersas de lípidos( multiloculado). Su núcleo es redondo, y aunque esté ligeramente desplazado del centro de la célula no se encuentra en la periferia. Su color marrón se origina por la gran cantidad de mitocôndrias que poseen. Los seres vivos utilizan el tejido adiposo formado por estos adipocitos para mantener la temperatura y por eso estimula el gasto energético de forma significativa, y quema las calorías extra que se ingieren con la comida. Adipocitos blancos: contienen una gran cantidad de lípidos rodeados por un anillo de citoplasma. El núcleo es plano y se localiza en la periferia. Contienen grasa en un estado semilíquido, y compuesta principalmente por triglicéridos y ésteres de colesterol. Tiene función endócrina e secretora. (*) La grasa beige se ha descubierto recientemente, y consiste en células de grasa blanca que, gracias a la acción de una hormona denominada irisina, adquieren propiedades características de las células de grasa parda. Fisiopatologia de la pbesidad.Teorias Master Riesgo Cardiovascular

8 Como participa el adipócito en la regulacion energética?
Morfologia 1. Las células de grasa se pueden aumentar hasta 6 veces su tamaño. Cuando el gasto energético es menor que ele aporte, las células de grasa aumentan en volume y luego comienzan a multiplicarse, de 40 billones en un adulto promedio pueden multiplicarse como hasta 100 billones. Si se pierde peso/grasa, las células de grasa se reducen, se vuelven más pequeñas y menos activas metabólicamente, pero no desaparecen. 2. El riesgo para desarrollar algunas enfermedades crónico degenerativas se relaciona con el somatotipo. El tejido adiposo blanco se encuentra distribuido como grasa subcutánea y panículo adiposo en el mesenterio en la zona retroperitoneal - obesidad tipo manzana o androide, típica de los hombres). El somatotipo androide representa un mayor riesgo para desarrollar algunas enfermedades crónico degenerativas porque hay predominio de grasa blanca. El tecido adiposo marron se encontra distribuido en los muslos, caderas y glúteos - obesidad tipo pera o ginoide, típica de las mujeres ) Función endocrina Fig,2 Distribuicion de grasa corporal El tejido adiposo se considera en la actualidad como un órgano con función endocrina, capaz de secretar diversas sustancias que están relacionadas directamente en la aparición de la obesidad. Entre el grupo de sustancias secretadas por el tejido adiposo se encuentran moléculas implicadas: 1.En la regulación del peso corporal: leptina y adiponectina 2.En el sistema inmune: factor de necrosis tumoral alfa, interleuquina 1 y 6; 3.En la función vascular: angiotensina, inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1; 4.En el desarrollo de la resistencia a la insulina: resistina. Fisiopatologia de la pbesidad.Teorias Master Riesgo Cardiovascular

9 Como participa el adipócito en la regulacion energética?
Leptina ●La leptina (del griego leptos delgado), también conocida como proteína OB, es una hormona producida en su mayoría por los adipocitos (células grasas) aunque también se expresa en el hipotálamo, el ovario y la placenta. ●La regulación de la expresión de leptina depende en gran manera de los depósitos grasos del organismo. Así, los adipocitos de mayor tamaño producen más leptina, mientras que los adipocitos de la grasa visceral secretan menos leptina que los adipocitos de la grasa subcutánea. La cantidad de triglicéridos almacenados en el adipocito es también proporcional a la cantidad de leptina producida por cada adipocito. Por esta razón, los niveles circulantes de leptina son proporcionales a la cantidad de grasa corporal. ●Se cree que la leptina actúa como un lipostato cuando aumenta la masa de tejido adiposo más allá del punto de equilibrio, aumenta la síntesis y secreción de leptina por lo que se estimulan varios efectos compensadores en el hipotálamo: 1.La disminución del apetito por estimulación de de péptidos anorexigénicos  (que producen perdida de apetito) 2.supresión de la producción de los péptidos orexigénicos (del griego orexis  que significa apetito); 3.aumento el gasto energético aumentando la tasa de metabolismo basal y la temperatura corporal 4.la modificación del punto de equilibrio hormonal para reducir la lipogénesis y aumentar la lipólisis en el tejido adiposo. La regulación de la secreción de leptina es a largo plazo, principalmente por variación del nivel de masa corporal y efectos estimulantes de la insulina. INGESTA GASTO ENERGÉTICO LEPTINA Fig,3 Accion de la leptina y hipotálamo La obesidad de tipo monogénico tiene su origen en un único gen disfuncional y representa un pequeño número de casos que aparecen en la niñez y que generalmente suelen venir acompañados de diferentes trastornos neuroendocrinos, del desarrollo y la conducta. En la actualidad se conocen numerosas de estas mutaciones las cuales asientan a menudo sobre genes relacionados con el control de la ingesta y con el mecanismo de acción de la leptina en el sistema nervioso central a través de la vía de las melanocortinas. Fisiopatologia de la pbesidad.Teorias Master Riesgo Cardiovascular

10 Como participa el sistema digestivo en la regulacion energética?
PEPTIDOS INTESTINALES poseen una acción moduladora respecto de la ingestion de alimentos. La GRELINA, constituye el primer peptido de efecto orexigeno descrito. Actua a nivel del hipotálamo. Los niveles plasmaticos de ghrelina se elevan en periodos de balance energetico negativo, esto es, en situaciones de ayuno para a continuación normalizarse al ingerir alimento. COLECISTOCININA, el PEPTIDO LIBERADOR DE GASTRINA y la BOMBESINA disminuyen la ingesta de alimentos. La INSULINA tiene un efecto anabolico, favoreciendo la captacion de glucosa y el acumulo de lipidos a nivel de los tejidos. POLIPEPTIDO INSULINOTROPICO DEPENDIENTE DE GLUCOSA (GIP), tiene capacidad para inducir la secrecion de insulina ante concentraciones elevadas de glucosa en sangre. PEPTIDO SIMILAR AL GLUCAGON TIPO 1 (GLP- 1) producido por las celulas L del intestino, preferentemente a nivel de ileon y colon, tiene lugar tras la ingestion de nutrientes hidratos de carbono y acidos grasos y en proporción con el contenido calorico. aaumenta la secreción de insulina por parte del pâncreas , suprime la secreción de glucagón, incrementa la masa de las células beta y la expresión del gen de la insulina, inhibe la secreción de ácido estomacal y el vaciamiento gástrico, suprime la ingesta de alimento por medio de la sensación de saciedad, PÉPTIDO (PYY) o tirosina-tirosina. Es sintetizado por las celulas del tracto gastrointestinal distal (colon y recto), y es secretado en funcion de la ingesta calorica, siendo los lipidos los responsables mayores de su secrecion. Su secrecion y liberacion a la sangre posibilita la absorcion de nutrientes mediante el retrasado del vaciamiento gastrico y transito intestinal. GLUCAGON Tiene como funcion principal estimular la degradacion del glucogeno y la puesta en marcha de la gluconeogenesis favoreciendo con ello el catabolismo. Desde un punto de vista exocrino, el pancreas sintetiza la ENTEROSTATINA cuya función es disminuir la ingesta de grasa y producir saciedade.  .

11 Como participa el SNC en la regulacion energética?
El núcleo arcuato del hipotálamo presenta dos tipos de poblaciones neuronales que regulan la ingesta calórica: ● Las neuronas POMC/ CART, que conducen señales anorexigénicas a través de los derivados de la proopiomelanocortina (POMC). ● Las neuronas AGRP/NPY, que conducen señales estimuladoras de la ingesta a través del neuropéptido Y (NPY) y la proteína relacionada con Agouti (AGRP). Via de la leptina La leptina atraviesa la barrera hematoencefálica, e interactúa con su receptor específico en el núcleo arcuato del hipotálamo, actuando como una señal indicadora de las reservas energéticas. En situaciones de niveles reducidos o inexistentes de leptina (por ejemplo, en situaciones de ayuno prolongado o en la deficiencia genética de leptina), se favorece la expresión de AGRP/NPY, lo que impulsa a una mayor ingesta de alimentos. En situaciones de exceso de leptina, se promueve la expresión de POMC, que se escinde postraduccionalmente en péptidos llamados melanocortinas (que actuarían como ligandos endógenos del receptor 4 de melanocortina (MC4R). Por el contrario, AGRP actuaría como un agonista inverso en este receptor, promoviendo la ingesta de alimentos. Via de la grelina La grelina actua a nivel del hipotalamo mediante 3 vias: (1) accediendo al nucleo arqueado atraves de la circulacion sanguínea atravesando la barrera hematoencefalica. (2) mediante aferencias vagales que llegan desde el estomago hasta el hipotalamo por medio del nervio vago. (3) mediante una sintesis intra-hipotalámica. En situaciones de niveles altos de grelina favorece la expresión de AGRP/NPY, lo que impulsa a una mayor ingesta de alimentos. Tiene un efecto inibidor de las neuronas POMC/ CART, diminuyendo sus señales anorexigénicas. A grelina no es un modulador de la producción de leptina. Leptina y grelina tiene efectos distintos en las neuronas, producen péptidos orexigenicos e anorexigenicos , resultando en efectos mas o menos contradictorios en el balance energetico. Fisiopatologia de la pbesidad.Teorias Master Riesgo Cardiovascular

12 Como se hace la regulación del gasto y de la ingesta energética?
Figura 4. Control hipotalámico del balance energético global. El apetito está regulado por un balance complejo que involucra señales endocrinas originadas en los tejidos periféricos y péptidos intrahipotalámicos. La leptina y la insulina inhiben las neuronas orexigénicas NPY/AgRP (morado) y estimulan las neuronas anorexigénicas de melanocortina (verde), produciendo una disminución del apetito. La grelina o el pétido PYY3-36 inhiben las NPY/AgPR resultando en respuestas orexigénicas o anorexigénicas, respectivamente. POMC/ CART Adaptado de Schwartz, M.W. and G.J. Morton(2002) Obesity: keeping hunger at bay. Nature. 418(6898): p. 595-7 Fisiopatologia de la obesidad.Teorias Master Riesgo Cardiovascular

13 ¿Por qué hay en el mundo una epidemia de obesidad?
Queda sin respuesta… ¿Por qué hay en el mundo una epidemia de obesidad? Teoria del “genotipo ahorrador”. Sugiere que la obesidad es una herencia de nuestros antepasados en quienes la evolución privilegió a los genes que favorecen el almacenamiento de energía (se dice que esos genes fueron objeto de selección positiva). El genotipo ahorrador habría sido beneficioso para las poblaciones de cazadores-recolectores, ya que les habría permitido ganar peso rápidamente en tiempos de abundancia y estar mejor adaptados para sobrevivir en tiempos de escasez de alimentos. Sorprendentemente, una investigación reciente sugiere que en realidad habrían sufrido sustancialmente menos hambre, si se considera igual calidad de hábitat como punto de partida de un análisis comparativo. Hipótesis de la liberación de la predación, sostiene que la prevalencia del genotipo ahorrador no sería resultado de la selección positiva de genes relacionados con almacenamiento de energía, sino que resultaría de haberse librado nuestra especie de la presión causada por vivir bajo constante amenaza de predadores naturales. Dadas las fluctuaciones al azar (o a la deriva) operantes sobre nuestro genotipo aun en ausencia de presión de selección, que resultan en la llamada deriva génica (genetic drift), esta teoría es conocida como la del drifty genotype (genotipo derivador). Teoria genética y entorno. Aunque tanto la hipótesis del genotipo ahorrador como la de la liberación de la predación tienen considerable mérito, y tal vez den cuenta de una predisposición genética a la obesidad en parte de la especie humana, no explican de manera decisiva la pandemia contemporánea en los países industrializados. Esto se debe entre otras razones a que la predisposición genética a la obesidad no es igual en los distintos grupos étnicos, cuyos antepasados a su vez experimentaron diferentes presiones ambientales de selección La exposición de diversas poblaciones a factores ambientales diferenciales podría vincularse con variantes genéticas que confieren distintos grados de susceptibilidad a la obesidad. Fisiopatologia de la pbesidad.Teorias Master Riesgo Cardiovascular

14 Niveles de ingesta en individuos obesos
¿Por qué hay grupos humanos con mayor incidencia de obesidad que otros que tienen similar estilo de vida? Niveles de ingesta en individuos obesos Los individuos obesos siempre piensan que ingieren sólo unas pocas calorías mas que las personas no obesas, no obstante en estudios realizados en personas obesas y no obesas donde tuvieron que escribir un diario de la ingesta, se encontraron que los obesos no anotaron de un 34 a un 54 por ciento de los alimentos ingeridos. Por lo tanto la ingesta calórica en la mayoría de los individuos obesos con un peso estable parece ser mayor que en aquellas personas también con peso estable y no obesas. Las bases para esta alterada regulación de la ingesta energética todavía no están bien definidas y parece ser compleja. Teoria de la homeostasia (psicanalitica). La Salud está regulada por homeostasis, una propiedad de todos los seres vivos. Homeostasia mantiene el equilibrio a puntos de ajuste utilizando reaciones de retroalimentación para el óptimo funcionamiento del organismo. El desequilibrio homeostático se atribuye a una hipotético ‘”Círculo de descontento " , un sistema de retroalimentación que une el aumento de peso, la insatisfacción corporal, el afecto negativo y el sobreconsumo de calorías. Teoria de la resposta al estrés Las personas que aumentan de peso en respuesta al estrés suelen informar de ansia por "comidas reconfortantes" densas en calorías, que son altas en grasa y azúcar, y se sabe que actúan sobre los receptores opioides en el cerebro para inhibir las respuestas de estrés. Los estudios también han encontrado que los individuos sometidos a altos niveles de estrés tienden a picotear más, toman menos comidas principales y un menor número de porciones de verduras.. El estrés hace que se aumenten los niveles de cortisol en sangre, el cual tiene la facultad de inhibir algunas hormonas como la GnRH , GH, TRH y TSH que favorecerían un ambiente adiopogénico, La leptina sería disminuida por el cortisol,, en este sentido, el descenso de los niveles de leptina darían una información sesgada al cerebro de las verdaderas reservas de tejido adiposo. Fisiopatologia de la pbesidad.Teorias Master Riesgo Cardiovascular

15 Gasto energético en obesos
¿Por qué hay grupos humanos con mayor incidencia de obesidad que otros que tienen similar estilo de vida? Gasto energético en obesos Los pacientes obesos a menudo creen que son personas que ganan peso con las mismas cantidades de alimentos que no causan obesidad en otras, implicando esto una mayor eficiencia en cuanto al uso de las calorías en las personas obesas. Esta cuestión ha sido estudiada ampliamente, la conclusión es que en términos absolutos los individuos obesos gastan mas energía que los individuos magros, por lo tanto la obesidad no puede ser atribuida a un descenso en el gasto metabólico. La principCírculo de descontento al razón de la positiva relación entre el peso corporal y el gasto energético es el hecho de que la obesidad está también relacionada con un aumento en la masa corporal magra (MLG). Otra posibilidad es que los obesos presenten diferencias en la termogénesis postprandial, es una cuestión que todavía sigue sin aclararse de una forma completa. Los cambios en el gasto energético que acompañan a los cambios en el peso corporal inducido por la dieta tienen importantes implicaciones en el manejo de la obesidad. Por ejemplo, si un individuo que ingiere 2500 cal/día y mantiene un peso estable, un 15 por ciento en la caída del gasto energético debido a un 10 por ciento en la caída del peso corporal provocará un balance energético inicial positivo de 375 cal/día en el nuevo peso corporal reducido si la ingesta calórica no es reducida. Mas aún si los disminuidos niveles de leptina debido a la pérdida de peso causa un incremento en el hambre, tal desfavorable desarrollo tenderá a promover la ganancia del peso perdido. Fisiopatologia de la pbesidad.Teorias Master Riesgo Cardiovascular

16 BIBLIOGRAFIA Alfonso Abizaid, Tamas L. Horvath; Ghrelin and the central regulation feeding and energy balance; Indian J Endocrinol Metab December; 16: S Brinderjit Kaila MD FRCPC, Maitreyi Raman MD FRCPC; Obesity: A review of pathogenesis and management strategies; Can J Gastroenterol Vol. 22 Nº1; January 2008 Bruce M. Spiegelman, Jeffrey S. Flier; Obesity and the regulation of energy Balance; Cell, Vol. 104, , February 21, 2001 Colin Wilborn et al.; Obesity: Prevalence, Theories, Medical Consequences, Management, and Research Directions; Journal of the International Society of Sports Nutrition. 2 82): 4-31, 2005 David F. Marks; Homeostatic theory of obesity; Health Psychology Open, January-June 2015: 1-30 Emilio González Jiménez; Obesidad: Análisis etiopatogénico y fisiopatológico;Endocrinol Nutr. 2013; 60 (1): 17-24 Fernando Carrasco et al.; Etiopatogenia de la Obesidad; Ver. Med. Clin. Condes – 2012; 23 (2) George A. Bray et al.; Pathogenesis of obesity; Uptodate 2016; Last review September, 2015 ( George A. Bray et al.; Obesity in adults: Etiology and natural history; Uptodate 2016; Last review March, 2015 ( M. D. Klok, S. Jakobsdottir, M. L. Drent; The role of leptin and ghrelin in the regulation of food intake and body weight in humans: a review; Journal compilation 2006, The International Association for the Study of Obesity. Obesity reviews 8, 21-34 Melim D., Pinhão S., Correia F.; Stresse e sua relação com a Obesidade; Alimentação Humana 2013; Vol. 19 Nº3 Schwartz, M.W. and G.J. Morton(2002) Obesity: keeping hunger at bay. Nature. 418(6898): p. 595-7 Fisiopatologia de la pbesidad.Teorias Master Riesgo Cardiovascular