Quemaduras UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE COAHUILA. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE TORREÓN “DR. JOAQUÍN DEL VALLE SANCHEZ”. DR. FRANCO XAVIER SAUCEDO RENTERÍA. RESIDENTE.

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1 Quemaduras UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE COAHUILA. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE TORREÓN “DR. JOAQUÍN DEL VALLE SANCHEZ”. DR. FRANCO XAVIER SAUCEDO RENTERÍA. RESIDENTE DE PRIMER AÑO DE CIRUGÍA GENERAL.

2 Introducción  180 000 muertes al año, países de ingreso bajo y mediano.  Las lesiones no fatales, causas de morbilidad.  Mayormente en el ámbito doméstico y laboral.  Las quemaduras son prevenibles.  4 principales causas de muerte por lesiones (nivel mundial)  Accidente de trafico 33%  Ahogamiento: 22%  Quemaduras: 14%  Caidas 8%

3 Introduccion  Les lesiones causan el 84% de las muertes en países en via de desarrollo comparado con el 6% en países desarrollados.  EUA 2005: 600,000 quemados, 25,000 hospitalizados, 4000 defunciones.  Hospital Galveston Texas 1989-2008: 5260 pacientes 145 defunciones, 47% sepsis, 29% Daño pulmonar agudo, 16% ME, 8% choque.

4 Introducción  Mexico: 13 causa de defunción, 17 frecuencia de nuevos casos  2009-2011: 262,305 quemados.  Hospital Tacubaya de SSA 2012: 2,313 quemados, 528 hospitalizados,

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6 Introducción  Definición  Lesión traumática de la piel u otro tejido orgánico causado por efecto térmico u otras exposiciones agudas.  Ocurre cuando algunas o todas las células de la piel u otros tejidos son destruidos por calor, frio, electricidad radiación, o químicos cáusticos.  Son lesiones agudas por un insulto aislado no recurrente de rápido progreso

7 Tipos de quemaduras  Térmica:  Profundidad de la lesión: temperatura, duración del contacto y grosor de la piel.  Frostbite: interrupción de la circulación, hemoconcentración, trombosis, hipoxia.  Quemaduras químicas: alteración del PH, disrupción de membrana celular, efectos toxicos en el procesao metabolico.  Quemaduras eléctricas: energía eléctrica se transforma en energía térmica.  Inhalacion: quemadura en faringe y debajo de la glotis, CO debilita judica la respiración celular

8 Objetivos del tratamiento  Asegurar la via aérea  Prevencion y tratamiento del choque  Tratamiento de la infección  Provision de cubierta cutánea  Correccion de problemas funcionales  Correccion de problemas cosméticos  Reahabilitacion y reintegración social

9 Pato-fisiologia  Modelo jacksoniano de 3 dimensiones concéntricas  Zona de necrosis: proteínas desnaturalizadas  Zona periférica: zona de inflamación  Zona media: zona de isquemia  Inflamacion debe recuperarse en 7 a 10 días.  Zona media puede progresar a necrosis  El objetivo es evitar la necrosis.

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12 epidérmica dérmica profunda subdérmica dérmica superficial

13 Eritema y dolorRoja, edema, ampollas, muy dolorosaBlanca, no dolor, dura

14 Cátedra de Medicina Crítica Fisiopatología de la Quemadura Aumento de la permeabilidad capilar Quemaduras pequeñas: máximo edema a las 8-12 h Quemaduras extensas: máximo edema a las 12-24 h

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18 Fases del cuidado del quemado

19 Cambios fisiológicos  Fase hipodinamica, fase ebb o choque por quemadura:  Hasta 72 horas  Hipoperfusion y fuga capilar difusa  Extravasacion de fluidos, electrolitos y coloides.  Reanimacion con fluidos inadecuada, lleva a isquemia esplacnica, necrosis tubular aguda, resucitación excesiva lleva a síndrome compartimental y edema pulmonar.

20 Cambios fisiológicos  Fase hiperdinamica  Fiebre  Incremento del catabolismo proteico.  Mediadores coom cortisol, catecolaminas y glucagón  Peligro de colonización bacteriana  Resucitacion con fluidos  Adecuada nutrición  Control de temperatura  Remover escaras  Cierre de herida  Control del dolor

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22 Criterios de ingreso a unidad de quemados.  Quemaduras: Moderadas y mayores (>10% SCQ) ya que necesitan tratamiento quirúrgico y fluidoterapia monitorizada. Profundas (subdérmicas) mayores del 1-5% SCQ. Localizadas en cara, cuello, genitales, manos, articulaciones, pies y periné. De origen eléctrico y químico. Asociadas a síndrome de inhalación. Asociadas a síndromes compartimentales. En edades extremas. Con patología previa o lesiones asociadas. Asociadas a otros traumas

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24 Tratamiento analgésico  Agua fría  Mórficos  Bolos  Dolor de fondo  Rescate

25 Monitorización básica. Médica  Peso (Kg)  Diuresis  Adultos: 0,5-1 ml/kg/h  Niños: 10-20ml/h  Frecuencia cardiaca: 90 - 120 lpm  Tensión arterial media: 80-90 mmHg  Estado de conciencia

26 Monitorización básica. Analítica  Na P : 140-150 mEq/l  Na U : > 20 mEq/l  K P : 4,5-5 mEq/l  Cl P : 95-105 mEq/l  Hb-Hto: 10 g/l-35-45 %  Ácidosis láctica  Gasometría/SaO 2 y Carboxihemoglobina  Rabdomiolísis

27 Examinar gravedad de la quemadura  Etiología  Localización  Extensión  Profundidad  Inhalación

28 Prioridades

29  Exploración de la función respiratoria  Exploración del sistema circulatorio  Exploración del sistema neurológico  Mantenimiento del volumen intravascular  Mantenimiento de la función renal

30  Examinar la gravedad de la quemadura  Tratamiento in situ de la quemadura  Tratamiento analgésico  Evaluar el resto de los sistemas

31 Respuesta de órganos y sistemas a la quemadura

32 Exploración de la función respiratoria  Síndrome de Inhalación  CO, aldehidos, sulfuros  Otros productos de combustión  Carboxihemoglobina  Agresión térmica interna  Supra e Infraglótica  Agresión térmica externa  Facial – Cervical - Torácica

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34 FASES de la lesión x inhalación  In situ: Hipoxia aguda. Asfixia  Primeros días: Vía aérea, EAP, LPA  Complicaciones tardías: LPA, Neumonía, SDRA

35 Tratamiento de la lesión x inhalación  O 2 100 %  Intubación  Humidificación  VM  Broncodilatadores ?

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37 Exploración del sistema circulatorio  Frecuencia cardiaca  Pulsos periféricos  SaO 2  Presión arterial  Electrocardiograma

38 Mantenimiento volumen intravascular  Canalización vía central y/o vías periféricas  Percutánea  Zona no quemada  Primer control analítico  Perfusión adecuada

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40 Mantenimiento de la función renal. Débito urinario  Sondaje vesical  Cantidad  Calidad  Control analítico

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42 -específico- Tratamiento -específico- de la quemadura

43  Lavados  Cobertura  Fasciotomía-Escarotomía  Curas “a pie de cama”  Quirófano  Desbridar  Injertos autólogos  Injertos heterólogos  Piel de banco y/o de cadáver

44 Caraterísticas de la respuesta metabólica  Fiebre  Pérdida de músculo esquelético Magnitud de la respuesta = Extensión de la SCQ inicio SIRS = SCQ 15-20 % máxima respuesta (doble de normal) con SCQ  60 %

45 Cátedra de Medicina Crítica Cálculo de requerimientos calórico-proteicos en función de la SCQ

46 Guía para el soporte nutricional en el paciente Quemado Crítico. Grados de Recomendación  Valoración nutrometabólica (B)  Nutrición Precoz: Enteral (A), Parenteral (B)  Emplear -preferentemente- la vía enteral (abordaje intestinal) (A)  Cubrir objetivos calórico-proteicos (nutrición mixta/complementaria) (A)  40-50 kcal totales/día; Razón kcalnp:gN de 80-120:1  Proteinas: 2,0-2,5 g AA/kg/d. Aporte de Glutamina  Glucosa: 4-5 mg/kg/mn. Glucemia > 100 y < 200 mg/dl  Lípidos: < 1 mg/kg/mn. Lípidos de la sedación  Nutrición órgano y sistema específica (B)  Farmaconutrientes  Normalización: electrolitos (K, P) y micronutrientes (Mg, Se, tiamina, Zn)  Evitar sobrealimentación