REUNIÓN DE CASOS INTERESANTES “Ascaridiasis biliar intrahepatica”

Presentación del tema: "REUNIÓN DE CASOS INTERESANTES “Ascaridiasis biliar intrahepatica”"— Transcripción de la presentación:

1 REUNIÓN DE CASOS INTERESANTES “Ascaridiasis biliar intrahepatica”
Jorge Mario Sastoque G.

2 HISTORIA CLÍNICA Femenina, 42 Años.
AP: Lesión de la vía biliar (Confluencia de los hepáticos) por colecistectomía, con estenosis que compromete el radical principal izquierdo y adicionalmente hepatolitiasis extensa. Manejada con catéter biliar Interno-Externo, dilatación con balón y extracción al intestino de los cálculos biliares, hace 3 meses se retiro el catéter biliar por éxito en el tratamiento. El caso interesante q traigo esta noche, se trata de una Mujer, 42 Años. AP: Lesión iatrogénica de la vía biliar a nivel de la confluencia de los hepáticos por colecistectomía . Quien desarrolla además estenosis que compromete predominantemente el radical principal izquierdo y adicionalmente hepatolitiasis extensa. Manejada con catéter biliar Interno-Externo, dilatación con balón y extracción al intestino de los cálculos biliares, hace 3 meses se retiro el catéter biliar por éxito en el tratamiento. Mujer de 42 años con antecedente de lesión iatrogénica de la vía biliar por colecistectomía, la cual presenta lesión en la confluencia de los conductos hepáticos. Desarrolla estenosis que compromete predomianantemente el radical principal izquierdo y adicionalmente presenta extensa litiasis intra-hepática. Durante 3 años se realizo manejo percutaneo con catéter biliar Interno-Externo, dilatación con balón y extracción al intestino de los cálculos biliares y hace 3 meses se retiro el catéter biliar por éxito en el tratamiento. Mujer de 42 años, con historia conocida de hepatolitiasis en manejo percutaneo y que consulta por dolor abdominal en hipocondrio derecho asociado a nauseas, acolia y coluria. No ha presentado fiebre.

3 MC: Dolor abdominal de predominio en HCD asociado a nauseas, acolia y coluria. Sin fiebre.
EF: Abdomen blando, dolor a la palpación en HCD, no irritación peritoneal. Hemoleucograma con leve leucocitosis. Bilirrubinas totales normales. Fosfatasa alcalina 3 veces por encima del valor normal. GGT, ALT y AST normales. MC: Consulta por dolor abdominal en hipocondrio derecho asociado a nauseas, acolia y coluria. No ha presentado fiebre. EF: Abdomen blando con dolor a la palpación en HCD, sin signos de irritación peritoneal. En los exámenes de laboratorio El Hemoleucograma mostró leve leucocitosis. Las bilirrubinas totales eran normales y la fosfatasa alcalina estaba 3 veces por encima del valor normal. La GGT, ALT y AST eran normales.  Debido al cuadro clínico y antecedentes de la paciente se solicitan imágenes complementarias. La paciente tiene antecedente de lesión iatrogénica de la vía biliar por colecistectomía en el 2008, en la cual presenta lesión en la confluencia de los conductos hepáticos. Desarrolla estenosis que compromete principalmente el radical principal izquierdo y adicionalmente presenta extensa litiasis intra-hepática. Durante 3 años se realizo manejo percutaneo con catéter biliar Interno-Externo, dilatación con balón y extracción al intestino de los cálculos biliares y hace 3 meses se retiro el catéter biliar por éxito en el tratamiento.

4 ECOGRAFÍA Se realizo ecografía de abdomen donde se encontró un hígado de tamaño y forma normal con múltiples cálculos en el conducto hepático izquierdo asociado a dilatación de la vía biliar intrahepatica. Como lo indican las flechas. Además se demostró imagen bi-lineal, de contornos ecogénicos en el segmento VI del lóbulo hepático derecho, que se extendía desde la periferia al hilio y que media más de 10cm de longitud . Con lo que se hizo diagnostico de Ascaridiasis en la vía biliar intra-hepática derecha. Por lo que se decide realizar imágenes complementarias mediante RM.

5 ECOGRAFÍA Además se demostró imagen bi-lineal, de contornos ecogénicos en el segmento VI del lóbulo hepático derecho, que se extendía desde la periferia al hilio y media más de 10cm , como lo indican las flechas. Con lo anterior se hizo diagnostico de Ascaridiasis en la vía biliar intra-hepática derecha. Por lo que se decide realizar RM debido a los antecedentes de la paciente, para caracterizar los hallazgos y definir manejo de su hepatolitiasis recidivante. Se solicita RMN para caracterización de los hallazgos en el hígado y definir el manejo de su hepatolitiasis recidivante, Se realizo ecografía de hígado y vía biliar donde se demostró imagen bi-lineal, de contornos ecogénicos en el segmento VI del lóbulo hepático derecho, que se extendía desde la periferia al hilio y que media más de 10cm de longitud . Con lo que se hizo diagnostico de Ascaridiasis en la vía biliar intra-hepática derecha. Por lo que se decide realizar imágenes complementarias mediante RM.

6 RM ABDOMEN En la RM en las secuencias contrastadas se observan cambios inflamatorios en el parénquima hepático en todo el recorrido del parasito como lo indican las flechas. La Resonancia Magnética ratifica los hallazgos y adicionalmente demuestra cambios inflamatorios del parénquima hepático adyacente. RM que muestra ascaridiasis en la vía biliar intrahepatica con cambios inflamatorios del parénquima hepático adyacente como lo indica la flecha.

7 En el corte único de colangioresonancia se observan múltiples imágenes hipointensas en el conducto hepático izquierdo y colédoco, asociado a dilatación de la vía biliar intrahepatica de predominio izquierdo, lo anterior en relación con litiasis intrahepatica y coledocolitiasis. Como lo indican las flechas. En la RM en la secuencias contrastadas se observan cambios inflamatorios en el parenquima hepático en todo el recorrido del parasito como lo indican las flechas. La Resonancia Magnética ratifica los hallazgos y adicionalmente demuestra cambios inflamatorios del parénquima hepático adyacente. RM que muestra ascaridiasis en la vía biliar intrahepatica con cambios inflamatorios del parénquima hepático adyacente como lo indica la flecha.

8 Finalmente en la secuencia T1 coronal contrastada se identifica imagen tubular en el conducto hepático derecho que corresponde al áscaris asociado a hiperintensidad periférica del parénquima hepático que se observa en el T2 por cambios inflamatorios asociados. Como lo indican las flechas. Debido a los antecedentes de la paciente y a la ubicación del áscaris no es posible su extracción endoscopica por lo que se decide una valoración por radiología intervencionista, para evaluar el caso y ver la posibilidad de un manejo percutáneo. La Resonancia Magnética ratifica los hallazgos y adicionalmente demuestra cambios inflamatorios del parénquima hepático adyacente. RM que muestra ascaridiasis en la vía biliar intrahepatica con cambios inflamatorios del parénquima hepático adyacente como lo indica la flecha.

9 COLANGIOGRAFÍA Radiología intervencionista decide realizar colangiografía transparietohepática para tratar de extraer el parasito. En el procedimiento se accede a la vía biliar derecha con set de micropunción y se hace punción exacta del radical comprometido donde se realiza colangiografía demostrando áscaris que se extiende desde la periferia del lóbulo derecho hasta la bifurcación de los hepáticos como lo indica la flecha. PROCEDIMIENTO La paciente recibe un antihelmíntico por vía oral y se programa para CTPH y tratar de extraer el Áscaris. Se accede a la vía biliar derecha con set de micropunción 5fr (Cook Medical; Bloomington, USA) y utilizando guía ecográfica para punción exacta del radical comprometido, se realiza colangiografía demostrando áscaris que se extiende desde la periferia del lóbulo derecho hasta el colédoco (Fig3). A continuación se pasa introductor vascular 8fr (Terumo, Leuven, Belgium) y a través de él, un lazo recuperador Atrieve (Argon Medical; Gainesville, Fl, USA) y se logra extraer el áscaris al intestino Dado que la paciente tiene antecedentes de bilioplastia y existe la posibilidad de que el áscaris vuelva a entrar a la vía biliar se realiza endoscopia digestiva y se finaliza la extracción al exterior del áscaris vivo. Finalmente se dilato con balón mustang de 9x30mm (Boston Scientific; Natick, MA, USA) la confluencia biliar y se deja un catéter de derivación biliar Interno – Externo 8fr (Angiotech, PBN Medicals; Denmark). Con todo lo anterior se hace un Dx de Ascaridiasis en la vía biliar intra-hepática derecha por lo que a paciente recibe un antihelmíntico por vía oral y se programa para colangiografia CTPH para tratar de extraer el Áscaris.

10 En el procedimiento se accede a la vía biliar derecha con set de micropunción 5fr y se hace punción exacta del radical comprometido donde se realiza colangiografía demostrando áscaris que se extiende desde la periferia del lóbulo derecho hasta la bifurcación de los hepáticos como lo indica la flecha. OCEDIMIENTO La paciente recibe un antihelmíntico por vía oral y se programa para CTPH y tratar de extraer el Áscaris. Se accede a la vía biliar derecha con set de micropunción 5fr (Cook Medical; Bloomington, USA) y utilizando guía ecográfica para punción exacta del radical comprometido, se realiza colangiografía demostrando áscaris que se extiende desde la periferia del lóbulo derecho hasta el colédoco (Fig3). A continuación se pasa introductor vascular 8fr (Terumo, Leuven, Belgium) y a través de él, un lazo recuperador Atrieve (Argon Medical; Gainesville, Fl, USA) y se logra extraer el áscaris al intestino Dado que la paciente tiene antecedentes de bilioplastia y existe la posibilidad de que el áscaris vuelva a entrar a la vía biliar se realiza endoscopia digestiva y se finaliza la extracción al exterior del áscaris vivo. Finalmente se dilato con balón mustang de 9x30mm (Boston Scientific; Natick, MA, USA) la confluencia biliar y se deja un catéter de derivación biliar Interno – Externo 8fr (Angiotech, PBN Medicals; Denmark).

11 A continuación se pasa introductor vascular 8fr y a través de él, un lazo recuperador lográndose extraer el áscaris al intestino. Como lo indican las flechas. PROCEDIMIENTO La paciente recibe un antihelmíntico por vía oral y se programa para CTPH y tratar de extraer el Áscaris. Se accede a la vía biliar derecha con set de micropunción 5fr (Cook Medical; Bloomington, USA) y utilizando guía ecográfica para punción exacta del radical comprometido, se realiza colangiografía demostrando áscaris que se extiende desde la periferia del lóbulo derecho hasta el colédoco (Fig3). A continuación se pasa introductor vascular 8fr (Terumo, Leuven, Belgium) y a través de él, un lazo recuperador Atrieve (Argon Medical; Gainesville, Fl, USA) y se logra extraer el áscaris al intestino Dado que la paciente tiene antecedentes de bilioplastia y existe la posibilidad de que el áscaris vuelva a entrar a la vía biliar se realiza endoscopia digestiva y se finaliza la extracción al exterior del áscaris vivo. Finalmente se dilato con balón mustang de 9x30mm (Boston Scientific; Natick, MA, USA) la confluencia biliar y se deja un catéter de derivación biliar Interno – Externo 8fr (Angiotech, PBN Medicals; Denmark).

12 A continuación se pasa introductor vascular 8fr y a través de él, un lazo recuperador y se logra extraer el áscaris al intestino. Como lo indican las flechas. Finalmente debido a que la paciente tiene antecedentes de bilioplastia y existe la posibilidad que el áscaris vuelva a entrar a la vía biliar se realiza EDS y se finaliza la extracción al exterior del áscaris vivo. Posteriormente se pasa introductor vascular 8fr y a través de él, un lazo recuperador Atrieve, lográndose extraer el áscaris al intestino como se indica con las flechas. Extracción del áscaris a intestino delgado con balón de oclusión y canastilla. Posteriormente se pasa introductor vascular 8fr y a través de él, un lazo recuperador Atrieve, lográndose extraer el áscaris al intestino como se muestra en las imágenes.

13 ESPÉCIMEN VIVO Finalmente debido a que la paciente tiene antecedentes de bilioplastia y existe la posibilidad que el áscaris vuelva a entrar a la vía biliar se realiza EDS y se finaliza la extracción al exterior del áscaris vivo. Foto real del espécimen post extracción endoscópica.

14 MANEJO PERCUTANEO ASCARIDIASIS BILIAR INTRA-HEPÁTICA
Enfermedad endémica en países tropicales. 25% de la población mundial se encuentra infectada. Generalmente asintomática, una vez se da la migración parasitaria a través del esfínter de Oddi se producen síntomas. Complicaciones. Pancreatitis, colangitis, absceso hepático o perforaciones de la vía biliar. A pesar que la ascaridiasis no es una entidad infrecuente en nuestro medio traigo este caso la noche de hoy para mostrar un manejo percutaneo alternativo del cual no hay reportes en la literatura actual. La Ascaridiasis es una enfermedad endémica en países tropicales, se estima que hasta 25% de la población mundial se encuentra infectada con este parasito. Generalmente los pacientes son asintomáticos pero una vez se da la migración parasitaria a través del esfínter de Oddi se produce dolor tipo cólico siendo este el síntoma mas común debido a un espasmo del esfínter. Raramente puede producir pancreatitis, colangitis, absceso hepático o perforaciones de la vía biliar. La Ascaridiasis es una enfermedad endémica en países tropicales y es la infestación por lombrices más frecuente en el mundo, se estima que hasta 25% de la población mundial se encuentra infectada con esta lombriz. Generalmente los pacientes son asintomáticos pero una vez se da la migración parasitaria a través del esfínter de Oddi se produce dolor tipo cólico (Síntoma mas común) y espasmo del esfínter. El manejo de la ascaridiasis usualmente va a ser con altihelmiticos o endoscópico, los antihelmínticos se administran para expulsar el áscaris del intestino mediante una parálisis flácida del parasito. El manejo endoscópico (CPRE) puede ayudar siempre y cuando el parasito sea asequible a este método. Finalmente se puede usar CX en casos muy selectos debido a que los pacientes con áscaris intrahepaticos puede desarrollar complicaciones como colangitis recurrentes y formación de cálculos.

15 Manejo tradicional: Antiparasitarios. Manejo endoscópico (CPRE,EDS). Cx. En este caso se realizo manejo percutáneo debido a que el áscaris tenia localización completa intra-hepática y la posibilidad de alcanzarlo por vía endoscópica era escasa. Se logro desplazar el áscaris hasta le colédoco y finalmente a intestino por donde se pudo recuperar vía endoscópica. El manejo tradicional de la ascaridiasis comprende: Antiparasitarios, manejo endoscópico sea con EDS o CPRE dependiendo de la ubicación y posibilidad de extracción del parasito y finalmente Cx en casos muy selectos debido a que los pacientes con áscaris intrahepaticos pueden desarrollar complicaciones como colangitis recurrentes y formación de cálculos. En este caso se realizo manejo percutáneo debido a que el áscaris tenia localización completa intra-hepática y la posibilidad de alcanzarlo por vía endoscópica era escasa. Se logro desplazar el áscaris hasta le colédoco y finalmente al intestino por donde se pudo recuperar vía endoscópica. No se realizo extracción percutánea al exterior pues la posibilidad de fragmentarlo con el lazo era alta. Finalmente a manera de conclusión muestro este caso como una alternativa terapéutica para la extracción de áscaris en la vía biliar intrahepatica debido a que en la literatura no se encuentran reportes de manejo percutáneo para esta entidad. Muchas gracias. Reportamos este caso pues no encontramos reportes en la literatura de manejo percutaneo para la extracción de áscaris en la vía biliar. Se eligió este tipo de manejo ya que el áscaris tenia localización completa intra-hepática y la posibilidad de alcanzarlo por vía endoscópica era escasa.  La guía ecográfica facilito la punción exacta del radical biliar comprometido y posiblemente la inyección de medio de contraste en conjunto con la instrumentación lograron que el áscaris se desplazara al colédoco y finalmente al intestino. La guía ecografica facilito la punción exacta del radical biliar comprometido y posiblemente la inyección de medio de contraste en conjunto con la instrumentación lograron que el áscaris se desplazara al colédoco y finalmente al intestino. No se realizo extracción percutanea al exterior pues la posibilidad de fragmentarlo con el lazo era alta. Por este motivo se realizo la extracción endoscópica con pinza. El manejo tradicional es endoscópico (CPRE o EDS) para extracción del parasito. El manejo de la ascaridiasis usualmente va a ser con altihelmiticos o endoscópico, los antihelmínticos se administran para expulsar el áscaris del intestino mediante una parálisis flácida del parasito. El manejo endoscópico (CPRE) puede ayudar siempre y cuando el parasito sea asequible a este método. Finalmente se puede usar CX en casos muy selectos debido a que los pacientes con áscaris intrahepaticos puede desarrollar complicaciones como colangitis recurrentes y formación de cálculos.

16 BIBLIOGRAFÍA Wang J. Biliary ascariasis in a bile duct stones-removed female patient. World Journal of Gastroenterology. 2013;19(36):6122. Sanai FM, Al-Karawi MA. Biliary ascariasis: report of a complicated case and literature review. Saudi Journal of Gastroenterology. 2007;13(1). Adaletli I, Selcuk D, Gulsen M, Savas C, Korman U. MRCP findings of biliary ascariasis before and after medical treatment. Turk J Gastroenterol. 2005;16(2):98–101. SiSivakumar, K; Varkey, S; George, M; Rajendran, S; Hema, R.. (2007). Biliary ascariasis. Journal of Indian Association of Pediatric Surgeons. 12 (2), Ding ZX, Yuan JH, Chong V, Zhao DJ, Chen FH, Li YM. 3 T MR cholangiopancreatography appearances of biliary ascariasis. Clin Radiol Mar;66(3):275-7. Yam BL, Siegelman ES. MR imaging of the biliary system. Radiol Clin North Am Jul;52(4): Paul Allan, Grant Baxter, Michael Weston. Clinical Ultrasound, 3 ed. : Elsevier Limited; 2011. Carol M. Rumack, MD. DIAGNOSTIC ULTRASOUND,, FOURTH EDITION ed. Philadelphia, PA: Elsevier Inc.; 2011 Wang J. Biliary ascariasis in a bile duct stones-removed female patient. World Journal of Gastroenterology. 2013;19(36):6122. Sanai FM, Al-Karawi MA. Biliary ascariasis: report of a complicated case and literature review. Saudi Journal of Gastroenterology. 2007;13(1). Adaletli I, Selcuk D, Gulsen M, Savas C, Korman U. MRCP findings of biliary ascariasis before and after medical treatment. Turk J Gastroenterol. 2005;16(2):98–101. SiSivakumar, K; Varkey, S; George, M; Rajendran, S; Hema, R.. (2007). Biliary ascariasis. Journal of Indian Association of Pediatric Surgeons. 12 (2), Ding ZX, Yuan JH, Chong V, Zhao DJ, Chen FH, Li YM. 3 T MR cholangiopancreatography appearances of biliary ascariasis. Clin Radiol Mar;66(3):275-7. Yam BL, Siegelman ES. MR imaging of the biliary system. Radiol Clin North Am Jul;52(4): Paul Allan, Grant Baxter, Michael Weston. Clinical Ultrasound, 3 ed. : Elsevier Limited; 2011. Carol M. Rumack, MD. DIAGNOSTIC ULTRASOUND,, FOURTH EDITION ed. Philadelphia, PA: Elsevier Inc.; 2011

17 Dx: Identificando huevos en las heces, para la ascaridiasis biliar se requiere de la identificación de la lombriz mediante imágenes o EDS. US MR CTPH Estructura tubular o líneas ecogenas paralelas dentro de las vías biliares que no produce sombra. Signo de diana (Transverso). Signo del espagueti, múltiples gusanos en un conducto distendido. Estructura tubular intraductal hipointensa en T2 enrollada o paralela al ducto biliar. Puede haber hiperintensidad al interior del gusano en el T2 que representa su TGI,dando una apariencia en tres líneas. (Signo de tres líneas). Defectos de llenado longitudinales de hasta varios centímetros de longitud. El diagnostico de ascaridiasis intestinal se hace identificando huevos en las heces sin embargo para la ascaridiasis biliar se requiere de la identificación de la lombriz mediante imágenes o EDS. US: El aspecto por US de la ascaridiasis biliar depende del numero de gusanos que haya dentro de la vía biliar. Lo mas frecuente es identificar un solo gusano que aparece como u tubo o líneas ecogenas paralelas dentro de las vías biliares. Aspecto muy similar al de una endoprotesis biliar que debe excluirse en la anamnesis. En la proyección transversa el nematodo rodeado por el conducto da lugar a un aspecto en diana. Finalmente cuando la infestación es intensa pueden haber múltiples gusanos juntos en un conducto distendido dando el aspecto de espagueti. MR: Estructura tubular intraductal hipointensa en T2 enrollada o paralela al ducto biliar. Ocasionalmente puede haber una hiperintensidad al interior del gusano en el T2 que representa su TGI lleno de liquido dando una apariencia en tres líneas. (Signo de tres líneas). CTPH: Defectos de llenado longitudinales de hasta varios centímetros de longitud en colangiogramas directos o por vía intravenosa. EN CUANTO A LA CT NO SE HACE MENSION DEBIDO A QUE NO HAY NINGUN HALLAZGO CARACTERISTICO DESCRITO, SOLO ENCONTRE QUE PUEDE OBSERVARSE EN ALGUNAS OPORTUNIDADES ENGROSAIENTO DE LA PARED DE LA VIA BILIAR EN ESTADIOS CRONICOS.