HOSPITAL BERTHA CALDERÓN ROQUE UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS “ECLAMPSIA” "PREVIO AL RELÁMPAGO" Dr. Eduardo Pereira – Medicina Crítica Octubre, de 2017.

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1 HOSPITAL BERTHA CALDERÓN ROQUE UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS “ECLAMPSIA” "PREVIO AL RELÁMPAGO" Dr. Eduardo Pereira – Medicina Crítica Octubre, de 2017

2 DEFINICIÓN La presencia de convulsiones tónico-clónicas, focales o generalizadas, o la presencia de coma, en el embarazo, parto o puerperio, define la existencia de eclampsia en pacientes que cursan con signos o síntomas de pre eclampsia, en ausencia de otros factores etiológicos. The global impact of pre-eclampsia and eclampsia.Duley L Semin Perinatol. 2009 Jun; 33(3):130-7. doi: 10.1053/j.semperi.2009.02.010.

3 EPIDEMIOLOGÍA  La eclampsia es responsable de 200.000 muertes maternas por año en el mundo, y se asocia con un aumento de 20 veces en la mortalidad perinatal.  Entre el 20% y 38% de los casos, la eclampsia fue la primera manifestación de la enfermedad hipertensiva del embarazo.  Entre el 10% y 15% de las pacientes con eclampsia presentan síndrome HELLP asociado.  La incidencia de eclampsia 1,6 - 10 casos por 10.000 nacimientos en los países desarrollados. Sibai BM: Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005, 105: 402– 410. DOI: 10.1097/01.AOG.0000152351.13671.99

4 EPIDEMIOLOGÍA  En los países en vías de desarrollo la incidencia es muy variable y oscila entre 6 y 157 casos por 10.000 nacimientos.  La eclampsia se produce en 2-3% de todas las gestantes con pre eclampsia que no reciben profilaxis anticonvulsivante.  Puede ocurrir antes del parto (38-55%), intraparto (13- 36%), en las primeras 48h posparto (5-39%) y pasadas las primeras 48h postparto (5-17%). Sibai BM: Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005, 105: 402– 410. DOI: 10.1097/01.AOG.0000152351.13671.99

5 FISIOPATOLOGÍA

6 jio Sibai BM: Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005, 105: 402– 410. DOI: 10.1097/01.AOG.0000152351.13671.99

7 FISIOPATOLOGÍA

8 Regulación del flujo cerebral  Respuesta a la alta presión sistémica produciendo una situación de hiperperfusión, daño endotelial y edema vasogénico (extracelular).  Vasos pasmos de las arterias cerebrales, disminución de la perfusión del cerebro, áreas de isquemia-infarto y edema citotóxico (intracelular). Sibai BM: Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005, 105: 402– 410. DOI: 10.1097/01.AOG.0000152351.13671.99

9 FISIOPATOLOGÍA Sibai BM: Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005, 105: 402– 410. DOI: 10.1097/01.AOG.0000152351.13671.99

10 CLASIFICACIÓN Se clasifica en:  Eclampsia anteparto temprana (< 28 SDG).  Eclampsia anteparto tardia (>28 SDG)  Eclampsia intraparto.  Eclampsia postparto precoz (<48 hrs).  Eclampsia postparto tardía (>48 hrs). Sibai BM: Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005, 105: 402– 410. DOI: 10.1097/01.AOG.0000152351.13671.99

11 MANIFESTACIONES CLÍNICAS  Aparición de una convulsión tónico-clónica de 1 a 3 minutos de duración, precedido de cefalea, alteraciones visuales, dolor epigástrico e hiperreflexia.  El 60% aproximadamente de las enfermas presentan cefaleas, trastornos visuales y/o epigastralgias previo a las convulsiones.  El 50-75 % presentan cefaleas de localización frontal, con menor frecuencia holocraneana u occipital. Sibai BM: Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005, 105: 402– 410. DOI: 10.1097/01.AOG.0000152351.13671.99

12 MANIFESTACIONES CLÍNICAS EPISODIO CONVULSIVO  La mayor parte de las convulsiones ocurren en dos etapas y se prolongan por espacio de 60 a 75 segundos.  La primera fase se prolonga por 15 a 20 segundos, comienza con espasmos faciales, seguidos de rigidez corporal con contracción muscular generalizada. Sibai BM: Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005, 105: 402– 410. DOI: 10.1097/01.AOG.0000152351.13671.99

13 MANIFESTACIONES CLÍNICAS EPISODIO CONVULSIVO  La segunda fase se prolonga durante un minuto, los músculos de todo el cuerpo se contraen y relajan en rápida sucesión.  El estado de coma sigue a las convulsiones, es profundo, asociado a taquipnea.  Las convulsiones se asocian con otras manifestaciones clínicas en el 6,5% de las mujeres con eclampsia: plejias o paresias transitorias, afasia, alteraciones visuales, psicosis y coma.  El déficit motor post-ictal podrá extenderse hasta 48 hrs. Sibai BM: Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005, 105: 402– 410. DOI: 10.1097/01.AOG.0000152351.13671.99

14 PREVENCIÓN DE LA ECLAMPSIA  Se denomina eclampismo o signos de inminencia de eclampsia, a la existencia de hiperreflexia osteotendinosa, clonus de pié o de rodilla y a la presencia de un estado de irritabilidad emocional. SINTOMAS PREMONITORIOS  Cefalea intensa persistente 50- 70 %  Alteraciones visuales 20- 30 %  Dolor epigástrico 20 %  Nauseas – Vómitos 10- 15 %  Desorientación, alteraciones mentales transitorias 5- 10 % Sibai BM: Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005, 105: 402– 410. DOI: 10.1097/01.AOG.0000152351.13671.99

15 ESTUDIOS PARACLÍNICOS HEMOGRAMA  Puede encontrarse hemoconcentración, trombocitopenia, hipoalbuminemia, con o sin proteinuria, aumento de uricemia y creatinina, y alteraciones de las enzimas hepáticas.  Es frecuente la acidosis metabólica con hiperlactacidemia.  Niveles elevados de la enzima creatininfosfoquinasa (CPK) Sibai BM: Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005, 105: 402– 410. DOI: 10.1097/01.AOG.0000152351.13671.99

16 ESTUDIOS PARACLÍNICOS ELECTROENCEFALOGRAMA  El trazado electroencefalográfico resultó anormal en el 75% de los estudios efectuados post-crisis.  Los cambios son inespecíficos e incluyen ondas lentas denominadas delta. Sibai BM: Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005, 105: 402– 410. DOI: 10.1097/01.AOG.0000152351.13671.99

17 ESTUDIOS PARACLÍNICOS SÍNDROME DE ENCEFALOPATÍA POSTERIOR REVERSIBLE (PRES) Entidad clínico radiólogica caracterizada por cefalea, alteraciones visuales, convulsiones y/o alteración de conciencia, junto a un patrón radiológico de edema cerebral vasogénico reversible localizado en territorio posterior. Eclampsia y encefalopatıía posterior reversible Prog Obstet Ginecol. 2013;56(5):261—265

18 ESTUDIOS PARACLÍNICOS SÍNDROME DE ENCEFALOPATÍA POSTERIOR REVERSIBLE (PRES) RESONANCIA MAGNÉTICA: hiperintensidad de señales corticales y probablemente menıíngeas en las regiones frontal, parietal y occipital, parcheada, parasagital, bilateral y simétrica, con predominio en el territorio posterior, sin restricción de la difusión. Eclampsia y encefalopatıía posterior reversible Prog Obstet Ginecol. 2013;56(5):261—265

19 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Sibai BM: Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005, 105: 402– 410. DOI: 10.1097/01.AOG.0000152351.13671.99

20 TRATAMIENTO  La paciente eclámptica debe manejarse en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) a fin de prevenir y evitar traumas y mordedura, tratar y corregir insuficiencia respiratoria, neuro protección, soporte y monitoreo hemodinámico, complicaciones asociadas.  El Sulfato de Magnesio es el fármaco de elección para prevenir y tratar las convulsiones: Utilizar el esquema de ZUSPAN Nicaragua. Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional Ministerio de Salud./ Normativa 109: Protocolo para la Atención de las Complicaciones Obstétricas. Managua: MINSA, abr. 2013

21 TRATAMIENTO Sulfato de Magnesio Su administración en mujeres con preeclampsia severa se asocia a una disminución del 58% del riesgo de eclampsia (IC 95% 40- 71%). En presencia de convulsiones, el sulfato de magnesio continúa siendo el tratamiento de elección. Nicaragua. Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional Ministerio de Salud./ Normativa 109: Protocolo para la Atención de las Complicaciones Obstétricas. Managua: MINSA, abr. 2013

22 TRATAMIENTO Nicaragua. Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional Ministerio de Salud./ Normativa 109: Protocolo para la Atención de las Complicaciones Obstétricas. Managua: MINSA, abr. 2013

23 TRATAMIENTO La dosis para las siguientes 24 horas se calcula sobre los criterios clínicos preestablecidos para el monitoreo del Sulfato de Magnesio. Durante la infusión de sulfato de magnesio debe vigilarse que la diuresis sea >30 ml/hora, la frecuencia respiratoria igual o mayor de 12 por minuto y los reflejos osteotendinosos deberán ser normales. Nicaragua. Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional Ministerio de Salud./ Normativa 109: Protocolo para la Atención de las Complicaciones Obstétricas. Managua: MINSA, abr. 2013

24 TRATAMIENTO Nicaragua. Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional Ministerio de Salud./ Normativa 109: Protocolo para la Atención de las Complicaciones Obstétricas. Managua: MINSA, abr. 2013

25 TRATAMIENTO Si no desaparecen las convulsiones o se vuelven recurrentes a pesar de la terapia con Sulfato de Magnesio: Aplicar un segundo bolo de Sulfato de Magnesio: 2 gr. IV en 100 ml de Dextrosa al 5% o en Solución Salina Normal al 0.9%, en aproximadamente 5 minutos. En caso de eclampsia y no contar con Sulfato de Magnesio puede administrarse: Difenilhidantoina siguiendo Esquema de Ryan Nicaragua. Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional Ministerio de Salud./ Normativa 109: Protocolo para la Atención de las Complicaciones Obstétricas. Managua: MINSA, abr. 2013

26 TRATAMIENTO Esquema de Ryan DIFENILHIDANTOINA:  Dosis total de impregnación 15 mg x kg de peso.  Iniciar con 10 mg x kg, continuando con 5 mg x kg a las 2 horas.  Dosis de mantenimiento: 125 mg IV c/ 8 h. y continuar con 300- 400 mg PO diario por 10 días.  Nivel terapéutico 6-15 mg/dl. Nicaragua. Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional Ministerio de Salud./ Normativa 109: Protocolo para la Atención de las Complicaciones Obstétricas. Managua: MINSA, abr. 2013

27 TRATAMIENTO DIAZEPAM Tratamiento Alternativo de las convulsiones:  Diazepam: 10 MG IV en bolo.  Continuar con 40 MG en 500 CC de Dextrosa AL 5% sin dormir a la paciente.  A las 24 hs reducir a la mitad 20 mg. Nicaragua. Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional Ministerio de Salud./ Normativa 109: Protocolo para la Atención de las Complicaciones Obstétricas. Managua: MINSA, abr. 2013

28 TRATAMIENTO Nicaragua. Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional Ministerio de Salud./ Normativa 109: Protocolo para la Atención de las Complicaciones Obstétricas. Managua: MINSA, abr. 2013

29 TRATAMIENTO Nicaragua. Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional Ministerio de Salud./ Normativa 109: Protocolo para la Atención de las Complicaciones Obstétricas. Managua: MINSA, abr. 2013

30 TRATAMIENTO Si mejora, y una vez estabilizada la paciente se deberá finalizar el embarazo por la vía más rápida: El nacimiento debe tener lugar por operación cesárea urgente tan pronto se ha estabilizado el estado de la mujer independiente de la edad gestacional. Nicaragua. Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional Ministerio de Salud./ Normativa 109: Protocolo para la Atención de las Complicaciones Obstétricas. Managua: MINSA, abr. 2013

31 TRATAMIENTO Nicaragua. Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional Ministerio de Salud./ Normativa 109: Protocolo para la Atención de las Complicaciones Obstétricas. Managua: MINSA, abr. 2013

32 TRATAMIENTO Si no mejora la Preeclampsia Grave y aparecen signos y síntomas de inminencia de Eclampsia: Acúfenos, fosfenos, escotomas, hiperreflexia, epigastralgia. Agravamiento de la hipertensión y proteinuria, administrar nuevas dosis de antihipertensivo, anticonvulsivante, estabilizar hemodinámicamente e interrumpir el embarazo por cesárea urgente. Nicaragua. Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional Ministerio de Salud./ Normativa 109: Protocolo para la Atención de las Complicaciones Obstétricas. Managua: MINSA, abr. 2013

33 TRATAMIENTO TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO  Si la presión arterial sistólica es mayor o igual a 160mmHg y/o diastólica o igual a 110 mmHg.  Administre medicamentos antihipertensivos y reduzca la presión diastólica entre 90 a 100 mmHg y la sistólica entre 130 y 140mmHg.  El objetivo de PREVENIR LA HIPOPERFUSIÓN PLACENTARIA Y LA HEMORRAGIA CEREBRAL MATERNA. Nicaragua. Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional Ministerio de Salud./ Normativa 109: Protocolo para la Atención de las Complicaciones Obstétricas. Managua: MINSA, abr. 2013

34 TRATAMIENTO TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO Sibai BM: Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005, 105: 402– 410. DOI: 10.1097/01.AOG.0000152351.13671.99

35 TRATAMIENTO TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO Sibai BM: Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005, 105: 402– 410. DOI: 10.1097/01.AOG.0000152351.13671.99

36 TRATAMIENTO TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO LABETALOL  Disminución de la resistencia periférica por bloqueo α y β adrenorreceptores de los vasos periféricos.  La infusión continua se inicia a una dosis de 2 mg/min., ajustándose según la respuesta:  Preparación: 200 mg Labetalol en 200 ml SN0.9% 0 DW5% a 2 mg/min. Sibai BM: Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005, 105: 402– 410. DOI: 10.1097/01.AOG.0000152351.13671.99

37 TRATAMIENTO TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO Sibai BM: Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005, 105: 402– 410. DOI: 10.1097/01.AOG.0000152351.13671.99

38 COMPLICACIONES MATERNAS Sibai BM: Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005, 105: 402– 410. DOI: 10.1097/01.AOG.0000152351.13671.99

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