Estudo de base Resultados preliminares do estudo qualitativo sobre a coordenação entre os níveis de atenção nas redes de intervenção e controle no Brasil.

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1 Estudo de base Resultados preliminares do estudo qualitativo sobre a coordenação entre os níveis de atenção nas redes de intervenção e controle no Brasil 6 de novembro 2014

2 Conteúdo Áreas de estudo e redes selecionadas Amostra Resultados
Conclusões

3 Áreas de estudo e redes selecionadas

4 Áreas de estudo e redes selecionadas
Rede Controle Rede Intervenção

5 Provedores selecionados nas redes de estudo
População de referência (*) Nº profissionais de saúde Controle I nível assistencial 08 (61%) 195 II nível assistencial 4 326 Total Intervenção 14 (61,74%) 410 3 132 (*) População de referência da rede a partir da população de referência dos provedores do primeiro nível de atenção

6 Amostra de informantes
Rede Controle Rede Intervenção Grupos Focais Profissionais I nível - Médico - Enfermeiro - Outros - Profissionais II/III nível Total Entrevistas individuais Médico Enfermeiro Agentes Comunitários de Saúde 03 05 Profissionais do II nível 01 Gerentes Pessoal administrativo * Entrevistas Analisadas

7 2. Fatores que influem na coordenação da atenção entre os níveis
Resultados 1. Percepção sobre a coordenação da atenção entre os níveis nas redes de intervenção e controle 2. Fatores que influem na coordenação da atenção entre os níveis 3. Como a coordenação da atenção entre os níveis influi na qualidade da atenção 4. Conhecimento dos mecanismos de Coordenação 5. Opinião, uso, desenho e divulgação dos mecanismos 6. Estratégias propostas de melhoria

8 1. Percepção sobre a coordenação entre os níveis
Rede intervenção Rede controle COORDENAÇÃO DA GESTÃO CLÍNICA Seguimento clínico: descontinuidade da atenção. Acessibilidade entre níveis: interrupções na atenção clínica decorrentes da demora na realização de consultas, exames. Coerência da atenção: não compartilhamento de objetivos clínicos entre os níveis de atenção; duplicidade de exames diagnósticos e tratamentos; encaminhamentos e consultas desnecessários. COORDENAÇÃO DA GESTÃO CLÍNICA Seguimento clínico: descontinuidade, perda do momento oportuno para evitar complicações Acessibilidade entre os níveis: interrupções na atenção clínica decorrentes da demora na realização de consultas, exames. Coerência da atenção: especialista dando pouca importância às informações do 1º nível; exames clínicos e tratamentos compartilhados entre níveis (AB); condutas clínicas equivocadas no 1º nível (AE), encaminhamentos desnecessários. Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

9 1. Percepção sobre a coordenação entre os níveis
Rede intervenção Rede controle COORDENAÇÃO DA INFORMAÇÃO Transferência da informação: predominância de mecanismos informais; insuficiências e inadequações de conteúdos da informação; comunicação insuficiente entre níveis. Utilização da informação COORDENAÇÃO DA INFORMAÇÃO Transferência da informação: ausência de contra-referência; registro inadequado da referência; uso de mecanismos de comunicação informais. Utilização da informação Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

10 1. Percepção sobre a coordenação entre os níveis
Rede intervenção Rede controle COORDENAÇÃO ADMINISTRATIVA Circuitos administrativos: encaminhamentos e consultas desnecessárias, presença da Central de Regulação. Ordenação do acesso: programação prévia de consultas; agendamento e consulta: facilidade na atenção básica; demora na atenção especializada. COORDENAÇÃO ADMINISTRATIVA Circuitos administrativos: encaminhamentos e consultas desnecessárias, presença da Central de Regulação Ordenação de acesso: programação prévia de consultas; médico regulador; dificuldades para marcação de exames e consulta especializada; Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

11 2. Fatores que influem na coordenação entre os níveis
Rede intervenção Rede controle Dificultadores: não emergiu das entrevistas Facilitadores: PMAQ-AB. Dificultadores: comportamento individualista dos profissionais; desvalorização da AB por parte dos profissionais da AE. Facilitadores: perfil de formação e tempo de trabalho dos profissionais; postura do profissional da AB pela responsabilidade clínica dos pacientes; conhecimento pessoal dos profissionais da AB e AE. Dificultadores: carência de repasses financeiros. Facilitadores: não emergiu das entrevistas Dificultadores: encaminhamentos desqualificados; desvalorização da AB por parte dos profissionais da AE. Facilitadores: encaminhamento qualificado. Sistema Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel, Profissionais

12 2. Fatores que influem na coordenação entre os níveis
Rede intervenção Rede controle Dificultadores: déficit no número de profissionais na AE; desproporção entre a demanda e oferta de vagas; ausência de formulário de referência e contra-referência; burocracia no acesso à AE. Facilitadores: facilidade de acesso à AE; ampliação da rede de serviços; PMAQ-AB Dificultadores: Limitação / dificuldade na fala e compreensão dos pacientes. Facilitadores: não emergiu das entrevistas. Dificultadores: déficit no número de profissionais; Unidade Especializada com histórico de atendimento à população de outros municípios; problemas na contra-referência; consultas especializadas pouco efetivas pela demora/ausência na realização dos exames Facilitadores:Informatização das unidades básicas; Implantação da Central de Regulação; marcação das consultas especializadas subsequentes na própria unidade. Dificultadores: Preferência dos pacientes pelo acompanhamento na AE Facilitadores: não emergiu das entrevistas Organizativos Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel, Pacientes

13 3. Como a coordenação entre os níveis influi na qualidade
Rede intervenção Rede controle Coordenação da informação: Transferência da informação clínica de maneira inadequada ou mesmo inexistente; Não utilização da informação por parte dos profissionais dos diferentes níveis. Coordenação da informação: Transferência da informação clínica de maneira inadequada ou mesmo inexistente; Não utilização da informação por parte dos profissionais dos diferentes níveis. Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

14 3. Como a coordenação entre os níveis influi na qualidade
Rede intervenção Rede controle Coordenação da gestão clínica: -Falhas na Coerência da atenção; -Seguimento não oportuno; -Acessibilidade entre níveis - pelo tempo de espera elevado para realização de exames e consultas Coordenação da gestão clínica: -Falhas na Coerência da atenção; -Seguimento não oportuno; -Acessibilidade entre níveis - pelo tempo de espera elevado para realização de exames e consultas Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

15 3. Como a coordenação entre os níveis influi na qualidade
Rede intervenção Rede controle Coordenação administrativa: -Existência de mecanismos para a coordenação da atenção – Central de Regulação; -Fácil acesso à atenção básica; -Difícil acesso à atenção especializada. Coordenação administrativa: Existência de mecanismos para a coordenação da atenção – Central de Regulação; Reduzida oferta de procedimentos especializados; Falta dos resultados dos exames solicitados; Não referência do paciente ao serviço adequado. Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

16 4. Conhecimento dos mecanismos de coordenação
Rede intervenção Rede controle Referência e Contra-referência; Telefone institucional; Relato verbal do paciente Referência e Contra-referência; Bilhetes Relato verbal do paciente Informação Protocolo Assistencial; Coleguismo entre médicos Capacitações Protocolo Assistencial; Coleguismo entre médicos Gestão clínica Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel, INFOCRAS (Sistema de Regulação); Apoiador Direto; Coleguismo entre médicos SISREG (Sistema de Regulação); NASF Acesso

17 5. Opinião, fatores, desenho e divulgação dos mecanismos
5.1. Formulário de referência e contra-referência Rede intervenção Rede controle - Não realização da contra-referência; -Quando realizada, contra-referência tem impacto positivo na condução do caso. Formulário de encaminhamento implantado porém com registros inadequados; Encaminhamento de pacientes a AE desqualificados. Opinião sobre o mecanismo -Incentivo da gerente da AE para o registro adequado, porém a grande demanda dificulta o seu preenchimento; Profissionais da AB não se consideram aptos para o seguimento do paciente; Especialista julga desnecessária a contra-referência de pacientes com quadro clínico estável. -Desvalorização da AB por parte dos profissionais da AE. Fatores na utiização Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel, Desenho e divulgação - Não emergiu das entrevistas - Não emergiu das entrevistas

18 5. Opinião, fatores, desenho e divulgação dos mecanismos
5.2. Telefone institucional Rede intervenção Rede controle - Suporte à gestão clínica e da informação - Atuação como contra-referência - Não emergiu das entrevistas Opinião sobre o mecanismo - Não emergiu das entrevistas - Insuficiência de créditos; - Não disponibilização de cronograma contemplando os horários dos médicos da AE Fatores na utilização Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel, - Não emergiu das entrevistas -Não emergiu das entrevistas Desenho e divulgação

19 5. Opinião, fatores, desenho e divulgação dos mecanismos
5.3. Bilhete Rede intervenção Rede controle Utilização de bilhetes por parte dos profissionais da AB solicitando a contra-referência da AE(sem êxito); - Não emergiu das entrevistas Opinião sobre o mecanismo - Especialista aponta a elevada demanda como fator que dificulta o uso deste mecanismo; - Não é garantido que o paciente entregue o “bilhetinho” ao profissional - Não emergiu das entrevistas Fatores na utilização Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel, - Não emergiu das entrevistas - Não emergiu das entrevistas Desenho e divulgação

20 5. Opinião, fatores, desenho e divulgação dos mecanismos
5.4. Relato Verbal do Paciente Rede intervenção Rede controle Frequente utilização no sistema assistencial ; - Atuação como contra-referência. -Facilita a transferência de informações entre níveis. Opinião sobre o mecanismo - Limitação / dificuldade na fala e compreensão dos pacientes. - Limitação / dificuldade na fala e compreensão dos pacientes. Fatores na utilização Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel, -Mecanismo informal. -Mecanismo informal. Desenho e divulgação

21 5. Opinião, fatores, desenho e divulgação dos mecanismos
5.5. Protocolo Assistencial Rede intervenção Rede controle - Reconhecimento como mecanismo que pode influir na melhoria da coordenação entre níveis; - Não utilizado na prática. - Especifica as condições clínicas que justificam o encaminhamento. Opinião sobre o mecanismo - Não emergiu das entrevistas. - Não emergiu das entrevistas. Fatores na utilização Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel, Elaborado por serviço terceirizado Não inclui a participação de profissionais - Elaborado pelos especialistas; - Divulgado aos profissionais da AB. Desenho e divulgação

22 5. Opinião, fatores, desenho e divulgação dos mecanismos
5.6. Sistema de Regulação Rede intervenção Rede controle SISREG Médico regulador (prioridades no atendimento); -Utilidade limitada decorrente da insuficiência de vagas disponibilizadas; - Menor dificuldades de marcação para os portadores de DPOC; -INFOCRAS -Utilidade limitada decorrente da insuficiência de vagas disponibilizadas Opinião sobre o mecanismo -Má qualidade da rede de internet; -Insuficiência de vagas; - Inexistência de algumas especialidades na rede Fatores na utilização -Informatização das unidades da AB; Insuficiência de vagas; - Agendamento próprio pela AE Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel, -Divulgados nas reuniões de território; -Profissionais são orientados a respeito dos fluxos de atendimento; Desenho e divulgação - Não emergiu das entrevistas

23 5. Opinião, fatores, desenho e divulgação dos mecanismos
5.7. Coleguismo entre médicos Rede intervenção Rede controle Opinião sobre o mecanismo -Contato informal entre médicos; -Utilizado para transferir informações clínicas, discutir casos; -Estabelece/facilita o acesso a AE. -Discussão de casos; -Mecanismo informal pelo qual se consegue a contra-referência; -Estabelece/facilita o acesso a AE. 5.8. Apoiador direto -Elemento facilitador para articulação entre níveis; -Utilidade comprometida (baixa resolutividade) ; -Ações não correspondem às expectativas dos profissionais. - Não emergiu das entrevistas Opinião sobre o mecanismo Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

24 5. Opinião, fatores, desenho e divulgação dos mecanismos
5.9. Capacitações Rede intervenção Rede controle -Capacitação dos profissionais da AB pela AE a respeito do manejo clínico de patologias; -Confere maior autonomia dos profissionais da AB. -Elemento facilitador para articulação entre níveis. Opinião sobre o mecanismo -Promovidas pela Secretaria de Saúde ou pelas Unidades Especializadas. Desenho e divulgação -Não emergiu das entrevistas 5.10. Núcleo de Apoio a Saúde da Família (NASF) Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel, -Atuam como “experts locais”; -Influem nas decisões sobre encaminhamento; -Desenvolvem o Projeto Terapêutico Singular -Elemento facilitador para articulação entre níveis Opinião sobre o mecanismo

25 6. Estratégias propostas de melhoria da coordenação
Rede intervenção Rede controle - Disponibilização de cotas de vagas por unidade de saúde; - Prioridade de acesso e de exames aos pacientes mais necessitados; - Elaboração e disponibilização de formulário específico para realização da contra-referência; -Elaboração dos protocolos em conjunto (atenção básica e especializada); Realização de eventos e reuniões entre profissionais dos diferentes níveis de atenção; -Reorganização das cotas de consultas especializadas da demanda; -Capacitação em Educação em Saúde dos profissionais da AB; -Implantação do prontuário eletrônico; -Reuniões para discussão de casos entre níveis -Instituição de um mediador entre os níveis de atenção Serviços Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

26 6. Estratégias propostas de melhoria da coordenação
Rede intervenção Rede controle - Ações de estímulo ao respeito e reconhecimento entre profissionais dos diferentes níveis; - Incorporação de profissionais com formação e habilidade específicas para exercício de cargo de coordenação. -Reuniões para discussão de casos entre níveis -Qualificação das referências e contra-referências -Capacitação em Educação em Saúde dos profissionais da AB Profissionais Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

27 Conclusões Relacionadas com as redes de serviços de saúde
Desproporção entre a demanda e a oferta de serviços na AE; Quadro de profissionais reduzido; Dificuldades na utilização das cotas de serviços Contribui a baixa qualidade da assistência, descontinuidade da atenção ou interrupções na atenção além de renovações de receitas podendo levar ao agravamento do quadro clínico o que impacta na oportunidade, adequação da atenção, resolução do problema e segurança do paciente .

28 Conclusões 2. Relacionadas com os profissionais
Comportamento individualista; Desvalorização da AB por parte dos especialistas; Este sistema de valores influencia na falta de interesse dos profissionais por colaborar e comunicar-se entre si dificultando a coordenação entre os níveis. Tal fato impacta qualidade da atenção no que tange a oportunidade e adequação da atenção.

29 ¡MUCHAS GRACIAS! Obrigada!