de la atención en dos redes de Servicios de Salud, Chile

Presentación del tema: "de la atención en dos redes de Servicios de Salud, Chile"— Transcripción de la presentación:

1 de la atención en dos redes de Servicios de Salud, Chile
Explorando la percepción y vivencias de pacientes sobre la continuidad de la atención en dos redes de Servicios de Salud, Chile Ana María Oyarce Pamela Eguiguren Escuela de Salud Pública Universidad de Chile Colonia, Junio de 2017

2 1. Objetivo Describir las percepciones de continuidad de gestión clínica y de la información, así como los factores que la influencian, desde la perspectiva de usuarios y usuarias de dos redes de servicios de salud de la Región Metropolitana en Chile. Areas de Estudio: Sub-red del servicio de Salud Metropolitano Norte y Sur, en la ciudad de Santiago.

3 2. Métodos Estudio cualitativo descriptivo e interpretativo con enfoque fenomenológico Muestra teórica 30 entrevistas a pacientes con enfermedades crónicas, trazadoras DM EPOC (GES y no GES) y sus cuidadoras . fueron atendidos en nivel primario y secundario dentro de los 6 meses previos a la entrevista 10 hombres y 20 mujeres DM 22 y Epoc 3, otras patologías crónicas Análisis narrativo de contenido

4 3. Resultados

5 A. Continuidad de la gestión clínica (entre niveles)
a) Consistencia de la Atención  Colaboración: la mayoría percibe que no hay colaboración ni coordinación : Ó sea a mí me pueden mandar por la interconsulta pero la interconsulta es bien escueta así como "posible asma" pero no ponen ni razones, ni por qué, ni desde cuándo, ni a qué se debió, nada. Esa historia pasa por mí. Entonces yo creo que la red no existe, no existe eso (DC, E16 Mujer, Red Norte) Comunicación: mayoría percibe que no existe comunicación: No, porque la ve el doctor de crónicos(1° Nivel) la encuentra mal y el doctor de bronco allá (2° Nivel) no tiene idea, entonces ahí se produce un problema de comunicación (SG.Hombre. U11. Red Norte Dos excepciones en la Red Norte: una usuaria que cree que hay comunicación: Tienen que hablar … los médicos uno a otro se comunican, se preguntan… cuando recién empecé el cáncer, me citaron un día y reunieron una junta de médicos si y todos me tocaban, y cada uno iba anotando, (EL. Mujer. U10. Red Norte). Otra usuaria con DM descompensada y con cáncer de tiroides donde el médico llama directamente a una especialista para pedir una hora de interconsulta. (El médico le dijo):¿Cómo no te han operado chiquilla?” le dije “no” “¿y tampoco te han tratado (la DM) para operarte?” “no” y hablo directamente con la doctora y sí me consiguió una hora (WC. Mujer. U7. Red Norte) Les Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

6 A. Continuidad de la gestión clínica (entre niveles)
a) Consistencia de la Atención  Secuencia de atención inadecuada. Mayoría percibe problemas : Me mandaron la otra vez para la columna, pero ahora me dieron un papel y me dijeron que me iban a llamar, un papel parecido a este, y no me han llamado. (ES. Mujer.U9. Red Norte) Excepción. Un usuario relata secuencia adecuada: De hecho, cuando estuve ahora con la crisis grave, encontré que en cierto modo se dedicaron más, estuvieron como más pendientes y con evaluaciones, seguimientos con los mismos tratamientos, prefirieron derivarme al hospital,. (LR.Hombre.U3. Red Norte). Duplicación de exámenes: muchos lo perciben debido a las demoras en la cita con el especialista : En el consultorio ahí me hacen los exámenes, ellos los mandan a un laboratorio y después a uno le dan los exámenes cuando va ir al médico; pero como se demoran como 3 meses de un médico a otro para dar hora, entonces ahí se pierde…lo bueno (AV. Hombre. U1. Red Norte) En dos casos se percibe como actualización de exámenes y se valora positivamente No hay seguimiento: No hay seguimiento … , en este caso yo tengo problemas ahora con mis pies, se me duermen de aquí para abajo, yo vi médico particular y les fui a informar…pero nadie me llama…(E116, Hombre, Norte) La gran mayoría no menciona inconsistencia de diagnósticos. Falta de coherencia/consistencia en la atención entre niveles Les Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

7 A. Continuidad de la gestión clínica
b. Accesibilidad entre niveles Limitada accesibilidad al especialista y a hospitalización en forma oportuna, lo que produce interrupciones y demora, largas listas de espera Claro en medicina general no hay especialistas; entonces ahí es donde uno tiene que pedir la interconsulta y ahí es donde cuesta que llegue la interconsulta; tuve que esperar cuatro años para que me pusieran la prótesis y todo eso (MC.Mujer.U6. Red Norte) . En dos casos la demora es tanta que ya la paciente ha olvidado el motivo de consulta: Ese traslado de consultorio al hospital en el caso mío ha demorado 3 años una interconsulta, que recién después del 2011 me llamaron a dermatología estamos a 2014 y…se me había olvidado hasta de mi problema. (E4 Mujer SR, Norte) No se aprecian diferencias en las redes, si algunas diferencias según sexo, ya que esta percepción está mucho más presente en las mujeres Casos en que la atención requerida no se concreta Porque fuimos muchas veces al San José, ahí tenía que estar en la lista de espera…. La última vez que fui la niña de recepción me dijo “ no puede estar en lista de espera porque ya hace dos años” y ahora me estoy haciendo los mismos exámenes que me hice hace dos años atrás…. haciendo todo de nuevo (E7 Mujer WC. Red Norte) Limitada percepción de continuidad en la accesibilidad entre niveles Interrupción de la continuidad de la gestión clínica Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

8 B. Continuidad de la información: limitada transferencia de información
Transferencia de la información: La gran mayoría de los y las usuarias percibe que no hay transferencia Están como paralelos independiente, o sea una vez que mandaron la interconsulta no se preocupan de preguntar si le atendieron o no los atendieron, me imagino que no queda en ninguna parte estipulado(MC. Mujer. U6. Red Norte). Una excepción a este patrón es una usuaria que participó en una consultoría multidisciplinaria. Conocimiento de historias clínicas, valores, contexto y necesidades por parte de los profesionales de los distintos niveles: en general se percibe falta de conocimiento sobre las historias clínicas. No sabría decirle porque como allá me dieron todas las horas, todo, cosas así, he seguido lo que me han dado allá y acá lo de acá. No, no hay conexión digamos entre el hospital y acá (MM. Hombre. U8. Red Norte). Varias usuarias refieren además falta de interés por saber más de su estado de salud, sobre todo en el nivel secundario: Ahí sacan una ficha ellos y el doctor renueva la receta para que en farmacia nos den el remedio; entonces ahí se fijan que remedio es lo que está tomando uno; pero no le preguntan ¿Cómo le ha ido?, ¿Cómo ha pasado?, ¿se los ha tomado?,? (MC. Mujer. U6. Red Norte). Otras refieren que no se logra compensar los requerimientos de información por inestabilidad y falta de tiempo de los profesionales. La persona nueva que llega no tiene idea (doctor o doctora) y… no se dedican a leer todo el informe que hay en la ficha. (MM. Hombre.U8.Red Norte). . Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

9 B. Continuidad de la información: limitada transferencia de información
Respecto a los mecanismos, en general no perciben que se usen pero los que señalan que se utilizan señalan Me dieron una epicrisis y varios papeles más, siempre son distintos médicos, a la doctora o al doctor no lo conocía; pero si tenía mi historial, ahí lo estuvo leyendo, ahí en base a eso me prescribió los medicamentos que estoy tomando (MC. Mujer. U6. Red Norte). Usuario/a como mecanismos de transferencia de la información: Muchos perciben que se la información la llevan ellos/as de un nivel a otro. ya sea directamente en forma oral o llevando las interconsultas, contra-referencias y epicrisis. : Va un informe; y en ese informe la doctora de acá, especificaba porque ella me derivaba al hospital y todo eso. . Entonces ella tenía un respaldo- (LR. Hombre. U3. Red Norte): Preocupación por la perdida den “esos papelitos” ya que si sucede no van a recibir atención: En este escenario la responsabilidad se transfiere al usuario Según la doctora me había dado el papel para la diabetólogo para que me trataran y yo no me recuerdo que me hayan dado ese papel si yo nunca he perdido papeles, me dijo “yo te di un papel y tu nunca te hiciste esos exámenes” y ahí se terminó todo…(E7 Mujer WC) La mayoría no percibe una adecuada transferencia de información ni interés sobre sus casos e historias, ni un buen uso internivel de los mecanismos de información, siendo ellos y ellas el mecanismo de transferencia de información. En general se percibe limitada continuidad de la gestión clínica, limitada transferencia de información: Fragmentación en la continuidad de la atención.. . Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

10 Factores que facilitan y dificultan la continuidad de la atención entre niveles
Relacionados al Sistema de Salud Limitado financiamiento que no retiene a los médicos Falta de especislistas Falta de especialistas Relacionados a la organizacion de los servicios de salud Existencia de protocolos que favorece los mismos diagnosticos y tratamientos Presión asistencial dificultad uso de los mecanismos Alta rotación de medicos Alta rotación de médicos Alta rotación de medicos: “contar toda la historia clinica cada vez”, Fallas en la gestión de horas Relacionados con los usuarios Condiciones de salud que dificulta l asistencia a centros de salud Responsabilidad del paciente en llevar y traer información Redes de apoyo familiar que facilita la asistencia a centros de salud Continuidad Consistencia de la Atención entre niveles Accesibilidad entre niveles Transferencia de información entre niveles

11 Narrativas: accesibilidad-atención que no se concreta
“Vine… tenía una pelotita chiquitita, ahora no, ahora está grande. Yo misma pido hora para el médico y me ve una doctora, le digo: “señorita tengo este problema ¿Qué será?”. Me mandó a hacer exámenes de sangre, y ahí me dijo: “es una tiroides que tienes” y le digo:“¿Señorita pero hay remedio o algo para esto?; “No, tienes que hacerte esto otro (punción tiroidea) porque tienes que operarte urgente, parece que es una tiroides con cáncer” -me dijo así. Y de ahí entonces conversé con mi hermana y nos reunimos todos y juntamos plata y me hice esos exámenes particulares, esa biopsia… porque esos no se pueden hacer acá, había que hacérselo particular. Supuestamente iban a tratar de hacerlo lo más rápido posible para operarme; entonces eso le dije a la señorita la otra vez: “yo me hice varios exámenes particular, me costó más de cien mil pesos, no tengo para pagar tanto, pero como usted me pidió para operarme luego” -le dije- pero…nunca me llamaron, me pusieron en lista de espera, nunca… imagínese. A mí me dijeron que era una tiroides con cáncer, eso mismo a lo mejor me tiene mal emocionalmente…porque yo no me quiero morir…yo quiero vivir un par de años más tranquila”. E7, usuaria.

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13 Percepción de consecuencias
1. Efectos negativos sobre la salud: Falta de solución acorde a las necesidades y problemas, a exacerbación de los síntomas, aumento de la gravedad de las enfermedades, desarrollo de otras patologías. 2. Costo económico: consulta en el sistema privado, (debido a largos periodos y años de espera por falta de horas médicas en el nivel secundario o terciario), con gastos que involucran el grupo familiar (préstamos, venta de propiedades y otros) para pagar la atención que se necesita. 3. Sentimientos de abandono, impotencia, humillación, maltrato y mucha ansiedad respecto al futuro, sobre todo cuando sólo se puede consultar en el sistema de salud público. 4. Poco interés en sus historias clínicas y limitado traspaso de la información entre los profesionales de APS y Hospitales: pérdida de tiempo durante la atención por repetir historia clínica (sobre todo por la alta rotación de los médico), repetición de exámenes y en unos pocos pacientes tratamientos duplicados. Las mayores consecuencias son: hacer responsables a los pacientes de llevar la información entre niveles y el impacto negativo para el manejo clínico.

14 4. Conclusiones Se percibe un sistema fragmentado, con limitada continuidad asistencial, interrupción y falta de coherencia de la atención entre niveles por falta de acceso al nivel secundario/terciario, con graves consecuencias para la salud de las y los enfermos que no reciben una atención oportuna, ni adecuada. Se observan diferencias de sexo/género que deben ser exploradas con mayor profundidad: menos co-morbilidad, pero también a sesgos de género en la atención de hombres y mujeres. .Estas últimas presentan varias co morbilidades crónicas y agudas y se muestran más críticas e insatisfechas con la falta de continuidad, tanto en la coherencia de la atención y acceso como dificultades de transferencia de la información. En otro nivel se constata un sistema de salud que no está centrado en el enfermo y sus necesidades, sino altamente tecnificado y burocratizado, donde finalmente es el o la paciente la persona que gestiona su propia atención e información de salud Las propuestas apuntan a levantar un sistema de salud basado en un modelo coherente que articule los sistemas de salud (medico de cabecera) y el accionar de los servicios centrado en los pacientes.

15 ¡MUCHAS GRACIAS! Obrigado!