PANEL RETOS DE LA COBERTURA DE ITP EN COLOMBIA

Presentación del tema: "PANEL RETOS DE LA COBERTURA DE ITP EN COLOMBIA"— Transcripción de la presentación:

1 PANEL RETOS DE LA COBERTURA DE ITP EN COLOMBIA
VII SEMINARIO INTERNACIONAL DE SEGUROS DE VIDA Bogotá, Mayo 9 de 2017

2 AGENDA Amparo Incapacidad Total y Permanente Estadísticas
De la Invalidez a la Pérdida de Capacidad Laboral Estadísticas Seguridad Social y Compañías de Seguros Comité Operativo de Fraude - Fasecolda Estrategia Fraudes asociados a la calificación de invalidez

3 AGENDA Amparo Incapacidad Total y Permanente Estadísticas
De la Invalidez a la Pérdida de Capacidad Laboral Estadísticas Seguridad Social y Compañías de Seguros Comité Operativo de Fraude - Fasecolda Estrategia Fraudes asociados a la calificación de invalidez

4 1. Amparo Incapacidad Total y Permanente
Ejemplo definición anterior del amparo: Para todos los efectos del presente seguro, se considera como incapacidad total y permanente el estado de invalidez que le sobrevenga a un asegurado menor de XX años de edad, que le produzca lesiones orgánicas o alteraciones funcionales permanentes, en forma total y de por vida que le impidan por sus propios medios, desarrollar actividades lucrativas de las cuales derivar sustento o ganancia, siempre que dicha incapacidad haya durado por un periodo continuo no menor de ciento YY días y no haya sido causada por culpa del asegurado Sin perjuicio de cualquier otra causa de incapacidad total y permanente, se considerará como tal la pérdida total e irreparable de la visión en ambos ojos, la pérdida física o funcional de las dos manos o de los dos pies, o de toda una mano y todo un pie.

5 1. Amparo Incapacidad Total y Permanente
Ejemplo definición actual del amparo: Para todos los efectos de este seguro, se entiende por incapacidad total y permanente la sufrida por el asegurado menor de XX años de edad que haya sido ocasionada o se manifieste estando asegurado bajo el presente amparo y que produzca lesiones orgánicas o alteraciones funcionales incurables que de por vida impidan a la persona desempeñar su ocupación habitual u otra compatible con su educación, formación o experiencia, por tener una Perdida de la Capacidad Laboral mayor o igual al YY%. Sin perjuicio de cualquier otra causa de incapacidad total y permanente, se considerará como tal, la pérdida total e irreparable de la visión en ambos ojos; la amputación de ambas manos o de ambos pies, o de toda una mano y de todo un pie. La Incapacidad Total y Permanente deberá ser calificada por los entes autorizados por el gobierno nacional y con base en el manual único de calificación vigente al momento de la presentación de la respectiva reclamación, sin que sea posible la aplicación de los manuales de calificación de invalidez de los regímenes especiales o exceptuados de la ley 100 de 1993. Se considera como fecha de ocurrencia del siniestro para el amparo de Incapacidad Total y Permanente, la fecha de estructuración indicada por el ente calificador, fecha en la cual la póliza debe estar vigente. .

6 AGENDA Amparo Incapacidad Total y Permanente Estadísticas
De la Invalidez a la Pérdida de Capacidad Laboral Estadísticas Invalidez a nivel Colombia Seguridad Social y Compañías de Seguros Comité Operativo de Fraude - Fasecolda Estrategia Fraudes asociados a la calificación de invalidez

7 Procesos no jurídicos de invalidez
2. Estadísticas Procesos no jurídicos de invalidez Fuente: Cálculos Fasecolda con información reportada por las compañías de seguros. Incluye siniestros del seguro previsional y riesgos laborales.

8 Procesos jurídicos de invalidez
2. Estadísticas Procesos jurídicos de invalidez Fuente: Cálculos Fasecolda con información reportada por las compañías de seguros. Incluye siniestros del seguro previsional y riesgos laborales.

9 Tasa de invalidez por región en Riesgos Laborales
2. Estadísticas Tasa de invalidez por región en Riesgos Laborales

10 AGENDA Amparo Incapacidad Total y Permanente Estadísticas
De la Invalidez a la Pérdida de Capacidad Laboral Estadísticas Seguridad Social y Compañías de Seguros Comité Operativo de Fraude - Fasecolda Estrategia Fraudes asociados a la calificación de invalidez

11 3. Comité Operativo de Fraude - Fasecolda
Estrategia del comité 1. Fortalecimiento de la normatividad 2. Fortalecimiento de los procesos de suscripción e indemnización 3. Recolección y análisis de datos 4. Sistema de alertas 5. Espacios académicos 6. Denuncia

12 3. Comité Operativo de Fraude - Fasecolda
Etapas del Diagnostico ORIGEN QUIEN MOTIVADOR COMO DONDE DATOS Diagnóstico DISUADIR PREVENIR DETECTAR RESPONDER Estrategia

13 3. Comité Operativo de Fraude - Fasecolda
Construcción del Diagnostico ¿Origen? Fallas en la normatividad Fallas en los contratos Fallas en los procesos ¿Quién? Grupos organizados Individuos particulares ¿Motivador? Necesidad Oportunidad ¿Cómo? Ampliación del siniestro Evasión de tarifas Información falsa Siniestro inexistente ¿Dónde? Nacional Regional ¿Existen datos? Si No

14 3. Comité Operativo de Fraude - Fasecolda
Algunos hallazgos del Diagnostico “Existen estructuras organizadas encargadas de entrenar a los pacientes con el fin de obtener el diagnóstico de invalidez” “Un evento de fraude puede repetirse en varias compañías debido al desconocimiento de los eventos sucedidos. ” “Se aprecia gran diferencia entre los dictámenes emitidos por las Juntas Calificadoras Regionales” “Los fallos de tutela interrumpen el proceso habitual y obligan al reconocimiento de la condición de invalidez. En ocasiones los jueces no cuentan con la capacitación necesaria para emitir sus conceptos.”

15 3. Comité Operativo de Fraude - Fasecolda
Algunos hallazgos del Diagnostico “Se ha detectado que en algunos eventos de fraude están involucrados exfuncionarios de las compañías” “Existen condiciones favorables dentro de los contratos que facilitan la ocurrencia del fraude” “No hay conocimiento previo del asegurado (suscripción), solo existe en el momento de la reclamación” “Existen abogados que actúan como parte en beneficio del paciente y adicionalmente tienen relaciones con las Juntas Regionales”

16 3. Comité Operativo de Fraude - Fasecolda
Algunos hallazgos del Diagnostico “Las compañías de vida solo se enteran de su obligación de pago cuando el siniestro ya se ha materializado y cuentan con poco tiempo para el reconocimiento de sus obligaciones. ” “Se percibe una mayor exposición al riesgo de fraude al asegurar empresas que cuentan con sindicatos ” “Existen diagnósticos que se repiten con mucha frecuencia en los eventos sospechosos de fraude”

17 3. Comité Operativo de Fraude - Fasecolda
Algunos hallazgos del Diagnostico Disuadir Ajustes en los contratos Canales de denuncia Fortalecimiento de la normatividad Visibilización de los efectos Prevenir Capacitación Evaluación de controles Análisis de casos Validación de datos Transaccionalidad en línea Detectar Análisis de datos Investigaciones Responder Reporte de eventos - Denuncia Cambios en los procesos, productos o servicios Exposición a medios

18 GRACIAS Bogotá, Mayo 9 de 2017