Temas candentes insuficiencia cardiaca. Miguel Ángel Imízcoz Zubigaray

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1 Temas candentes insuficiencia cardiaca. Miguel Ángel Imízcoz Zubigaray
Sacubitril/Valsartan Algunos hitos en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca Juan Simó_Miguel Ángel Imízcoz Buenos días. En esta presentación el Dr. Juan Simó y yo queremos presentar el estado actual de los tratamientos utilizados en la insuficiencia cardiaca con depresión de la función sistólica del ventrículo izquierdo Temas candentes 2017 9:49 Temas candentes insuficiencia cardiaca. Miguel Ángel Imízcoz Zubigaray

2 Algunos hitos históricos
Fue Hipócrates posiblemente el que primero describió a un paciente con Insuficiencia cardiaca. Presentaba: Hidropesía. Atribuida a un mal flujo de los humores por el hígado. Disnea El paciente tenía el cuerpo edematoso, ictérico, la cara roja, la boca seca y respiraba jadeando cuando comía,… Siglo V AC Efecto diurético intenso, se utiliza para “perder peso” Hitos históricos Posiblemente se le puede atribuir a Hipócrates (siglo V ac) y a sus discípulos la descripción de un paciente con insuficiencia cardiaca que murió poco después su diagnóstico. En nuestra edad media no tenemos muchos datos esccritos, pero sabemos que los pacientes recurrian a dos tipos de tratamiento, por una parte la bujería o por otra en uso de plantas por parte de los curanderos y alquimistas. En nuestro medio se vieneutilizando plantas con la cola de caballo co intenso poder diurético o el espino albar de reconocida eficacia en enfermedades cardiacas y que se vieene utilizando en la actualidad. Es en el año 1785 cuando nos consta por escrrito sobre en uso de la digital en la insuficiencia cardiaca Withering W: An Account of the Foxglove and Some of Its Medical Uses. M. Swinney, Birmingham (1785) Cola de caballo Espino albar Utilizado para angina, insuficiencia cardiaca, bradiarritmias. Aumenta perfusión miocárdica y reduce la postcarga 9:49 Temas candentes insuficiencia cardiaca. Miguel Ángel Imízcoz Zubigaray

3 Patogénesis de la insuficiencia cardiaca
MECANISMOS DE COMPENSACION Fracción de eyección Activación catecolaminas Eje renina angiotensina Aldosterona Activación péptido natriurético ANP/BNP/CNP Episodio 0,60 epinefrina renina Vasoconstricción Retención sal H2O p.natriurético vasopresina Remodelación ventricular DAÑO AÑADIDO DAÑO ASOCIADO 0,20 CIRCULATION 2005;111:2831 Tiempo en años Asintomático Sintomático

4 Temas candentes insuficiencia cardiaca. Miguel Ángel Imízcoz Zubigaray
Mecanismos compensación Efecto precoz Consecuencia tardía Retención de sal y agua Aumenta precarga Congestión pulmonar Vasoconstricción Mantiene presión perfusión Aumenta la disfunción de bomba, aumenta la energía necesaria Estimulación simpática Aumenta FC y eyección Aumenta energía consumida Activación de Citoquinas Vasodilatación, antiapoptosis? Catabolismo músculo esquelético, deterioro de función endotelial, compromiso contractilidad, remodelación ventricular Hipertrofia Desarrollo de células Deterioro y muerte de miocitos. Densidad mitocondrial Aumenta la extracción de energía Déficit de energía Disminuye la densidad de receptores cálcicos Compromete la relajación Aumento de colágeno Retrasa la dilatación Disminuye la relajación 9:49 Temas candentes insuficiencia cardiaca. Miguel Ángel Imízcoz Zubigaray

5 Objetivos del tratamiento
Menos morbilidad Más supervivencia Resincronización Digital iECA Diurético Betabloqueantes ARA II Ivabradina Sacubitril /valsartan Antialdosterona Desfibrilador automático 9:49 Temas candentes insuficiencia cardiaca. Miguel Ángel Imízcoz Zubigaray

6 Tratamiento del síndrome congestivo ...años 70
¡ Vigilancia de hipo o hiperpotasemia! Función renal Objetivo: Sintomático Diurético de asa Tiazida. Espironolactona a dosis diurética Digital Mortalidad global Placebo Digital Digoxina: 3397 Placebo: 3403 Placebo Mortalidad y hospitalización por insuficiencia cardiaca Digital 9:49 Temas candentes insuficiencia cardiaca. Miguel Ángel Imízcoz Zubigaray

7 Tratamiento del síndrome congestivo ...años 70
Objetivo: Sintomático Diurético de asa Tiazida. Espironolactona a dosis diurética Digital ¡ Vigilancia de hipo o hiperpotasemia! Función renal 2015 AF: fibrilación auricular CHF: AF en insuficiencia cardiaca 9:49 Temas candentes insuficiencia cardiaca. Miguel Ángel Imízcoz Zubigaray

8 Características de los diuréticos más usados
Muy eficaces para reducir el síndrome congestivo pero con poco impacto sobre la supervivencia 9:49 Temas candentes insuficiencia cardiaca. Miguel Ángel Imízcoz Zubigaray

9 Es un síndrome hemodinámico 1970
Se trabaja durante años el concepto de regular el llenado ventricular permitiendo más volumen para igual presión a partir de tratamiento vasodilatador 642 hombres Placebo Prazosin Hidralazina Isosorbide Síndrome hemodinámico Presión ventricular izquierda mmg Normal Insuficiencia cardiaca 9:49 Temas candentes insuficiencia cardiaca. Miguel Ángel Imízcoz Zubigaray Volumen ventricular izquierdo en ml

10 Síndrome hemodinámico 1970
Se trabaja durante años el concepto de regular el llenado ventricular permitiendo más volumen para igual presión Presión ventricular izquierda mmg Normal Insuficiencia cardiaca Volumen ventricular izquierdo en ml 804 hombres N Engl J Med 1991;325 9:49 Temas candentes insuficiencia cardiaca. Miguel Ángel Imízcoz Zubigaray

11 Efecto del tono adrenérgico
N Engl J Med 1984;311:819 > Epinefrina > mortalidad Respuesta biológica Receptor adrenergico Beneficios Respuesta inotropa positiva ß1, ß2 >>ą1c Respuesta cronotropa positiva ß1, ß2 Vasodilatación ß1 (epicardico),ß2 (pequeño vaso) Efectos dañinos Crecimiento miocitos Hiperplasia fibroblastos ß2 Daño miocito / miopatía ß1> ß2, ą1c Apoptosis miocitos ß1 Efecto proarritmico ß1, ß2, ą1c Vasoconstricción ą1c Sistema nervioso simpático >Reabsorción Na+ >Resistencia vascular < Respuesta factor natriurético > Renina Hipertrofia Necrosis Apoptosis Arritmias Vasoconstricción Hipertrofia 9:49

12 Beneficio tratamiento betabloqueante
British Heart Journal 1975;37 9:49 Temas candentes insuficiencia cardiaca. Miguel Ángel Imízcoz Zubigaray

13 Ensayos con beta bloqueantes
Años: Ensayo GF Fármaco Criterios Tiempo Objetivo Resultados NNT CIBIS I bisoprolol FE< 0,40 23 meses muerte 4% / 25 Carvedilol HF Trial carvedilol FE≤0,35 6 meses 4,6% / 22 CIBIS II 16 meses 5% / 20 MERIT-HF metoprolol FE≤0,40 12 meses 4 % / 25 COPERNICUS IIIb-IV FE<0,25 10 meses 6 % / 17 CAPRICORN FE<0,40 1,3 años muerte o ingreso 2 % / 50 COMET 58 meses SENIORS nebivolol 70 años 21 meses 9:49 Temas candentes insuficiencia cardiaca. Miguel Ángel Imízcoz Zubigaray

14 Tratamiento a nivel del eje de angiotensina aldosterona
1991 Renina Angiotensina 9:49 Temas candentes insuficiencia cardiaca. Miguel Ángel Imízcoz Zubigaray

15 Evidencias de mortalidad con enalapril
¡ GRADO FUNCIONAL IV ! 9:49 Temas candentes insuficiencia cardiaca. Miguel Ángel Imízcoz Zubigaray

16 Tratamiento a nivel del eje de angiotensina aldosterona
Estudio SAVE 1992 9:49 Temas candentes insuficiencia cardiaca. Miguel Ángel Imízcoz Zubigaray

17 Tratamiento a nivel del eje de angiotensina aldosterona
1991 POSTERIORMENTE SE PRESENTAN TODOS LOS IECA Y ARA II, CON EFECTOS SIMILARES Dosis inicial Dosis objetivo iECA ARA II Captopril 6,25/8 horas 50/8 horas Candesartan 4-8/24 horas 32/24 horas Enalapril 2,5/12 horas 20/12 horas Valsartan 40/12 horas 160/12 horas Lisinopril 2,5/24 horas 20/24 horas Losartan 50/24 horas 150/24 horas Ramipril 10/24 horas Tandolapril 0,5/24 horas 4/24 horas Ningún ARA II ha mostrado ser superior a iECAs /Enalapril 9:49 Temas candentes insuficiencia cardiaca. Miguel Ángel Imízcoz Zubigaray

18 Tratamiento a nivel del eje de angiotensina aldosterona
PAPEL DE INHIBIDORES ALDOSTERONA 1999 RALES Placebo 2003 Eplenerona Mortalidad total 9:49 Temas candentes insuficiencia cardiaca. Miguel Ángel Imízcoz Zubigaray

19 Beneficio de supervivencia en ensayos clínicos
Fármaco en estudio Ensayo Tipo de pacientes Cambio en el riesgo de muerte (95% IC) iECA vs placebo CONSENSUS SOLVD-T AIRE Enalapril en pacientes GF IV Enalapril GF II-III Ramipril IC post IAM  27 % 16%  27% Betabloqueantes vs placebo COPERNICUS MERIT-HF CIBIS II Carvedilol III-IV, FE <25% Metoprolol GF II-III Bisoprolol II-III 35 % 34% Antagonistas receptores de mineralcorticoides vs placebo RALES EMPHASIS-HF EPHESUS Espironolactona III-IV Eplenerona II Eplenerona IC post IAM 30% 22% 15% 9:49 Temas candentes insuficiencia cardiaca. Miguel Ángel Imízcoz Zubigaray

20 Péptidos natriuréticos
ANP BNP CNP Otros Activados por la tensión de pared NEPRILISINA (endopeptidasa neutra) Vasocosntrictor Proliferación celular Fibrosis Hipertrofia patológica Diurético Vasodilatador 9:49 Temas candentes insuficiencia cardiaca. Miguel Ángel Imízcoz Zubigaray

21 Inhibición neprilisina y angiotensina
8842 pacientes “..fracción de eyección de 40% o menos que recibieron LCZ696 (en una dosis de 200 mg dos veces al día) o enalapril (en una dosis de 10 mg dos veces al día), además de la terapia recomendada. El resultado primario fue un compuesto de muerte por causas cardiovasculares o hospitalización por insuficiencia cardíaca, pero el ensayo fue diseñado para detectar una diferencia en las tasas de muerte por causas cardiovasculares " 9:49

22 Inhibición neprilisina angiotensina
“ con fracción de eyección de 40% o menos que recibieron LCZ696 (en una dosis de 200 mg dos veces al día) o enalapril (en una dosis de 10 mg dos veces al día), además de la terapia recomendada. El resultado primario fue un compuesto de muerte por causas cardiovasculares o hospitalización por insuficiencia cardíaca, pero el ensayo fue diseñado para detectar una diferencia en las tasas de muerte por causas cardiovasculares " 8842 pacientes ¿están resueltas todas las incógnitas como para incorporarlo a la práctica en primer línea? ¿el ensayo puede tener otras lecturas? 9:49

23 Temas candentes insuficiencia cardiaca. Miguel Ángel Imízcoz Zubigaray
Otras terapias I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 9:49 Temas candentes insuficiencia cardiaca. Miguel Ángel Imízcoz Zubigaray

24 Otras terapias. Muerte súbita
2521 pacientes 9:49 Temas candentes insuficiencia cardiaca. Miguel Ángel Imízcoz Zubigaray

25 Dianas en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca
Betabloqueantes Inhibidores ECA/ARA II Espironolactona/eplenerona Fracción de eyección Episodio Otros: Diuréticos Digital Ivabradina DAI Resincronización 0,60 Neprilisina Sacubritil/valsartan DAÑO AÑADIDO 0,20 CIRCULATION 2005;111:2831 Tiempo en años Asintomático Sintomático

26 Demostración del beneficio siguiendo el tratamiento aconsejado en las guias
Recomendación de las guías RRR en los ensayos NNT estandarizado a 12 meses RRR en los metaanálisis iECA o ARA II 17% 77 20% Betabloqueantes 34% 28 31% Antialdosterona 30% 18 25% Hidralacina con nitratos 43% 21 No disponible Resincronización 36% 24 29% Desfibrilador implantado 23% 70 26% Expectativa de vida ¿? Enalapril iECA/ARAAII Betabloqueante Resincronización DAI Digital Diurético Vasodilatador Inhibidores Neprilisina 9:49 Tratamientos incorporados

27 Propuesta de la SEC en 2016 [1]
Tratamiento óptimo ARM: antagonistas mineralcorticoides INRA:inhibidor de neprilisina y ARA II 9:49 Temas candentes insuficiencia cardiaca. Miguel Ángel Imízcoz Zubigaray

28 Propuesta de la SEC en 2016 [2]
Tratamiento óptimo INRA:inhibidor de neprilisina y ARA II 9:49 Temas candentes insuficiencia cardiaca. Miguel Ángel Imízcoz Zubigaray

29 Propuesta de la SEC en 2016 [2]
Tratamiento óptimo ACC/AHA/HFSA (2016) …la experiencia clínica proporcionará más información acerca de la titulación y tolerabilidad óptimas de inhibidores receptor de neprillisina, particularmente en lo que respecta a la presión arterial, el ajuste de medicamentos concomitantes de insuficiencia cardiaca y la rara complicación del angioedema JACC 2016;68:1476–88 NICE Published: 27 April 2016 nice.org.uk/guidance/ta388 Sacubitril valsartán se recomienda como opción para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica sintomática con fracción de eyección reducida, sólo en personas: Con síntomas de clase II a IV de la NYHA y con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 35% o menos y Que ya están tomando una dosis estable de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) o bloqueadores de los receptores de la angiotensina II (ARA). INR:inhibidor de neprilisina y ARA II 9:49 Temas candentes insuficiencia cardiaca. Miguel Ángel Imízcoz Zubigaray

30 Temas candentes insuficiencia cardiaca. Miguel Ángel Imízcoz Zubigaray
Dosis basada en la evidencia para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con FE deprimida Dosis inicial Objetivo Inhibidores enzima conversor angiotensina Antagonista receptor mineralcorticoides Captopril 6,25/8 50/8 Espironolactona 25/24 50/24 Enalapril 2,5/12 20/12 Eplenerona Lisinopril 2,5-5/24 20-35/24 Inhibidor neprilisina y receptor angiotensina Ramipril 2,5/24 10/24 Sacubitril/Valsartan 49-51/12 97-103/12 Trandolapril 0,5/24 4/24 Bloqueantes canal If Antagonistas receptores angiotensina II Ivabradina 5/12 7,5/12 Candesartan 4-8/24 32/24 Valsartan 40/12 160/12 Losartan 150/24 Guia ESC 2016 Rev Esp Cardio 2016:69:1167 9:49 Temas candentes insuficiencia cardiaca. Miguel Ángel Imízcoz Zubigaray

31 DANISH (desfibrilador )
1116 PACIENTES CONCLUSION DE LOS AUTORES: “En conclusión, en nuestro ensayo no se encontró que la implantación profiláctica de DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica sintomática que no fuera causada por enfermedad coronaria redujera la mortalidad a largo plazo”. 9:49 Temas candentes insuficiencia cardiaca. Miguel Ángel Imízcoz Zubigaray

32 Temas candentes insuficiencia cardiaca. Miguel Ángel Imízcoz Zubigaray
REFLEXIONES FINALES La insuficiencia cardiaca es un problema clínico con alta prevalencia y mortalidad La causa de la insuficiencia cardiaca más frecuente actualmente es la isquémica Todos los tratamientos, aun siendo muy eficaces actualmente están orientados al control de los mecanismos de compensación, no a la propia enfermedad,… Se nos escapan causas metabólicas, enfermedad mitocondrial, genética,… 9:49 Temas candentes insuficiencia cardiaca. Miguel Ángel Imízcoz Zubigaray

33 Temas candentes insuficiencia cardiaca. Miguel Ángel Imízcoz Zubigaray
REFLEXIONES FINALES El tratamiento diurético es altamente eficaz para el control de los síntomas pero con poco impacto sobre la supervivencia, lo mismo que digital e ivabradina,.. Indicar enalapril mejora significativamente la expectativa de vida de estos pacientes Ni los otros iECA ni los ARA han mejorado esa eficacia La inhibición del aldosterona es altamente eficaz El tratamiento betabloqueante mejora la supervivencia Está por definir el papel que puede jugar la incorporación de inhibidor de neprilisina en la escala de tratamiento 9:49 Temas candentes insuficiencia cardiaca. Miguel Ángel Imízcoz Zubigaray