América Suárez IP/ Karla Saldivar RGO/Dr. Dosal

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1 América Suárez IP/ Karla Saldivar RGO/Dr. Dosal
DistociaS América Suárez IP/ Karla Saldivar RGO/Dr. Dosal

2 DEFINICIÓN. Eutocia Distocia Del griego eutokia Del griego dustokia
Parto normal. Cualquier anormalidad en el mecanismo del parto que interfiera con la evolución fisiológica del mismo (OMS). Sinónimos: Trabajo de parto disfuncional. Progresión anormal del trabajo de parto. Los factores relacionados son múltiples y sus repercusiones perinatales pueden ir desde lesiones menores hasta daño cerebral grave. Romero GG, Ríos LJC, Cortés SP, Ponce Ponce de León AL. Factores de riesgo asociados con el parto distócico. Ginecol Obstet Mex 2007;

3 INCIDENCIA. México: 35.1% /Mundo 18.3%. Nulíparas 25%/ Multíparas 10%.
40% de todas las indicaciones para cesáreas (EUA, 1994). Gregory KD, et al. Changes in indications for cesarean delivery: United States, 1985 and Am J Pub Health , 9 Romero GG, Ríos LJC, Cortés SP, Ponce Ponce de León AL. Factores de riesgo asociados con el parto distócico. Ginecol Obstet Mex 2007;

4 FACTORES RELACIONADOS
MATERNOS Edad materna < 18 o >35 años. Multiparidad/Nuliparidad. Pelvis no ginecoide. Lesión uterina concomitante. Defectos congénitos pélvicos. Madre con antecedente de distocia. Cesárea previa. Embarazos post-término. Óbito previo. Trabajo parto prolongado o instrumentado. Inducción trabajo parto con PG. Ganancia de peso >12 Kg. Talla < 155 cm. Bajo o alto peso al nacer. Ruptura de membranas > 12hrs. FETALES Producto >4000 g. (N0) Normal. Producto masculino. Presentación dif. Cefálica. Obesidad materna y DM. Parto prolongado (<1cm/hr fase activa O > 2hrs) o instrumentado. Duración de la primera fase del trabajo de parto > 4hrs en multíparas o > 8hrs en nulíparas. Inducción del trabajo Am J Obstet Gynecol (4), Romero GG, Ríos LJC, Cortés SP, Ponce Ponce de León AL. Factores de riesgo asociados con el parto distócico. Ginecol Obstet Mex 2007;

5 CAUSAS DE DISTOCIAS 3P’S.
POTENCIA (Fuerzas expulsivas) PRODUCTO PELVIS (CANAL DE PARTO) Contractibilidad uterina inadecuada. Múltiples marcapasos uterinos. Malformaciones uterinas. Infección uterina. Falta de fuerza para pujar. Agotamiento materno. Discapacidad materna. Bloqueo epidural sensorial y motor. Posición anormal de la cabeza fetal. Presentación occipitoposterior. Detención transversa profunda. Anormalidades de deflexión. Asinclitismo. Anormalidades fetales. Hidrocefalia. Masas cervicales y sacras. Hidropesía fetal. Estrechez pélvica – disfunción uterina: causa más común de distocia. DCF. Tipo de pelvis. Deformaciones pélvicas. Atresia vulvar incompleta Condiloma acuminado extenso Tabique longitudinal o transversal vaginal CaCu Fibroma Carcinoma Sarcoma Estenosis cervical Desplazamientos uterinos Miomatosis uterina Tumor ovario Tipo de pélvis Ginecoide y antropoide (+) Androide y platipeloide (-) Atresia vulvar incompleta suele producir adherencias o cicatrices después de lesión o infección. Estenosis cervical. Puede presentarse posterior a cauterización extensa, P. difícil con infección y destrucción considerable del tejido. CacU Dilatación inadecuada. Miomas: Retención de placenta y Preterminos .

6 TIPOS DE DISTOCIAS. Prolongaciones Fase latente prolongada Tipos de
Retraso de la fase activa. Descenso retrasado. Retrasos Desaceleración prolongada. Detención de la dilatación. Detención del descenso. Detenciones .

7 CURVA DILATACIÓN-DESCENSO/TIEMPO (NULIPARA)
fase latente fase activa 2a etapa aceleración pendiente máxima desaceleración Curvas de Friedman: EA Friedman estudió en 1950’s la progresión del trabajo de parto de 500 mujeres. Describió la utilidad de los 4 parámetros de progresión del trabajo de parto. Las curva sigmoideas que describen la progresión del trabajo de parto se conocen como las curvas de Friedman. Estas curvas son las de un trabajo de parto ideal. Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed

8 CURVA DILATACIÓN-DESCENSO/TIEMPO (MULTIPARA)
fase latente fase activa aceleración pendiente máxima desaceleración 2a etapa Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed

9 FASE LATENTE PROLONGADA.
normal fase latente prolongada CAUSA (ALT. FUERZAS EXPULSIÓN) DX MANEJO Contracciones uterinas aumentadas o disminuidas en intensidad, con polisistolia bradisistolia, cortas o prolongadas, o irregulares. POLARIDAD INVERTIDA Nulíparas > 20hrs. Multíparas > 14hrs. Reposo, hidratación y analgesia con narcóticos. Amniotomía y Oxitocina. Polaridad invertida: contracciones ineficaces, en estado de hipertonía, la onda de contracciones partedel segmento inferior y se difunde hacia arriba. .

10 FASE ACTIVA RETRASADA. CAUSA DX MANEJO Desproporción cefalopélvica
Problemas de la deflexión Nulíparas< 1.2cm/hr Multíparas <1.5cm/hr Oxitocina y Cesárea .

11 DESCENSO RETRASADO. CAUSA DX MANEJO
retraso del descenso CAUSA DX MANEJO Analgesia epidural. Bloqueo motor. Agotamiento físico. Nulíparas< 1.0cm/hr Multíparas <2cm/hr Continuar trabajo de parto (Madre no agotada y FCF nl) Cesárea .

12 DESACELERACIÓN PROLONGADA.
CAUSA DX MANEJO Posición fetal anormal. Desproporción cefalopélvica. Nulíparas >3hrs Multíparas >1hr Oxitocina y Cesárea .

13 DETENCIÓN DE DILATACIÓN.
interrupción de la dilatación CAUSA DX MANEJO Contracciones uterinas ineficaces Nulíparas >2hrs Multíparas >2hrs Oxitocina y Cesárea .

14 INTERRUPCIÓN DEL DESCENSO.
CAUSA DX MANEJO Contracciones uterinas ineficaces Desproporción cefalopélvica Posición fetal anormal Asinclitismo Nulíparas >1hr Multíparas >1hr Oxitocina si madre no esta agotada y FCF nl. Cesárea .

15 DIAGNÓSTICO. Historia clínica: Exploración física. Partograma.
Historia de contracciones: Trabajo de Parto. Historia obstétrica previa. Historia de factores de riesgo. Exploración física. Partograma. Fuerzas expulsivas. Anormalidades del producto. Canal de parto.

16 EXPLORACIÓN FÍSICA. Exploración abdominal. Exploración pélvica.
Maniobras de Leopold. Exploración pélvica. Dilatación, borramiento y posición. M: 1 hrs N: 2 hrs. .

17 CANAL DE PARTO. Determinación del tipo de pelvis. Pelvimetría clínica.
Pelvimetría por rayos X, TAC o RMN. Pelvimetría por ultrasonido. Se combinan las medidas fetales de US con las pélvicas por rayos X o TAC para obtener el índice fetopélvico. .

18 PELVIMETRÍA La RM permite una resolución de contraste superior a la radiopelvimetría convencional y la tomografía computarizada (TC), además de una medición pélvica más precisa en cualquier plano del espacio, evita el uso de radiaciones ionizantes y se visualizan simultáneamente las partes blandas, incluido el feto. La exposición a radiaciones ionizantes se ha relacionado con un aumento del riesgo de cáncer en la infancia; sin embargo, los estudios realizados con la RM no han demostrado ningún daño fetal. Roma A y Úbeda B. Pelvimetría por Resonancia Magnética. Prog Obstet Ginecol. 2007;50(4):203-8

19 PELVIMETRÍA Ángulo sacro: Borde anterior del promontorio sacro.
* Ángulo sacro: Borde anterior del promontorio sacro. Borde superior de la sínfisis púbica. Estrecho superior: Escotadura ciática. Estrecho medio: Borde inferior de la sínfisis púbica. Espina ciática. Estrecho inferior: Extremo inferior del sacro. Tuberosidad isquiática. Roma A y Úbeda B. Pelvimetría por Resonancia Magnética. Prog Obstet Ginecol. 2007;50(4):203-8

20 PELVIMETRÍA * * Roma A y Úbeda B. Pelvimetría por Resonancia Magnética. Prog Obstet Ginecol. 2007;50(4):203-8

21 TRATAMIENTO. Opciones de tratamiento/prevención. Amniotomía.
Estimulación con oxitocina. Uso de analgesia epidural. Revisión conjunta. Manejo activo del trabajo de parto. SOGC. Clinical practice guidelines: Dystocia. Policy statement no. 40, October 1995.

22 COMPLICACIONES DE LA DISTOCIA.
Lesiones fetales por mala posición. Sufrimiento fetal. Ruptura espontánea o artificial de membranas. Infecciones vía vagina-cérvix. Las pacientes con distocia sufren mayor cantidad de exploraciones cervicales. infección intraamniótica se define como la presencia de un cultivo positivo en líquido amniótico obtenido por amniocentesis, y se denomina corioamnionitis o infección ovular clínica a la presencia de síntomas en una paciente que tiene una infección intraamniótica Clínica y diagnóstico El cuadro clínico clásico de corioamnionitis esta dado por el hallazgo de: - Temperatura axilar mayor a 37,8ºC en dos tomas separadas por una hora, - Taquicardia fetal con frecuencia cardiaca superior a 160 latidos por minuto, - Sensibilidad a la palpación uterina - Liquido amniótico purulento

23 DESPROPORCION CEFALOPÉLVICA

24 DEFINICIÓN Condición de origen materno, fetal o mixto, dependiente de la relación existente entre el feto y la pelvis, que impide la resolución del parto por vía vaginal. Congénitas, resultado de carencias nutricionales, tumores, traumatismos, o alteraciones de la columna vertebral o de las extremidades inferiores. Mendez D. Cesárea y alternativas en las distocias del trabajo de parto. MEDISAN 2007;11(3).

25 PELVIS INFUNDIBULIFORME
ESTRECHEZ PÉLVICA Ocurre cuando existe un acortamiento importante de cualquiera de las dimensiones internas de la pelvis ósea. CLASIFICACIÓN PELVIS ANILLADA superior Región Región media PELVIS INFUNDIBULIFORME Región inferior PELVIS CANALICULADA Global DIMENSIONES: Tamaño, forma o inclinación Pelvis anillada: dificultad al principio del canaL (estrecho sup.), como un anillo impide o dificulta el paso de la presentación y superado éste el MP se llevará a cabo. Pelvis canaliculada: la dificultad se encuentra en todo el trayecto del canal del parto (estrecho sup., excavación y estrecho inf.) Pelvis infundibuliforme: la dificultad pélvica es progresivamente > a medida que el producto avanza por el canal (embudo). Mendez D. Cesárea y alternativas en las distocias del trabajo de parto. MEDISAN 2007;11(3).

26 TIPOS DE PELVIS. Antropoide Androide
Ginecoide Tipos de pélvis. Medicina Humana. En: El 11/01/10 PELVIS GINECOIDE: redondeada, las paredes laterales son rectas y paralelas, el arco subpúbico es amplio y tanto las espinas ciáticas como el sacro tiene una prominencia e inclinación adecuada para no interferir en el descenso de la cabeza fetal.  PELVIS ANDROIDE “Naipe”. Estrecho superior tiene forma de cuña. Sus paredes laterales son convergentes y las espinas ciáticas son prominentes. El arco púbico es estrecho y los diámetros no son todos ellos adecuados para facilitar el descenso de la cabeza fetal.  PELVIS ANTROPOIDE: Disminución de los diámetros transversales. Forma ovalada y se caracteriza por dar lugar a partos en occipito posterior. Paredes laterales son paralelas, las espinas no son prominentes aunque puede estar acortado su diámetro, el ángulo subpúbico es normal y un poco reducido y la escotadura es ancha.  PELVIS PLATIPELOIDE: Disminución de los diámetros antero-posteriores con un ligero aumento de los diámetros transversos. Las paredes son paralelas o divergentes, las espinas no son prominentes y el ángulo subpúbico es amplio aunque la escotadura sacrociática es estrecha. No son fáciles los partos en estos tipos de pelvis quedando paralizados en la posición occipito-transversa o con anomalías de flexión de la cabeza siendo la principal dificultad la que se presenta ya en el punto de entrada de la pelvis. Platipeloide

27 PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO
FATP + Dil. >3cm + 4 contracciones/10min + rotura artificial de membranas + vigilancia fetal monitorizada estricta. Dx si horas la presentación no se encaja y la dilatación cervical no progresa, indicación de cesárea. Si hay manifestaciones de sufrimiento fetal hay que suspenderla e indicar cesárea. M. SF: (taquicardia, bradicardia, meconio) Mendez D. Cesárea y alternativas en las distocias del trabajo de parto. MEDISAN 2007;11(3).

28 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
PATRÓN DE MARTHIUS PATRÓN DE MARRUZ Fase activa prolongada. Detención secundaria de la dilatación . Compromiso del descenso. Desaceleración prolongada. Compromiso del descenso.   Mendez D. Cesárea y alternativas en las distocias del trabajo de parto. MEDISAN 2007;11(3).

29 DISTOCIA DE HOMBROS

30 DEFINICIÓN Imposibilidad de uno o ambos hombros de atravesar el estrecho superior. Urgencia obstétrica. Patología de la obstetricia más vinculada con el trauma al nacimiento (20-50%). Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1):

31 50 % ocurren en fetos con un peso normal
FACTORES DE RIESGO 50 % ocurren en fetos con un peso normal RN con peso > g o un período expulsivo prolongado (16%). Diabetes materna (x5). Macrosomía asimétrica con obesidad troncal. > mayor perímetro torácico y de los hombros que un RN de = peso y perímetro cefálico. Presentación pélvica (20%) Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1): Magnin G y Pierre F. Distocia de hombros. Encycl. Méd. Chir. (Elselvier. París-Francia), Gynécologie, A-10, 1999, P8.

32 MECANISMO DE PRODUCCION
Diámetro biacromial excede el diámetro del estrecho superior. Presión a la altura de la sínfisis pubiana por las fuerzas endógenas veces > exógena. 2/3 Endógena: (pujos y contracciones maternas) 1/3 comprometen al hombro posterior. Tx disminuir diametro biacromial Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1): Magnin G y Pierre F. Distocia de hombros. Encycl. Méd. Chir. (Elselvier. París-Francia), Gynécologie, A-10, 1999, P8.

33 MANEJO Signo de la Tortuga. <60 seg.
NO TRACCIÓN. NO PRESIÓN FUNDICA. <60 seg. Episiotomía profiláctica amplia. Maniobra de McRoberts. Episiotomía profiláctica amplia. Maniobra de McRoberts: Hiperflexión de los múslos hasta tocar abdomen (Reduce lordosis lumbosacra y produce efecto báscula. Liberación hombro anterior). Tracción de la cabeza hacia abajo y presión suprapúbica moderada. (Muñón del hombro. Fx clavícula). Anestesia general (De no haber epidural). Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1): Magnin G y Pierre F. Distocia de hombros. Encycl. Méd. Chir. (Elselvier. París-Francia), Gynécologie, A-10, 1999, P8.

34 MANEJO M. Rubin 2. Tracción de la cabeza hacia abajo y presión suprapúbica moderada. Anestesia general. Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1): Magnin G y Pierre F. Distocia de hombros. Encycl. Méd. Chir. (Elselvier. París-Francia), Gynécologie, A-10, 1999, P8.

35 MANEJO M. de Wood. M. de Rubin. M. de Jacquemier.
Maniobra de Wood (Cara anterior del h. post. Rotación un tornillo en su rosca. H. anterior. Estrecho superior) Maniobra de Rubin (Inverso Wood. H. anterior a a. oblicuo). Maniobra de Jacquemier (Extraer brazo posterior. Mano dorso feto. Rotación 180°) Maniobra de Zavanelli (Reintroducir la cabeza en posición occitopúbica. Cesárea). Maniobra Rubin II Insertar los dedos en la vagina detrás del hombro anterior del feto y empujar le hombro hacia el pecho del feto Maniobra Tornillo de Woods Rotar el hombro posterior hacia la sínfisis Maniobra Reversa Tornillo de Woods Se colocan los dedos en en el hombro posterior por atrás y se intenta rotar al feto en la direccion opuesta Maniobra de Rubin I Balancear los hombros del feto de un lado a otro una o dos veces empujando el abdomen materno Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1): Magnin G y Pierre F. Distocia de hombros. Encycl. Méd. Chir. (Elselvier. París-Francia), Gynécologie, A-10, 1999, P8.

36 MANEJO Maniobra de Gaskin. Maniobra de Gaskin “Todas las cuatro”
Diámetros de la pelvis se incrementan Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1): Magnin G y Pierre F. Distocia de hombros. Encycl. Méd. Chir. (Elselvier. París-Francia), Gynécologie, A-10, 1999, P8.

37 MANEJO M. de Zarate. M. de Zavanelli.
Cesárea electiva en fetos de más de g evitaría el 44% de las distocias de hombros. Maniobra de Zavanelli (Reintroducir la cabeza en posición occitopúbica. Cesárea). Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1): Magnin G y Pierre F. Distocia de hombros. Encycl. Méd. Chir. (Elselvier. París-Francia), Gynécologie, A-10, 1999, P8.

38 HELLPER 30 a 60 seg en cada maniobra H… CALL FOR HELP.
E…EVALUATE FOR EPISIOTOMY. L…LEGS. McRoberts. P…SUPRAPUBIC PRESSURE. E…ENTER. Rubin. Woods. R…REMOVE THE POSTERIOR ARM R…ROLL THE PATIENTS. Gaskin. Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1): Magnin G y Pierre F. Distocia de hombros. Encycl. Méd. Chir. (Elselvier. París-Francia), Gynécologie, A-10, 1999, P8.

39 COMPLICACIONES Injuria del plexo braquial (1 c/6).
FETALES MATERNAS Injuria del plexo braquial (1 c/6). Fractura de clavícula o húmero. Encefalopatía hipóxica- isquémica con daño neurológico. Hemorragia posparto (11%). Desgarros perineales de cuarto grado (3,8%). Endometritis. Ruptura uterina. Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1):

40 COMPLICACIONES Parálisis de Erb (C5-6) 50%: Deltoides, biceps, supra-infraespinosos y braquirradiales. Parálisis de Glumpke (C8-T1) 40%: + mús. Intrinsecos de la mano, flexores y extensores. Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1): Magnin G y Pierre F. Distocia de hombros. Encycl. Méd. Chir. (Elselvier. París-Francia), Gynécologie, A-10, 1999, P8.

41 CONSIDERACIONES LESIÓN DE PLEXO BRAQUIAL
Puede ocurrir dentro del útero antes del trabajo de parto y no estar relacionada con el desprendimiento de los hombros (71%). En ausencia de FR (50%). En el brazo posterior cuando el hombro anterior se impacta en el pubis. En cesáreas con fetos en presentación cefálica de vértice. Sin relación con el tipo o número de maniobras utilizadas para desimpactar el hombro fetal. Asociada a otras lesiones de nervios periféricos. Con evidencia electromiográfica de denervación muscular en el postparto inmediato. Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1):

42 PRESENTACIÓN PÉLVICA

43 DEFINICION Aquella en la que el polo pélvico o caudal del feto se relaciona con el estrecho superior de la pélvis materna y el polo cefálico se ubica en el fondo uterino. Vizcaino A. Parto Pélvico. En: El: 18/01/10

44 EPIDEMIOLOGÍA 3-4%. Frecuencia a medida que edad gestacional.
Vizcaino A. Parto Pélvico. En: El: 18/01/10

45 FACTORES DE RIESGO Prematuros Relajación uterina. # Gestas.
Tumor pélvico. Estrechez pélvica. Hidramnios. Oligohidramnios. Hidrocefalia y anencefálea. Antecedente de PPN. Anomalías uterinas. Vizcaino A. Parto Pélvico. En: El: 18/01/10

46 TIPOS DE PRESENTACIÓN 55%

47 VARIACIÓN DE POSICIONES.
Cunningham, Mc Donald, Gant, et, al, Williams Obstetricia, Médica Panamericana, edición 20, ; Dr. Viscaino.

48 RIESGOS PARA LA MADRE Y EL FETO
>> Incidencia de complicaciones. > Incidencia de infección. Rotura uterina. Desgarros a diferentes niveles. Atonía uterina. Prolapso de cordón. Fx. femúr, clavícula y húmero. Enlongación plexo braquial. Vizcaino A. Parto Pélvico. En: El: 18/01/10

49 CRITERIOS RECOMENDADOS PARA INTENTO DE PARTO VAGINAL EN PPN
Peso fetal <3,500cc. D. biparietal <96mm. Pélvis adecuada, radiológica y clínicamente. Nalgas Puras o Completa. Cabeza flexionada. Ausencia de anomalías fetales. No contraindicaciones para vía vaginal. Ausencia de patología concomitante. Incumplimiento de alguno de los criterios anteriores en indicación de cesárea. Feto único pélvico: Cesárea, indicación relativa. Trabajo de parto avanzado: ATP. Gemelar, 2 feto pélvico: ATP. American College of Obstetricians and Ginecologists. American College of Radiology.

50 INDICE DE CARRERA

51 TIEMPOS DE PARTO PÉLVICO. 10 TIEMPOS.
Acomodación de nalgas. Descenso de nalgas. Rotación interna de nalgas. Desprendimiento de nalgas. Rotación externa de nalgas y acomodación de hombros. Descenso de hombros. Rotación interna de hombros y acomodación de la cabeza. Desprendimiento de hombros y descenso de cabeza. Rotación externa de hombros y rotación interna de la cabeza. Desprendimiento de cabeza. Cunningham, Mc Donald, Gant, et, al, Williams Obstetricia, Médica Panamericana, edición 20, ; Dr. Viscaino.

52 MANIOBRA DE PINARD Descenso de un pie en el parto de presentació n de nalgas. De manera ideal, la presentación de “nalgas francas” debe dejarse que nazca solo hasta el ombligo “parto de nalgas asistido”. Máx 5 min de la salida de hombros y la cabeza. Episiotomía 90%. Distocia de hombros Forceps Piper en el 45%. A medida que desciende, nace posterior, orientado a las 6:00hrs. Después de la salida de las piernas sólo se sujeta la pélvis ósea. Tracción y rotación extendida. Expulsión del producto. Cunningham, Mc Donald, Gant, et, al, Williams Obstetricia, Médica Panamericana, edición 20, ; Dr. Viscaino.

53 MANIOBRA DE ROJAS Rotar el cuerpo del feto 180°, primero izquierda, luego derecha. Traccionando hacia abajo desde la pélvis fetal. Cunningham, Mc Donald, Gant, et, al, Williams Obstetricia, Médica Panamericana, edición 20, ; Dr. Viscaino.

54 MANIOBRA DE PAGOT Se introduce índice y pulgar de la mano homónima del brazo que se quiere descender. Pulgar en axila fetal e índice a lo largo del húmero. Se tracciona hacia abajo y el brazo de desliza sobre la cara del feto. Cunningham, Mc Donald, Gant, et, al, Williams Obstetricia, Médica Panamericana, edición 20, ; Dr. Viscaino.

55 MANIOBRA DE MAURICEAU Dedo índice y medio en el maxilar inf.
Piernas a ahorcadas en el antebrazo. Con la otra mano gancho sobre el cuerpo. Tracción. Presión suprapúbica suave. Cunningham, Mc Donald, Gant, et, al, Williams Obstetricia, Médica Panamericana, edición 20, ; Dr. Viscaino.

56 MANIOBRA DE BRACHT Tomas al feto por ambos pies y llevarlo hacia arriba y hacia atrás. Curveando su cuerpo sobre el dorso. Acercando su extremidades inferiores al dorso de la madre. Cunningham, Mc Donald, Gant, et, al, Williams Obstetricia, Médica Panamericana, edición 20, ; Dr. Viscaino.

57 MANIOBRA DE PRAGA Extracción de la cabeza fetal cuando no hay rotación anterior de la cabeza fetal. Mientras 2 dedos de una mano toman los hombros del feto con la espalda hacia abajo, desde abajo, la otra mano tironea los pies sobre el abdomen de la madre. Cunningham, Mc Donald, Gant, et, al, Williams Obstetricia, Médica Panamericana, edición 20, ; Dr. Viscaino.

58 USO DE FORCEPS PIPER EN CABEZA ÚLTIMA
45% Piper: Fórceps más largo, curvatura pélvica reducida, tallos largos y curvos, mango deprimido debajo del arco del tallo. Hojas fenestradas buena fijación en vértice. Luego extracción de hombros y posición mento posterior. Se aplica desde abajo hacia arriba, aplicación es cefalica en lugar de biparietal, flexión de la cabeza fetal elevando los mangos del forceps. Cunningham, Mc Donald, Gant, et, al, Williams Obstetricia, Médica Panamericana, edición 20, ; Dr. Viscaino.

59 GRACIAS

60 BIBLIOGRAFÍA Romero GG, Ríos LJC, Cortés SP, Ponce Ponce de León AL. Factores de riesgo asociados con el parto distócico. Ginecol Obstet Mex 2007; Mendez D. Cesárea y alternativas en las distocias del trabajo de parto. MEDISAN 2007;11(3). Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1): Roma A y Úbeda B. Pelvimetría por Resonancia Magnética. Prog Obstet Ginecol ;50(4):203-8. Cunningham, Mc Donald, Gant, et, al, Williams Obstetricia, Médica Panamericana, edición 20, ; Magnin G y Pierre F. Distocia de hombros. Encycl. Méd. Chir. (Elselvier. París-Francia), Gynécologie, A-10, 1999, P8. Tipos de pélvis. Medicina Humana. En: de-pelvis-femenina-y-masculina.html. El 11/01/10 Vizcaino A. Parto Pélvico. En: El: 18/01/10.