Urgencias Respiratorias

Presentación del tema: "Urgencias Respiratorias"— Transcripción de la presentación:

1 Urgencias Respiratorias

2 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
El termino tromboembolia venosa comprende la trombosis venosa profunda (DVT) y la tromboembolia pulmonar (PE). La DVT es secundaria a la formación de coágulos sanguíneos en las venas grandes, casi siempre en las extremidades inferiores.1 Embolo de origen: Venoso Aire Medula osea Liquido amniotico Tumores

3 Fisiopatología TVP – Factores de la Triada de Virchow2
Estasis venosa: Reposo en cama, IC, obesidad, embarazo, inmovilización de extremidades Daño endotelial: traumatismo, quemaduras, cirugias, infecciones Hipercoagulabilidad: puerperio, cirugía mayor, cancer, ACO, síndromes de hipercoagulabilidad (déficit de proteínas C y S, de antitrombina III, resistencia a la proteína C activada, síndromes antifosfolípidos e hiperhomocisteinemia

4 Vaso arterial pulmonar
Fisiopatología2 Embolo en una Vaso arterial pulmonar respiratorio Hemodinámico VD Espacio muerto alveolar Broncoconstricción Taquipnea Hipoxemia Dilatacion Disfunción Isquemia Postcarga

5 Factores de Riesgo2 Cirugía mayor (cirugía ortopédica,abdominal, neurocirugía). Neoplasias malignas: el riesgo aumenta en los pacientes que reciben quimioterapia activa. Infarto Agudo de Miocardio. Síndrome Nefrótico. Ictus isquémico, preferentemente en el miembro hemipléjico. Inmovilización prolongada: A mayor tiempo de inmovilización mayor riesgo TVP o Embolismos Pulmonares (EP) previos Embarazo y postparto.

6 Anticoncepción oral y Terapia Hormonal Sustitutiva
Alteraciones congénitas o adquiridas que produzcan hipercoagulabilidad: Deficiencia congénita de Proteína C, Proteína S y Antitrombina III. Resistencia a la Proteína C activada Hiperhomocisteinemia Disfibrinogenemia Presencia de Anticuerpos Antifosfolípido Edad: la incidencia aumenta a partir de los 40 años, Varices.

7 Manifestaciones Clínicas1
Disnea Taquipnea Taquicardia Dolor toracico, tos o hemoptisis: Pleura Otras: Sincope Fiebre Palpitaciones Auscultación cardiopulmonar normal es frecuente Signos de TVP Diagnóstico difícil Signos no específicos

8 Gabinete1,2 Radiografia de torax: GSA Dimero D: <500 μg/ml EKG:
Usualmente normal y tiene como fin descartar otras patologías Joroba de Hampton Ascenso de hemidiafragma Derrame pleural Atelectasia segmentaria EKG: Normal Inversion de onda T en V1 a V4 Depresion ST GSA Ptes jovenes con embolismo pequeño: normal Hipoxemia con o sin Hipercapnia + RX normal Dimero D: <500 μg/ml Inespecifico Alto VPN Producto de degradación derivado de plasmina IAM, IC, CA, TEP USG Doppler Prueba de imagen mas util

9 Gabinete ECO: Angiografia pulmonar: TAC pulmonar helicoidal o angio:
Embolismo masivos con pte hemodinamicamente estable Angiografia pulmonar: Estándar de diagnostico TAC pulmonar helicoidal o angio: Arbol pulmonar vascular Especifidad y Sensibilidad 90% Eleccion en ptes hemodinamicamente inestables o con factores de riesgo importante Terapeutica en embolias masivas

10 Angio CAT

11 Angiografía

12

13 Tratamiento1,2 Tratamiento anticoagulante: Probabilida alta o intermedia de TVP con previa evaluación de Plq, INR y TP/TPT Heparina no fraccionada (UH) Heparina de bajo peso molecular (LMWH) Warfarina Trombolisis: TEP masivo Filtro de vena cava: Pte con contraindicación para ser anticoagulado Catéter Quirúrgico

14 HEPARINA NO FRACCIONADA
En los primeros días Riesgo de sangrado no relacionado PTT Embolismo pulmonar recurrente 20-25% si PTT < de por control Alta afinidad a la proteína 1-3% desarrollan HIT síndrome Dosis es impredecible Requiere de monitoreo y ajustes frecuentes

15 HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (LMWH)
LMWH son fragmentos de la UH Vida media > que la UH 2 a 4 veces Menos unión a las proteínas plasmáticas a las células endoteliales y macrófagos Menos unión al factor 4 plaquetario No necesita monitoreo Obesos - renales

16 WARFARINA (Coumadin) Inhibe los factores dependientes de la vitamina K: II, VII, IX y X. Proteína C y S Aumenta las complicaciones de sangrado al aumentar el tiempo de protombina Meta INR 2.5 Iniciar a las 24 horas de la heparina Iniciar con 5mg o dosis de mantenimiento

17 DURACION DE LA ANTICOAGULACION
Al menos 3 meses (actualmente 6 meses) Con INR 2.5 si es warfarina LMWH o UH en rangos terapéuticos TEP idiopático al menos 6 meses TEP recurrente o factor de riesgo contínuo por lo menos 12 meses

18 FILTRO DE VENA CAVA INFERIOR Indicaciones
Contraindicación o complicación para la anticoagulación Tromboembolismo recurrente a pesar de la anticoagulación Embolo recurrente con hipertensión pulmonar

19 Hemoptisis

20 HEMOPTISIS Expectoración con sangre, específicamente originada en el TR por debajo de la glotis1 Clasificación según volumen: Leve: < 30 cc/24 horas Moderada: cc/24 horas Severa: 200 – 500 cc/24 horas Masiva: > 600 cc/24 horas o 150 cc/hora

21 En la practica clínica:
Hemoptisis amenazante: Volumen del sangrado (> 600 cc/24 horas) Velocidad del sangrado (20-30 cc/ hora) Estado clinico del paciente (insuficiencia respiratoria o inestabilidad hemodinamica)

22 Etiología3 Son multiples y su frecuencia varia según factores demográficos. En los niños: cuerpo extraño Tercer mundo: TBC , especialmente la cavitaria, y neumonias necrotizantes 15-30% Idiopatica

23 Etiología Parénquima Pulmonar Vía Aérea
Enfermedades inflamatorias: bronquiectasias y bronquitis crónica Neoplasias: carcinoma broncogénico, tumor carcinoide, metástasis endobronquiales Fístulas entre árbol traqueobronquial y vasos sanguíneos (aneurismas de aorta torácica) Cuerpos extranos, traumatismos Enfermedad de Dieulafoy de los bronquios Cardiovasculares: Infarto pulmonar Estenosis mitral IC Cardiopatias congenitas Anuerisma aortico Iatrogénica: perforación de la arteria pulmonar por colocación de catéter de Swan-Ganz Parénquima Pulmonar Infecciones: neumonía, tuberculosis, absceso pulmonar, infecciones fúngicas (aspergiloma) Enfermedades inflamatorias o inmunológicas Coagulopatías: trombocitopenia, fármacos anticoagulantes o antiagregantes Complicaciones de determinadas técnicas: biopsia pulmonar transbronquial, punción aspiración con aguja fina Miscelánea: inhalación de cocaína, hemoptisis catamenial, fármacos antiangiogénicos (bevacizumab)

24 Manifestaciones Clínicas1,3
Se debe confirmar la hemoptisis y diferencial con hematoemesis Datos clínicos que nos permita determinar el origen: Fiebre + esputo manchado con sangre: neumonía Dolor torácico pleuritico + disnea: TEP Expectoracion de sangre sin pus: TBC, CA o Infarto pulmonar Hemoptisis de olor nauseabundo: absceso pulmonar o infección.

25 Diagnóstico Diferencial3
HEMOPTISIS HEMATEMESIS Antecedentes Enf. Cardiorrespiratoria Enfermedad Gastrointestinal Aspecto de la sangre Sangre roja brillante y espumosa Sangre negruzca (borlas de café) Síntomas asociados Tos, dolor torácico y disnea Nauseas, vómito, melena pH del esputo alcalino acido Anemia aguda ocasional frecuente Confirmación Broncoscopia Endoscopia digestiva alta

26 Laboratorios1,3 BHC Pruebas de coagulación
Frotis, cultivo y Gram de esputo GSA Mantoux en los pacientes con sospecha de tuberculosis, y hemocultivos o serologías si se sospecha patología infecciosa.

27 Gabinete1,3 Radiografía de torax: PA y lateral EKG Fibrobroncoscopia:
Diagnostico y en ocasiones terapeutico Visualización de 4 o 5 generación bronquial TAC No es de rutina Eleccion en sospecha de bronquiectasia Contraste: aneurisma o malformaciones arteriovenosas Angiografia pulmonar Hemoptisis de origen vascular

28 Tratamiento1,3 Se basa en: Causa Severidad de la hemorragia
Estado general del paciente

29 Medidas generales: Oxigenoterapia Vía venosa permeable Reposo en cama en decúbito lateral sobre el lado afectado (si se sabe o sospecha) Monitorización permanente de la saturacion de oxigeno Considerar intubación orotraqueal Codeína o inhibidores de la tos Ayuno Protección gastrica Examenes de laboratorio y radiografias de torax Reservas de sangre Seguimiento clinico estricto Tratamiento etiológico correspondiente

30 Hemoptisis Leve: Buen estado general Sin signos de infeccion o TEP
Radiografia de torax normal Referencia a neumología en menos de una semana.

31 Bibliografía Longo DL. Fauci AS. et al, editores. Harrison principios de medicina interna. Vol 1. 18ª ed. México: McGraw-Hill; pp ; Martínez E. Morales J. Tromboembolismo Pulmonar. Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax ; 65 (1): 24 – 39. Cordovilla R. et al. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemoptisis. Archivos de Bronconeumología ;52(7):