UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA E.A.P – MEDICINA HUMANA EQUILIBRIO ÁCIDO BASE.

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1 UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA E.A.P – MEDICINA HUMANA EQUILIBRIO ÁCIDO BASE

2 Ácido: Sustancia capáz de ceder un H+ Base: Sustancia capáz de captarlo. pH : Concentración de H+ libres o disociados que determinan la acidez o alcalinidad. El pH arterial sistémico se mantiene entre 7.35 y 7.45. Equilibrio acido – basico : Situación de equilibrio, establecido entre el balance entre ácidos y bases de la sangre, como consecuencia de la interacción de los mecanismos de defensa de nuestro organismo. Margarita Arévalo Ayachi. GUYTON, C.G. and HALL, J.E. 2012 Tratado de Fisiología Médica. 11ª Edición. Elsevier.

3 Se determina según la fórmula: pH: Es igual a menos logaritmo de la concentración de hidrogeniones, por lo que es inversamente proporcional a dicha concentración o sea a mayor concentración de hidrogeniones menor será el pH y viceversa. A > [H+] pH Margarita Arévalo Ayachi. GUYTON, C.G. and HALL, J.E. 2012 Tratado de Fisiología Médica. 11ª Edición. Elsevier.

4 El pH normal de los líquidos corporales oscila entre 7.35 para la sangre venosa, por su mayor contenido en dióxido de carbono y 7.45 para la sangre arterial, con un menor contenido del mismo. Cuando el pH disminuye por debajo de 7.35 se produce una acidosis, mientras que si aumenta por encima de 7.45 se produce una alcalosis. Margarita Arévalo Ayachi. GUYTON, C.G. and HALL, J.E. 2012 Tratado de Fisiología Médica. 11ª Edición. Elsevier.

5 La ecuación de Henderson – Hasselbalch permite el cálculo del pH de una solución si se conocen la concentración molar de iones bicarbonato y la presión parcial de dióxido de carbono. De ella se deduce que un aumento de la concentración de iones bicarbonato produce un aumento del pH y se desvía el equilibrio ácido básico hacia la alcalosis. Si aumenta la presión parcial de dióxido de carbono, disminuye el pH y el equilibrio se desvía hacia la acidosis. Arévalo Ayachi, Margarita ECUACIÓN DE HENDERSON – HASSELBALCH Margarita Arévalo Ayachi. GUYTON, C.G. and HALL, J.E. 2012 Tratado de Fisiología Médica. 11ª Edición. Elsevier.

6 Arévalo Ayachi, Margarita Margarita Arévalo Ayachi. GUYTON, C.G. and HALL, J.E. 2012 Tratado de Fisiología Médica. 11ª Edición. Elsevier.

7 Arévalo Ayachi, Margarita Margarita Arévalo Ayachi. GUYTON, C.G. and HALL, J.E. 2012 Tratado de Fisiología Médica. 11ª Edición. Elsevier.

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9 Tapones Fisiológicos Amortiguadores orgánico Proteínas y aminoácidos Hemoglobina Amortiguador inorgánico Tampón de bicarbonato Tampón fosfato No fisiológicos Margarita Arévalo Ayachi. GUYTON, C.G. and HALL, J.E. 2012 Tratado de Fisiología Médica. 11ª Edición. Elsevier.

10 Hemoglobina Es muy eficiente, debido al cambio de forma oxidada a la reducida Permite el trasporte de una determinada cantidad CO2 La hemoglobina oxigenada que llega a los tejidos se disocia liberado Oxigeno. Las proteínas y aminoácidos Son electrolitos anfóteros, es decir pueden tanto ceder protones (ácidos) como captarlos (bases) y en tener ambos comportamientos. Margarita Arévalo Ayachi. GUYTON, C.G. and HALL, J.E. 2012 Tratado de Fisiología Médica. 11ª Edición. Elsevier.

11 Alta capacidad frente a los ácidos. Es un sistema abierta, con lo que el exceso de Dióxido de carbono puede ser eliminado por ventilación pulmonar El bicarbonato puede ser eliminado por los riñones mediante un sistema de intercambio de solutos. Margarita Arévalo Ayachi. GUYTON, C.G. and HALL, J.E. 2012 Tratado de Fisiología Médica. 11ª Edición. Elsevier. (Acido carbónico) (Bicarbonato)

12 El tampón fosfato es un sistema muy eficaz para amortiguar ácidos. La concentración de fosfato en la sangre es baja (2 mEq/L) Intracelular Margarita Arévalo Ayachi. GUYTON, C.G. and HALL, J.E. 2012 Tratado de Fisiología Médica. 11ª Edición. Elsevier.

13 Defensa a los cambios en la concentración de hidrogeno Amortiguación acidobásicos químicos de los líquidos orgánicos Centro respiratorioRiñones Margarita Arévalo Ayachi. GUYTON, C.G. and HALL, J.E. 2012 Tratado de Fisiología Médica. 11ª Edición. Elsevier.

14 Déficit de eliminación de CO2 = hipercapnia= hipoventilación Eliminación excesiva = hipocapnia= hiperventilación Margarita Arévalo Ayachi. GUYTON, C.G. and HALL, J.E. 2012 Tratado de Fisiología Médica. 11ª Edición. Elsevier.

15 Los riñones controlan el equilibrio acido-básico excretando orina ácida o básica. La excreción de orina ácida reduce la cantidad de ácido en el líquido extracelular, mientras que la excreción de orina básica elimina bases de este líquido extracelular. Reabsorción de Bicarbonato.Formación de ácido valorable Eliminación de Amonio (NH4) por la orina. Margarita Arévalo Ayachi. GUYTON, C.G. and HALL, J.E. 2012 Tratado de Fisiología Médica. 11ª Edición. Elsevier.

16 a)pH b)La concentación plasmática de bicarbonato c)La presión CO2 d)En ocasiones el hiato aniónico (anión gap) El bicarbonato en sangre arterial es 1-3 mEq/L inferior al venoso Acidemia y alcalemia: aumento y disminución Acidosis y alcalosis : procesos fisiopatológicos que originan dichas alteraciones. Margarita Arévalo Ayachi FARRERAS - ROZMAN. (2012). MEDICINA INTERNA (DECIMO-SEPTIMA ed.). ELSEIVER. 796-803

17 Aniones ≠ cationes (Medidos en suero, plasma u orina) 10-12mEq/L (10-12 mmol/L) Disminuido Aumenta los cationes: potasio, calcio magnesio, litio(intoxicación) Descienden los aniones en el caso hipoalbuminemia. Aumento hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia Aumento de aniones (no cloro ni bicarbonato). Margarita Arévalo Ayachi FARRERAS - ROZMAN. (2012). MEDICINA INTERNA (DECIMO-SEPTIMA ed.). ELSEIVER. 796-803

18 Los trastornos del equilibrio ácido – básico, se clasifican en: a)Teniendo en cuenta el valor del pH en: ACIDOSIS y ALCALOSIS a)Según su origen, pueden ser: RESPIRATORIOS, cuando son causadas por alteraciones de la ventilación alveolar METABÓLICAS, cuando obedecen a alteraciones ajenas al funcionamiento del sistema respiratorio METABÓLICAS, cuando obedecen a alteraciones ajenas al funcionamiento del sistema respiratorio. Arévalo Ayachi, Margarita TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ÁCIDO – BÁSICO Margarita Arévalo Ayachi. GUYTON, C.G. and HALL, J.E. 2012 Tratado de Fisiología Médica. 11ª Edición. Elsevier.

19 Alteraciones Cambios Pco2 los trastornos serán respiratorios: Acidosis respiratoria: aumento Alcalosis respiratoria cuando es por un descenso. Cambios cifra de bicarbonato en el plasma: metabólico: Acidosis: descensoAlcalosis: aumentoMixtos: Dos anomalías primarias coexisten simultaneamente (Pac. UCI) Margarita Arévalo Ayachi FARRERAS - ROZMAN. (2012). MEDICINA INTERNA (DECIMO-SEPTIMA ed.). ELSEIVER. 796-803

20  Se realiza en una hemogasometría arterial o capilar y se debe hacer 3 Dgs. Estado del equilibrio. Se analiza los elementos Ph. PCO2 (elemento respiratorio) ‏ SB y EB (elementos metabólicos) ‏ Grado de compensación. Descompensado (no hay factor compensador) ‏ Parcialmente compensado (hay FC y el pH no es normal) ‏ Completamente compensado (hay FC y el pH es normal) ‏ Estado del factor compensador. Margarita Arévalo Ayachi Nefrología. Raúl Inca. Segunda edición 2015

21 108mEq/l Cl 3.4 – 5.3mEq/l K 135 – 155mEq/l Na 95 – 100%mmHg PO 2 ±2.5mEq/l EB 20 ± 2mEq/l SB 35 - 45mmHg PCO2 7,35 – 7,45 Ph VALORES NORMALES Margarita Arévalo Ayachi. GUYTON, C.G. and HALL, J.E. 2012 Tratado de Fisiología Médica. 11ª Edición. Elsevier.

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23 Descenso de pH, de la concentración plasmática de bicarbonato y presión CO2. -Hiperproducción de ácido (cetosis, acidosis láctica). -Pérdida de las reservas buffer (diarrea, acidosis tubular renal). -Excreción pobre de ácido (insuficiencia renal). Margarita Arévalo Ayachi FARRERAS - ROZMAN. (2012). MEDICINA INTERNA (DECIMO-SEPTIMA ed.). ELSEIVER. 796-803

24 a)Acumulación de ácidos no volátiles (aumento de producción o falta de excreción) b)Pérdida de bicarbonato de líquido extracelular Margarita Arévalo Ayachi FARRERAS - ROZMAN. (2012). MEDICINA INTERNA (DECIMO-SEPTIMA ed.). ELSEIVER. 796-803

25 Respiración: La contractibilidad miocárdica : SNC Otros: debilidad muscular, anorexia, vómitos, Polipnearespiración Kussmaul, insuficiencia cardiaca tendencia a la hipotensión taquicardia deterioro del estado mental cefalea confusióncoma Margarita Arévalo Ayachi FARRERAS - ROZMAN. (2012). MEDICINA INTERNA (DECIMO-SEPTIMA ed.). ELSEIVER. 796-803

26 A menudo se observa hiperpotasemia Acumulación lactato. PATRÓN ELECTROLÍTICO Na disminuido Cl normal o aumentado K aumentado si el ácido añadido es inorgánico. Normal o disminuido si el ácido es orgánico. Margarita Arévalo Ayachi FARRERAS - ROZMAN. (2012). MEDICINA INTERNA (DECIMO-SEPTIMA ed.). ELSEIVER. 796-803

27 Tratar la enfermedad causal. Administrar cantidades adecuadas de bicarbonato. la administración de bicarbonato no seria necesaria y que el riñón normal podría corregir el equilibrio acido básico en varios días. Si el bicarbonato plasmático: es superior a 15 mEq/L o mmol/L (pH superior a 7,20) y la causa de acidosis puede tratarse: Además de tratar la causa, es preciso administrar bicarbonato (excepto en la cetoacidosis diabética) Si el pH es inferior a 7,20: se requiere la administración intravenosa de bicarbonato. Si la bicarbonatemia es inferior a 10 mEq/L: Bicarbonato normal: 20-28 mEq/L Margarita Arévalo Ayachi FARRERAS - ROZMAN. (2012). MEDICINA INTERNA (DECIMO-SEPTIMA ed.). ELSEIVER. 796-803

28 Como regla general en las primeras 12 h debería administrarse la mitad de déficit de bicarbonato. Calculo: Déficit de bicarbonato= déficit de concentración de bicarbonato en plasma ( 24 mEq/L o mmol/L –bicarbonato actual) x(0,6) (peso corporal kg) Si la causa ya no existe, la perfusión de bicarbonato se interrumpirá al alcanzar un pH de 7,25 y un bicarbonato plasmático de 15mEq/L Administración intravenosa deben tenerse en cuenta una serie de posibles complicaciones Margarita Arévalo Ayachi FARRERAS - ROZMAN. (2012). MEDICINA INTERNA (DECIMO-SEPTIMA ed.). ELSEIVER. 796-803

29 la administración de insulina En la Cetoacidosis diabética administración de soluciones salinas y glucosa Cetoacidosis alcohólica: extraer el toxico mediante diálisis Intoxicaciones con salicilatos, metanol o etilenglicol: requiere extraer el toxico mediante diálisis insuficiencia renal aguda. Margarita Arévalo Ayachi FARRERAS - ROZMAN. (2012). MEDICINA INTERNA (DECIMO-SEPTIMA ed.). ELSEIVER. 796-803

30 tratar con bicarbonato o citrato sódico por vía oral. La dosis inicial es de 3 gramos incrementa, hasta que la cifra de bicarbonato plasmático se mantenga entre 20-24 mEq/L de ion bicarbonato Insuficiencia Renal Crónica el tratamiento alcalino debe asociarse con reposición de volumen y de potasio. Acidosis por pérdidas digestivas ( diarreas) es tratar la causa si es posible, medidas como asegura la vía área, administración de oxigeno o restituir la volemia y el gasto cardiaco son imprescindibles por vía intravenosa a dosis 600-800 mmol/día. Se puede asociar con furosemida, en el caso de IR o IC esta indicado diálisis con bicarbonato. En la acidosis láctica: Solución Ringer lactato Margarita Arévalo Ayachi FARRERAS - ROZMAN. (2012). MEDICINA INTERNA (DECIMO-SEPTIMA ed.). ELSEIVER. 796-803

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32 Aumento de pH, de la concentración plasmática de bicarbonato y de Pco2. Fisiopatología Causa inicial pérdida exagerada de ácidos -Pérdida de ácido clorhídrico por el tubo digestivo y su eliminación renal Factor de mantenimiento Existencia de una reducción de volumen perpetúa la alcalosis reabsorción de sodio filtrado conduce a una reabsorción proximal del álcali Hipermineralcorticismo Déficit de potasio solo cuando exista inferior o igual a 2mEq/L Margarita Arévalo Ayachi FARRERAS - ROZMAN. (2012). MEDICINA INTERNA (DECIMO-SEPTIMA ed.). ELSEIVER. 796-803

33 Margarita Arévalo Ayachi FARRERAS - ROZMAN. (2012). MEDICINA INTERNA (DECIMO-SEPTIMA ed.). ELSEIVER. 796-803

34 No hay síntomas ni signo especifico En la alcalosis intensa pH mayor a 7,55 pueden observarse alteraciones SNC confusión mentalestupor predisposición a convulsiones hipoventilaciónArritmias cardiacas con prolongación del segmento ST ondas U Margarita Arévalo Ayachi FARRERAS - ROZMAN. (2012). MEDICINA INTERNA (DECIMO-SEPTIMA ed.). ELSEIVER. 796-803

35 En las formas agudas: Formas crónicas: tetaniairritabilidad neuromuscular hipopotasemiadebilidad muscular hiporreflexiadescenso de la contractilidad miocárdica Margarita Arévalo Ayachi FARRERAS - ROZMAN. (2012). MEDICINA INTERNA (DECIMO-SEPTIMA ed.). ELSEIVER. 796-803

36 Cloro en orina es menor a 10mEq/L Cloro en orina superior a 20mEq/L en hipermineralocorticismos y síndrome de Bartter. PATRÓN ELECTROLÍTICO:  Na normal o aumentado  Cl. disminuido  K disminuido  Mg hipomagnesemia Margarita Arévalo Ayachi FARRERAS - ROZMAN. (2012). MEDICINA INTERNA (DECIMO-SEPTIMA ed.). ELSEIVER. 796-803

37 La administración de cloruro sódico es suficiente. Si existe hipopotasemia es aconsejable añadir cloruro de potásico. En la reducción de volumen, Corregir el déficit de potasio, tratar la causa y restringir la sal de la dieta. En los hipermineralocorticismos Los antialdosterónicos y los antiinflamatorios no esteroideos En el síndrome de Bartter o de Gitelman Puede administrarse acetazolamida con suplementos de potasio 250 mg EV cada 6 horas En pacientes con insuficiencia cardiaca y alcalosis graveSi no se pueden controlar pérdidas gástricas ranitidina, famotidina pH < 7,60 : Margarita Arévalo Ayachi FARRERAS - ROZMAN. (2012). MEDICINA INTERNA (DECIMO-SEPTIMA ed.). ELSEIVER. 796-803

38 Cloruro de amonio (ampollas de 20 ml con 8,5 mEq) se administra la mitad de la dosis calculada en dextrosa al 5% 12 a 24 horas (hepaticos no) Ácido clorhídrico (100 ml en 900 ml de dextrosa al 5%= 100 mEq/l Clorhidrato de lisina y de arginina Hemodiálisis CUANDO EL PH = > 7,60 : Requiere la administración de sustancias acidificantes. (pCO2 superior a 60 mmHg) Margarita Arévalo Ayachi FARRERAS - ROZMAN. (2012). MEDICINA INTERNA (DECIMO-SEPTIMA ed.). ELSEIVER. 796-803

39 ALCALOSIS METABÓLICA CLORURO RESISTENTE Espironolactona (300 a 600 mg./día) ‏ Triamterene 200 a 300 mg./día Corregir hipomagnesemia o hipocalcemia que pueden asociarse. Margarita Arévalo Ayachi FARRERAS - ROZMAN. (2012). MEDICINA INTERNA (DECIMO-SEPTIMA ed.). ELSEIVER. 796-803

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41 Se caracteriza por un descenso de pH, debido a una elevación de pCO2 y un aumento de compensador de la concentración de bicarbonatos en plasma La producción de CO2 por los tejidos difusión a los hematíes alveolo por lo cual la acumulación de CO2 hipoventilación alveolar. Margarita Arévalo Ayachi FARRERAS - ROZMAN. (2012). MEDICINA INTERNA (DECIMO-SEPTIMA ed.). ELSEIVER. 796-803

42 AGUDA CRONICA Margarita Arévalo Ayachi FARRERAS - ROZMAN. (2012). MEDICINA INTERNA (DECIMO-SEPTIMA ed.). ELSEIVER. 796-803

43 El cuadro clínico depende de la concentración de pCO2 de la rapidez de instauración y de si existe hipoxemia acompañante respiratoria aguda ansiedadsomnolenciaconfusión alucinaciones psicosiscoma cuando la concentración de pCO2 supera los 70 mmHg. perdida de la memoria cambios de la personalidad mioclonias asterixis.Ingurgitación y dilatación de los vasos de la retina, edema papila Ingurgitación conjuntival rubicundez facial Margarita Arévalo Ayachi FARRERAS - ROZMAN. (2012). MEDICINA INTERNA (DECIMO-SEPTIMA ed.). ELSEIVER. 796-803

44 Agudas: Elevación de pCO2 con apenas Bicarbonatemia. Crónica: decrementos del pH se acompaña de incrementos significativos de bicarbonato PATRÓN ELECTROLÍTICO:  Na normal o disminuido  Cl. disminuido  K normal o disminuido ACIDOSIS RESPIRATORIA AUMENTO CO2 DISMINUCIÓN pH Aumento de bicarbonato Margarita Arévalo Ayachi FARRERAS - ROZMAN. (2012). MEDICINA INTERNA (DECIMO-SEPTIMA ed.). ELSEIVER. 796-803

45 Forma aguda: Debe dirigirse a la enfermedad causal. La ventilación mecánica es necesaria en las formas graves o acompañadas de hipoxemia Forma crónica: La ventilación asistida ante una hipercapnia crónica esta indicada solo si existe un aumento agudo de pCO2. Margarita Arévalo Ayachi FARRERAS - ROZMAN. (2012). MEDICINA INTERNA (DECIMO-SEPTIMA ed.). ELSEIVER. 796-803

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47 Aumento de pH debido a una disminución de pCO2 como consecuencia de hiperventilación Disminución de bicarbonato Por cada 10 mm Hg de descenso de pCO2 el bicarbonato desciende 2mEq/L Incrementa la producción de ácido láctico y pirúvico2-6 horas empiezan a manifestarse los mecanismo compensadores renales.El mecanismos renal es el más efectivo. Margarita Arévalo Ayachi FARRERAS - ROZMAN. (2012). MEDICINA INTERNA (DECIMO-SEPTIMA ed.). ELSEIVER. 796-803

48 Margarita Arévalo Ayachi FARRERAS - ROZMAN. (2012). MEDICINA INTERNA (DECIMO-SEPTIMA ed.). ELSEIVER. 796-803

49 Irritabilidad neuromuscular Parestesia peribucales y partes sacras Calambres musculares Tetania VértigosConfusión mentalConvulsiones Aguda: Hipercapnia Alcalosis respiratoria crónica : asintomática o de la enfermedad Margarita Arévalo Ayachi FARRERAS - ROZMAN. (2012). MEDICINA INTERNA (DECIMO-SEPTIMA ed.). ELSEIVER. 796-803

50 PATRÓN ELECTROLÍTICO: Na normal o aumentado Cl. disminuido K normal o aumentado Aguda: Bicarbonatemia, hipofosforemia Crónica: Apenas variación del pH Margarita Arévalo Ayachi FARRERAS - ROZMAN. (2012). MEDICINA INTERNA (DECIMO-SEPTIMA ed.). ELSEIVER. 796-803

51 Tratar la enfermedad causal Mascarilla ventimask con orificios tapados Si fracasa la maniobra esta indicada sedación Margarita Arévalo Ayachi FARRERAS - ROZMAN. (2012). MEDICINA INTERNA (DECIMO-SEPTIMA ed.). ELSEIVER. 796-803

52  Trastornos acido-básicos mixtos, definidos como trastornos independientes coexistentes y no como respuesta meramente compensadoras, se observa a menudo en los pacientes de las unidades de cuidados intensivos y puede dar origen a cifras extremas de pH Margarita Arévalo Ayachi HARRISON, T. (s.f.). Medicina Interna. México : MC GRAW HILL. 363-373

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54 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS  GUYTON, C.G. and HALL, J.E. 2012 Tratado de Fisiología Médica. 11ª Edición. Elsevier.  http://www.uco.es/dptos/bioquimica-biol-mol/pdfs/20amorti.pdf http://www.uco.es/dptos/bioquimica-biol-mol/pdfs/20amorti.pdf  FARRERAS - ROZMAN. (2012). MEDICINA INTERNA (DECIMO-SEPTIMA ed.). ELSEIVER. 796-803  HARRISON, T. (s.f.). Medicina Interna. México : MC GRAW HILL. 363-373