Póliza Vida y Gastos Médicos Colaboradores COLASA - OPASA CORREDORES LATINOAMERICANOS.

Presentación del tema: "Póliza Vida y Gastos Médicos Colaboradores COLASA - OPASA CORREDORES LATINOAMERICANOS."— Transcripción de la presentación:

1 Póliza Vida y Gastos Médicos Colaboradores COLASA - OPASA CORREDORES LATINOAMERICANOS

2 SEGURO DE VIDA

3 Seguro de Vida GENERALIDADES  Seguro contratado con ALICO.  Brinda cobertura al colaborador, 24 horas al día, contra muerte por cualquier causa desde el primer día de vigencia de la póliza (excluyendo suicidio durante el primer año).  El colaborador puede convertir esta cobertura en seguro individual en caso que deje de pertenecer al grupo, haciendo la solicitud dentro de los 31 días desde la fecha de dicha terminación. Antes de cumplir 65 años de edad.

4 Seguro de Vida ELEGIBILIDAD  Empleados regulares a tiempo completo y que sean menores de 70 años de edad.  Los nuevos empleados serán efectivos a los tres meses de trabajo inmediatamente sean permanentes y a tiempo completo y que sean menores de 60 años de edad.  Deberán completar una Declaración de Salud o evidencia médica para ser aprobada por ALICO  Asegurados con edades de 64 hasta el cumplimiento de 70 años, tendrán cobertura por el 50% de la suma asegurada.

5 Seguro de Vida COBERTURA TODO EL PERSONAL: TODO EL PERSONAL: estará asegurado bajo la suma de $25.000,00  Cada asegurado estará cubierto por la Suma Principal hasta el cumplimiento de los 64 años.  Los asegurados con edades de 65 años hasta el cumplimiento de 70 años, tendrán cobertura por el 50% de la suma asegurada.

6 Seguro de Vida Dependiendo de la causa, existen diferentes tipos de pago:  Gastos funerarios  Incapacidad total y permanente  Muerte o desmembramiento accidental  Accidentes específicos  Enfermedad terminal TIPOS DE DESEMBOLSO

7 Seguro de Vida  Previa presentación del Certificado de Defunción, se garantiza pago por la suma de US$2,000.00 pagadero a la funeraria.  Este pago se realizará dentro de las primeras 48 horas desde que la notificación sea recibida por ALICO previa presentación del certificado de defunción. GASTOS FUNERARIOS

8 Seguro de Vida INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE  Cada asegurado menor de 60 años de edad estará cubierto por una cantidad igual a la SUMA PRINCIPAL de Seguro de Vida en caso que quede incapacitado total y permanentemente, a causa de enfermedad o accidente y después de estar asegurado por seis meses bajo este aditamento.  El Beneficio se pagará en 60 mensualidades iguales después que dicha incapacidad haya continuado por 12 meses consecutivos.  En caso de fallecimiento antes de comenzar los pagos, el beneficio completo por muerte será pagado a su/s beneficiario/s.

9 Seguro de Vida MUERTE Y/O DESMEMBRAMIENTO ACCIDENTAL  Cada asegurado estará cubierto por el DOBLE de la Suma Principal de Seguro de Vida en caso de fallecimiento a causa de accidente, siempre y cuando la muerte o las lesiones ocurran dentro de los 90 días de haber ocurrido el accidente.  En caso que el asegurado sufra una de las siguientes pérdidas a causa de accidente, éste será indemnizado de acuerdo a lo indicado a continuación: – La vida100% – Ambas manos100% Ambos pies100% – La vista de ambos ojos100% – Una mano y un pie100% – Una mano y la vista de un ojo100% – Un pie y la vista de un ojo100% – Una mano 50% – Un pie50% – La vista de un ojo50%

10 Seguro de Vida ACCIDENTE ESPECÍFICO La cantidad pagadera en caso de muerte accidental será TRIPLE si dicho accidente ocurre:  Mientras el asegurado viaje como pasajero de un vehículo mecánico de transporte terrestre público con líneas comerciales debidamente establecidas.  Mientras el asegurado hace uso de un ascensor para pasajeros y se encuentre en el interior del mismo.  Como resultado de incendio en cualquier teatro, hotel u otro edificio público en el cual se encuentre el asegurado al comienzo del incendio.

11 Seguro de Vida EXCLUSIONES  Suicidio durante el primer año, estando o no en sus facultades mentales  Enfermedad o dolencia corporal o mental  Infecciones bacterianas (excepto aquellas que resulten directamente de una herida causada accidentalmente).  Daño causado a sí mismo, estando o no en uso de sus facultades mentales  Carreras de velocidad sobre ruedas, o en caballos, o en barcos, o esquí acuático  Guerra declarada o no o cualquier acto de guerra o insurrección, como resultado de huelga, motín, conmoción civil o asalto.  Servicio en cualquier fuerza militar, desempeño de funciones como agente de la policía  Violación de la ley  Accidentes en vehículos aéreos, excepto como pasajero en avión de línea regular debidamente establecida

12 SEGURO MÉDICO

13 Seguro de Gastos Médicos GENERALIDADES  Seguro contratado con ALICO.  Brinda al participante cobertura durante las 24 horas del día los 365 días al año, bajo cobertura local y centroamericana.  Puede utilizar los servicios médicos u hospitalarios de su preferencia.

14 Seguro de Gastos Médicos ELEGIBILIDAD  Empleados regulares a tiempo completo y que sean menores de 70 años de edad.  Los nuevos empleados serán efectivos a los tres meses de trabajo inmediatamente sean permanentes y a tiempo completo y que sean menores de 60 años de edad.  Deberán completar una Declaración de Salud o evidencia médica para ser aprobada por ALICO  Cónyuge menor de 65 años de edad  Hijos de los 14 días de nacidos hasta los 19 años de edad con extensión a los 23 años de edad por razón de estudios universitarios.

15 ¡ Seguro de Gastos Médicos COBERTURA  Reembolso de los gastos razonables y acostumbrados en el área por servicios médicos u hospitalarios, necesarios para el tratamiento curativo de enfermedades físicas o mentales, o de lesiones accidentales.  Cada cobertura se explica en términos porcentuales de co-aseguro, es decir, si se indica 80% - 20%, quiere decir que ALICO cubre el 80% y el asegurado el 20% del costo total de los gastos razonables y acostumbrados  Programa de Reembolso de beneficios, con coberturas al 100% después de cubierto el co-pago respectivo.

16 Seguro de Gastos Médicos BENEFICIOS Cobertura Local y Centroamérica Beneficio máximo por persona$150.000,00 Hasta la edad de 65 años De 65 hasta cumplir la edad de 70 años $50.000,00 Beneficio máximo por persona por Sida y sus complicaciones $22.500,00 Co- Aseguro (casos pre autorizados) Cargos de Hospital Cobertura Local y Centroamérica 80% Honorarios médicos por cirugía y anestesia 80% Co-Aseguro y honorarios médicos sin Pre autorización 60%

17 Seguro de Gastos Médicos COBERTURA BAJO LA RED AMBULATORIA DE OPASA Coberturas al 100% después de cubierto el co-pago Consultas externasCo-pago $10 Laboratorio y Rayos XCo-pago 20% Urgencias por enfermedad detallada(*)Co-pago $20 Urgencias por accidente100% sin co-pago

18 Seguro de Gastos Médicos BENEFICIOS Otros cargos: Transporte de ambulancia local $100,00 Límites diarios: Cuarto y alimentación $180,00 Cuidados intensivos (máx. 15 días) $700,00 “Stop Loss” para cargos de hospital: Casos Pre-autorizados (Desembolso máximo anual por asegurado en co-aseguro 20% Excedente se reembolsará al 100%) $3.000,00

19 Seguro de Gastos Médicos BENEFICIOS Deducible anual por persona (máx. 3 por familia)$100,00 Beneficio de Psiquiatría (máx. 20 consultas por año calendario) $40,00 Beneficio de alergias (límite máximo)$500,00 Beneficio de ambulancia aérea (límite máx.) $1.000,00 Control de niño sano (hasta cumplir 6 años) 0-12 meses6 consulta al año 13-23 meses2 consultas al año 24 meses hasta cumplir 6 años1 consulta al año80% - 20% Vacunas a bebé sano según cuadro reglamentario Ministerio de Salud obligatorias en cita de control80% -20% Terceras molares impactadas $125,00 c/u

20 Seguro de Gastos Médicos BENEFICIOS PREVENTIVOS  PSA uno por año empleado mayor de 40 años 80% -20%  Mamografía regular uno por año empleado mayor de 40 años 80% - 20%  Papanicolau regular par empleadas y dependientes cónyuges 80% - 20%  Vasectomía – empleado solamente (límite máx.) $500,00  Salpingectomía – empleada solamente (límite máx.) $500,00

21 Seguro de Gastos Médicos BENEFICIOS PREVENTIVOS Paquete preventivo para empleado(a) solamente al 80% Límite máximo $80,00 al 100% -Un examen médico general anual -Laboratorios: -Perfil lipídico -Glicemia -Nitrógeno de Úrea (BUN) -Hemograma completo -Urinálisis *Enfermedades detalladas: Atenciones en casos agudos de: convulsiones, hemorragias, enfermedades agudas del sistema circulatorio (angina, infarto, crisis asmática), gastrointestinal (gastroenteritis, sangramientos, hemorragias, víscera perforada, apendicitis aguda, colecistitis aguda, obstrucción intestinal), deshidratación severa, desmayo, intoxicación severa, reacción alérgica severa, shock anafiláctico, edema angioneurótico, reacción a medicamentos, cólico renal, hematuria, retención urinaria, falla renal aguda, cefaleas intensas, fiebre alta en la infancia, dolor intenso en cualquier localización del cuerpo.

22 Seguro de Gastos Médicos EXCLUSIONES 1.Procedimientos quirúrgicos, médicos, ortopédicos o de cualquier índole, así como medicamentos cuya finalidad sea estética. 2.Tratamiento médico como consecuencia de curas de reposo y trastornos del sueño, gastos de sanatorios o clínicas y lesiones debidas a estados de trastornos mentales. 3.Exámenes médicos generales, que incluyan consultas con o sin hospitalización, exámenes de laboratorio, rayos X, medicamentos, radiografías, fisioterapias, radium o isótopos, que sean de carácter preventivo, a excepción de lo establecido en la póliza. 4.Exámenes dentales, extracciones, calzas, cuidados dentales, tratamientos odontológicos de toda índole, incluyendo prótesis dental, excepto la extracción de molares impactadas o muelas del juicio, y el tratamiento de pieza natural lesionada en caso de un accidente externo dentro de los primeros 180 días de haber ocurrido.

23 Seguro de Gastos Médicos EXCLUSIONES 5.La corrección por medio de tratamiento médico o quirúrgico de los defectos de refracción visual (eximer láser), o suministro de anteojos, lentes de contacto, o audífonos. 6.Tratamiento de alcoholismo o de adicción a drogas, al igual que las lesiones causadas por las mismas. 7.Cualquier enfermedad sobrevenida por o durante participación o insurrección, revolución, huelga, asonada, motín, conmoción civil, guerra declarada o no, competencias de velocidad o deportes peligrosos, actividades ilícitas, prestación de servicio militar, riña originada por el asegurado y lesiones tardías o inmediatas por fisión o fusión nuclear. 8.Métodos de planificación familiar y sus consecuencias, así como el diagnóstico general o por laparoscopía para tratamiento de esterilidad y fertilización, inseminación artificial, impotencia y/o frigidez, así como amnioscitesis.

24 Seguro de Gastos Médicos EXCLUSIONES 9.Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida y/o sus complicaciones. Se contempla cobertura del 15% del beneficio máximo con un Límite máximo al 80% de $22.500,00. 10.Septorrinoplastías, xantomas o xantelesmas, gigantomastías, asimetrías post reconstrucción mamaria, corrección de ptosis papebrlaes, keratosis en cualquier localización. 11.Procedimientos no reconocidos o aceptados científicamente, procedimientos nuevos considerados experimentales, investigativos, así como medicina natural, deportiva o músico terapia. 12.Aparatos ortopédicos mecánicos o bioeléctricos de cualquier clase, excepto lo descrito como beneficio dentro de la póliza.

25 Seguro de Gastos Médicos EXCLUSIONES 13.Tratamiento de cualquier incapacidad que se hubiera originado antes de la fecha efectiva de vigencia de la cobertura del asegurado. Esta exclusión no será aplicable después de 6 meses de cobertura bajo este aditamento sin que hayan incurrido en gastos médicos por esta incapacidad. De presentar algún gasto médico por dicha incapacidad se extenderá 6 meses más de preexistencia. 14.Servicios prestados por familiares cercanos al paciente. 15.Vacunas o medicamentos no alopáticos, a excepción de beneficios detallado en la póliza. 16.Recargo por anestesiólogos, asistente quirúrgico salvo en las cirugías que así lo ameriten y sean preautorizados. 17.Todo lo que no esté descrito como beneficio en la póliza.

26 Primera Red Privada de Servicios Médicos en Costa Rica

27 Beneficios El principal beneficio de nuestra Red consiste en que el asegurado solo cancele los montos que su aseguradora no cubra.

28 Formulario de Reclamo Hay 4 puntos importantes que el asegurado debe tener en cuenta a la hora de completar el formulario: 1.Nombre del asegurado y reclamante 2.Certificado y número de póliza 3.Firma del asegurado, cédula y número de teléfono 4.Firma del tenedor Adicional: 1.Tener en cuenta que deben adjuntarse facturas originales así como desgloses de las mismas y sus respectivas recetas médicas. 2.En caso de utilizar servicios de laboratorio, Rayos X y cualquier otro examen de diagnóstico deben adjuntar las referencias médicas de los mismos.

29 Datos del asegurado y reclamante Firma, cédula y teléfono del asegurado Firma del encargado (Tenedor o RH)

30 Formulario de Reclamo Hay 4 puntos importantes que el médico debe tener en cuenta a la hora de completar el formulario: 1.Diagnóstico 2.Cuadro Clínico 3.Si envió medicamentos, exámenes, etc. 4.Firma del médico

31 Diagnóstico, tratamiento, referencia de exámenes Firma del Médico FORMULARIO RECLAMO ALICO

32 Pre autorización Este documento se debe de tramitar por medio de Hospital o bien por medio de su Corredor de Seguros. Aplica para internamientos, Exámenes o procedimientos que excedan los $150. También para maternidades y hospitalización. Debe presentarse con anticipación al menos de una semana en la manera de lo posible. Si existen exámenes previos favor adjuntar los a la pre-autorización.

33 Detalles del Procedimiento, días de Hospitalización, Desglose de honorarios Datos del asegurado y dependiente

34 CUPONES Estos aplican únicamente para los proveedores de la Red. Requisito principal de un cupón es llevar su diagnóstico, congruente al que se indica en el Formulario de Reclamo Firma del Médico y receta o solicitud de exámenes adjunta.

35 Cupones para laboratorio y rayos x Juan Carlos Vindas Torres 13 noviembre 2002 Orina General CUPON CON DATOS DEL CLIENTE 39000 **Los medicamentos no tienen crédito, unicamente por reembolso** Verifique siempre los datos del cupón 428 Glicemia

36  Adekon  Adek  Aderogil  Arovit  Becozym  Bevit Jarabe  Biostim  B-OM Forte  Bronchovaxon  Cebión  Dayamineral  Emulsión Scott  Ferinsol  Ferro Folic  Geriatric  Paladac  Polyvifluor  Polyton  Pulmonar  Toniferrol  Trivisol  Tratamientos de esterilidad  Vitaminas  Vitamina A  Vitamina B  Complejo B  Inmunoestimulante  Tónico  Estimulante de las defensas del organismo  Vitamina C  Vitamina D  Reconstituyente vitamínico  Hierro  Reestablecimiento de la capacidad corporal e intelectual  Poli vitamínico  Vitaminas E  Tónico reconstituyente  Ningún tipo de vacuna  Acido Fólico  Medicamentos no curativos  Artículos de aseo personal  Artículos con fines estéticos  Medica. Anticonceptivos  Materna* Algunos productos no cubiertos Productos o exámenes preventivos no son cubiertos por la póliza, a no ser que lo especifique en alguna de sus cláusulas.

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38 AMBULATORIOEMERGENCIASHOSPITALIZACIONES CONSULTAS: Se visita al medico y se paga el un co- pago de $10 por consulta. $40 es el Tope por consulta $30 es lo que la aseguradora va a rembolsar al Medico, toda diferencia el asegurado debe de cubrirla. URG. ACCIDENTE: $200 AL 100% para cuarto de urgencias, toda diferencia de este monto se cubre al 80/20 y en caso de necesitar especialista $50 al 100%, la diferencia debe cubrirla el asegurado al 100% URG. ENFERMEDAD: Asegurado paga $20 en cuarto de urgencias y en caso de necesitar especialista ALICO paga $30 por consulta, la diferencia la cancela el asegurado. En caso de necesitar algún procedimiento se cubrirá éste al 80/20 HOSPITALIZACIONES: Si se presenta una Hospitalización se debe de completar el formulario de preautorización con 48 horas antes, para poder tener una cobertura tanto de los Gastos de Hospital como de Honorarios Médicos.(Este documento es válido por un mes) FARMACIA: Si el medico envía medicamentos, debe de completarle otro formulario de reclamo y extenderle la receta medica, para que el asegurado pueda realizar el reembolso. Los medicamentos NO tienen crédito por la Red de OPASA, hay que realizar el trámite por reembolso al 80/20 después de cubierto el deducible. HOSPITALIZACIONES: Si se presenta una Hospitalización a raíz de una urgencia, se debe de completar el formulario de preautorización para tener cobertura tanto de Hospital como de Honorarios médicos. En gastos de Hospital se tendrá una cobertura al 80/20 En el cuarto diario son $144 al 100% y la diferencia al 80/20 EXAMENES Y LABORATORIO: En exámenes de laboratorio, rayos x y Ultrasonido, tienen una cobertura al 80/20, para lo cual el asegurado pagará únicamente el 20% del total de la factura. Para éstos exámenes puede utilizar los cupones desprendibles que traen los formularios de reclamo, el cual debe de entregar en el laboratorio con la orden de los exámenes. No es cubierto ningún examen preventivo, ni pruebas de maternidad, IHV, Grupo sanguíneo, Pruebas de Paternidad. Recuerde que siempre debe de completar dos formularios de reclamo por hospitalizaciones (uno para Hospital y otro para Honorarios Médicos) En horas no hábiles comunicarse al Beeper 225-2500 Cód. OPASA Cód. CORREDORES LATINOAMERCIANOS Recuerde que siempre debe de completar dos formularios de reclamo por hospitalizaciones (uno para Hospital y otro para Honorarios Médicos) En horas no hábiles comunicarse al Beeper 225-2500 Cód. OPASA Cód.CORREDORES LATINOAMERCIANOS

39 Red OPASA www.opasacr.com Información general de OPASA Especialidades médicas Médicos de la red Noticias de salud Información de descuentos

40 Valores Agregados Nuestra Red cuenta con los mejores Hospitales privados del país Organizamos Ferias de la Salud Programamos los Chequeos Médicos Coordinamos Campañas de vacunación y hacemos el trámite en el Ministerio de Salud para las salidas del país Red de Descuentos

41 Hospitales en Red Hospital Cima San José (Ofic. OPASA) Hospital Clínica Bíblica (Ofic. De Seguros) Clínica Hospital Santa Catalina (Oficina OPASA) Hospital Jerusalén (Oficina de OPASA) Hospital Clínica Santa María (Oficina OPASA) Centro Clínico Orozco Clínica los Ángeles SUNIMEDICA INMED

42 Como valor agregado a nuestros servicios hemos iniciado esta red, la cual consiste en ofrecer a nuestros afiliados atractivos descuentos en diversos comercios de alto nivel en nuestro país. Red de Descuentos OPASA

43 Nuestro Web Site www.opasacr.com Información General de OPASA Especialidades Médicas Médicos de la Red Noticias de Salud Información de la Red de Descuentos

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45 Oficinas Centrales: Telf. : /203-3325/203-1045 Telf. : 203-0143 /203-3325/203-1045Fax:282-6181 Web site: Web site: www.opasacr.com Comentarios: Comentarios: mariana.chavarria@opasacr.com Emergencias: BEPEER 225-2500 (OPASA) (Corredores Latinoamericanos) Gerente Administrativo:Gerente Administrativo: Rodolfo Volio Asistente AdministrativaAsistente Administrativa Mariana Chavarría C. Supervisora de RedSupervisora de Red Yendry Jiménez C. Yendry Jiménez C. Cel: 393-34-97 Cel: 393-34-97

46 Fecha actualización: 21-05-08 Endoso: 1 Elaborado por: Olga Bogantes Barboza INFORMACIÓN IMPORTANTE Este folleto no sustituye a las pólizas, si usted desea mayores detalles de las mismas, por favor comuníquese con el broker a las direcciones indicadas. La información presentada en este resumen se debe tomar sólo como ilustración, para los términos y condiciones contractuales se debe referir a la póliza. En caso de haber una discrepancia entre este documento y la póliza, lo que tiene validez es únicamente la póliza y sus enmiendas.

47 MUCHAS GRACIAS! Fecha actualización: 21-05-08 Endoso: 1 Elaborado por: Olga Bogantes Barboza