En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro Este programa está respaldado por una beca educativa de.

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1 En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro Este programa está respaldado por una beca educativa de

2 Dr. Peter Ferenci Catedrático de Medicina Departamento de Medicina Interna III, Gastroenterología y Hepatología Hospital General de Viena Universidad de Medicina de Viena Viena, Austria Epidemiología, evaluación y los factores de respuesta en el VHC

3 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro Sobre estas diapositivas  Se anima a los usuarios a que usen estas diapositivas en sus propias presentaciones no comerciales, pero les pedimos que no cambien el contenido ni la atribución. Se pide a los usuarios que cumplan este propósito  Estas diapositivas no pueden publicarse o descargarse en línea sin el permiso de Clinical Care Options (envíe un mensaje de correo electrónico a permissions@clinicaloptions.com) Descargo de responsabilidad Los materiales publicados en la página web de Clinical Care Options reflejan los puntos de vista de los autores del material de CCO, pero no los de Clinical Care Options, LLC, los proveedores de CME o las empresas que proporcionan becas educativas. Los materiales pueden tratar usos y dosificaciones para los productos terapéuticos que no han sido aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration) de los EE. UU. Se debe consultar con un profesional de la salud cualificado antes de usar cualquier producto terapéutico analizado. Los lectores deberían comprobar toda la información y los datos antes de tratar pacientes o usar cualquier terapia descrita en estos materiales.

4 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro Información facultativa El Dr. Peter Ferenci ha revelado que ha cobrado honorarios por asesorar a Boehringer Ingelheim, MSD, Roche y Vertex, y ha recibido una beca de investigación ilimitada de Roche.

5 Incidencia mundial del VHC

6 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro Incidencia actual de la epidemia del VHC  Estimación de 140-170 millones de personas infectadas con el VHC a nivel mundial [1] –3-4 millones de nuevos infectados cada año a nivel mundial  Al menos 3,9 millones de personas en los Estados Unidos están infectadas con el VHC [2] –Causa ~ 12.000 muertes anualmente  ~ 7,3-8,8 millones de personas infectadas con el VHC en el estudio de 22 países europeos importantes [3] –86.000 muertes estimadas por el VHC en Europa en 2002 1. OMS (Organización Mundial de la Salud). 2. INS (Instituto Nacional de la Salud). Consenso y declaraciones del estado de la ciencia del Instituto Nacional de la Salud. 2002;19:1-46. 3. Mühlberger N, et ál. Salud Pública BMC. 2009;9:34.

7 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro Carga económica de la epidemia del VHC  Pocos países han llevado a cabo estudios para estimar los costes relativos al VHC –La mayoría de los estudios tienen estimaciones poco fidedignas  En los EE. UU., se espera que los costes médicos totales de la infección del VHC aumenten de 30 mil millones de dólares en 2009 a más de 85 mil millones de dólares en 2024 –Estimación basada en el tratamiento con pegIFN/RBV; el impacto potencial de los AAD no está reflejado Milliman, Inc. Consecuencias del VHC: costes de una epidemia de la generación de posguerra, 2009.

8 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro Secuelas del VHC  La infección crónica del VHC es la causa principal de la enfermedad hepática [1] –Del 10% al 20% de los pacientes desarrollarán una cirrosis en el transcurso de 10- 20 años –Del 1% al 5% de los pacientes con cirrosis por el VHC desarrollarán un CHC –El 25% de los ~ 500.000 nuevos casos de CHC identificados mundialmente cada año son atribuibles al VHC [2]  Se estima que las complicaciones relativas al VHC se duplicarán aproximadamente en los próximos 10 años [3]  Otras manifestaciones/enfermedades asociadas a la infección del VHC [4] –Vasculitis crioglobulinémica mixta, trastornos linfoproliferativos, diabetes, enfermedad renal, artritis reumatoidea, como la poliartritis, el síndrome de sicca, la depresión y la deficiencia cognitiva 1. Lavanchy D. Clin Microbiol Infect. 2011;17:107-115. 2. Montalto G, et ál. Ann N Y Acad Sci. 2002;963: 13-20. 3. Milliman, Inc. Consecuencias del VHC: costes de una epidemia de la generación de posguerra, 2009. 4. Jacobson IM, et ál. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8:1017-1029.

9 Evaluación de la hepatitis C: el desafío de identificar a los pacientes infectados

10 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro El infradiagnóstico del VHC impide un enlace adecuado con la atención necesaria  Un gran porcentaje de pacientes con infección crónica del VHC en los EE. UU. no ha sido diagnosticados –Las estimaciones indican que al menos el 50% no es consciente de tener infeccionn por VHC [1,2]  El porcentaje estimado de personas con infección del VHC que no han sido diagnosticadas en Europa varía entre los distintos países [3] –Francia: 44% –Reino Unido: 69% –Norte de España: 84% –Alemania: 90% –Polonia: 98% 1. Gordon FD. Am J Med. 1999;107:36S-40S. 2. Culver DH, et ál. Transfusión 2000;40:1176-1181. 3. Red de reducción del dolor euroasiática. Análisis comparativo de la preponderancia del VHC en países seleccionados de Europa y el área mediterránea. Octubre de 2007.

11 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro Determinacion del VHC basada en el riesgo  La AASLD recomienda que “como parte de una evaluación de salud completa, deberían analizarse todas las personas para detectar comportamientos que las pongan en alto riesgo de una infección del VHC” [1] –Sin embargo, en una encuesta de 4000 médicos de atención primaria, solo el 59% de los 1412 que respondieron indicaron que preguntan a tsus pacientes sobre los factores de riesgo del VHC [2]  Las personas que estén en riesgo de infección del VHC deberían entonces hacerse la prueba [1] 1. Ghany MG, et ál. Hepatology. 2009;49:1335-1374. 2. Shehab TM, et ál. J Viral Hepat. 2001;8:377-383.

12 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro Ghany MG, et ál. Hepatology. 2009;49:1335-1374. CDC. MMWR Recomm Rep. 1998;47(RR-19):1-39. Grupos recomendados para determinacion del VHC por la AASLD y el USPHS  Usuarios de drogas inyectables recientes/antiguos, incluso si se inyectaron solo una vez  Grupos con una alta preponderancia del VHC –Personas infectadas con el VIH –Hemofílicos tratados con concentrados de factores de coagulación antes de 1987 –Sujetos en hemodiálisis –Pacientes con alteraciones en las aminotransferasas de causa desconocida

13 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro Ghany MG, et ál. Hepatology. 2009;49:1335-1374. CDC. MMWR Recomm Rep. 1998;47(RR-19):1-39. Grupos recomendados para la determinacion del VHC por la AASLD y el USPHS  Receptores de transfusiones de sangre o trasplantes realizados antes de julio de 1992  Niños nacidos de mujeres infectadas con el VHC  Personal médico de urgencias, de seguridad pública y asistencia sanitaria tras una herida de aguja o exposición de las mucosas a sangre infectada con el VHC  Parejas sexuales actuales de personas infectadas con el VHC  Personas que han usado drogas ilegales por vías no inyectables

14 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro Obstáculos para identificar la infección del VHC  Ideas equivocadas entre los médicos sobre la causa de la enfermedad hepática –Suposición de que las manifestaciones de enfermedad hepática se deben a una enfermedad hepática alcohólica o una EHNA  Estigma que previene la identificación de los factores de riesgo, tal como el abuso de drogas  Falta de síntomas –La mayoría de las personas con infección crónica del VHC no tienen síntomas o solo tienen síntomas leves hasta que han progresado a una enfermedad hepática avanzada

15 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro Historial natural de la progresión de la infección crónica del VHC  Revisión de los datos clinicos de 485 donantes de plasma infectados en Austria durante la década de 1970 (seguimiento promedio: 31 años) Reimpreso de J Hepatol, v47, Ferenci P, Ferenci S, Datz C, Rezman I, Oberaigner W, Strauss R, Morbidad y mortalidad en donantes austríacos de plasma remunerados infectados con hepatitis C en la donación de plasma en la década de 1970, págs. 31-36. Copyright 2007, con permiso de Elsevier.  Primer trasplante hepatico: 18 años después de la infección  Primera muerte: 28 años después de la infección 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Probabilidad de supervivencia Tiempo de supervivencia desde la infección (años) 0 51015202530354045 Supervivencia sin trasplante de hígado Supervivencia general

16 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro Modelos prácticos para la evaluación del VHC  Incluye una lista de los factores de riesgo del VHC en el formulario de admisión del paciente  Tiene un riesgo de revisión no médica  Refuerza la evaluación del riesgo en el control de calidad  Ejemplos de éxito –Centro Médico de Asuntos de Veteranos [1] –Se evaluaron 36.422 pacientes para detectar factores de riesgo del VHC entre enero de 2000 y diciembre de 2001 –El 34% de los pacientes con riesgo recibieron una prueba anti-VHC; el 5,4% obtuvo un resultado positivo del VHC –Plan de acción de la hepatitis C de Escocia: progreso de abril de 2010 [2] –Aumento del 34% en los diagnósticos de 1550 en 2007 a 2081 en 2009 1. Groom H, et ál. J Clin Gastroenterol. 2008;42:97-106. 2. Plan de acción de la hepatitis C de Escocia, fase II: informe de progreso, año dos (2009/10).

17 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro Papel de los profesionales de asistencia primaria en la evaluación del VHC  Evaluar a todos los pacientes para detectar los factores de riesgo  Ofrecer la prueba a todos los pacientes con riesgo y a cualquier persona que solicite hacerla  Hacer la prueba a los pacientes antes de realizar procedimientos médicos (p. ej., una cirugía) Ghany MG, et ál. Hepatology. 2009;49:1335-1374.

18 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro Papel de los profesionales de asistencia primaria en el asesoramiento en el diagnóstico del VHC  Asesorar a los pacientes que han dado positivo en la prueba para detectar la infección del VHC –Prevenir la transmisión a otras personas –Reducir/eliminar el consumo de alcohol –Ayudar a enlazar con el tratamiento del alcoholismo/la drogodependencia si fuera necesario –Controlar el peso corporal en pacientes con sobrepeso –Vacuna del VHA (si no hay anticuerpos preexistentes) y, si hay factores de riesgo presentes, vacuna del VHB (si no hay anticuerpos preexistentes) Ghany MG, et ál. Hepatology. 2009;49:1335-1374.

19 Asesoramiento sobre quiénes son candidatos para recibir tratamiento

20 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro AASLD: Recomendaciones de candidatos para recibir tratamiento 2009 Terapia generalmente aceptada 18 años o mayor y ARN del VHC positivo en suero y Biopsia hepatica que muestra una fibrosis importante ( al menos fibrosis en puentes) y Enfermedad hepática compensada y Hematología e índices bioquímicos aceptables y Disposicion a ser tratado y observar los requisitos del tratamiento Ghany MG, et ál. Hepatology. 2009;49:1335-1374. Individualizar la decisión de tratamiento Falló la terapia combinada de IFN alfa ± RBV o la monoterapia de pegIFN alfa anterior Usuarios actuales de drogas ilegales o alcohol, pero que están dispuesto a participar en un programa de apoyo por alcoholismo o abuso de sustancias Sin fibrosis o fibrosis leve en la biopsia hepática Infección del VHC aguda Coinfección del VIH Menor de 18 años Enfermedad renal crónica Cirrosis descompensada Receptores de trasplante de hígado

21 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro EASL: Recomendaciones de candidatos para recibir tratamiento 2011  “Todos los pacientes con una enfermedad hepática compensada debido al VHC que no hayan sido tratados previamente deberían considerarse para recibir terapia (A2)  El tratamiento debería iniciarse sin demora en los pacientes con fibrosis avanzada (puntuación de METAVIR F3-F4) y se debería considerar firmemente en los pacientes con fibrosis moderada (puntuación de METAVIR F2) (B2)  En los pacientes con una enfermedad menos grave, la indicación para tratamiento debe individualizarse (C2)” Directrices de práctica clínica de la EASL: tratamiento de la infección del virus de la hepatitis C. Junio de 2011.

22 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro Contraindicaciones a la terapia del VHC  Enfermedad depresiva no controlada, psicosis o epilepsia  Anemia no tratada con un valor de hemoglobina < 12 g/dl  Trasplante renal, de corazón o pulmón  Hepatitis autoinmune u otra afección autoinmune que puede exacerbarse con pegIFN y RBV  Enfermedad tiroidea no tratada  Embarazo o falta de disposición para cumplir con una anticoncepción adecuada  Enfermedad médica grave simultánea  Hipersensibilidad conocida a fármacos usados para tratar el VHC Ghany MG, et ál. Hepatology. 2009;49:1335-1374. Directrices de práctica clínica de la EASL: tratamiento de la infección del virus de la hepatitis C. Junio de 2011.

23 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro Evaluación de la fibrosis cuando se seleccionan los pacientes para el tratamiento  Es necesario diferenciar entre fibrosis no significativa y significativa [1]  Evaluar la fibrosis hepatica mediante alguna de las siguientes opciones –Biopsia del hepatica –Marcadores no invasivos de fibrosis hepática [2] –Elastografía transitoria  Resultados/puntuación de la fibrosis hepatica –Leve: METAVIR F0-F1 –Moderada: METAVIR F2 –Grave: METAVIR F3-F4 1. Ghany M, et ál. Hepatol. 2009;49:1335-1374. 2. Ferenci P, et ál. EASL 2011. Abstracto 421.

24 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro Desafíos relacionados con el tratamiento en pacientes ya tratados  Contraindicaciones percibidas/reales del tratamiento  Información errónea sobre el éxito de la terapia  Ansiedad en cuanto a los efectos adversos –Información de pacientes previamente tratados  Limitaciones: coste y recursos –Cerca del 50% de los pacientes de los EE. UU. infectados con el VHC que eran elegibles para el tratamiento no tenían seguro de salud [1] –Las limitaciones de personal restringirán la capacidad para satisfacer el aumento de la demanda de tratamiento del VHC que resulta de la aprobación reciente de nuevos agentes [2] 1. Stepanova M, et ál. Hepatology. 2011;53:737-745. 2. Aronsohn A, et ál. Hepatology. 2011;53:1789-1791.

25 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro Preparar a los pacientes para la terapia del VHC  Temas para revisar y tratar con los pacientes –Necesidad de una anticoncepción eficaz –Pronóstico –Opciones de tratamiento –Indicadores de respuesta a la terapia/probabilidad de que respondan –Tratamiento de los acontecimientos adversos –Asuntos relacionados con el trabajo –Importancia del cumplimiento del régimen de medicación, necesidad de visitas/seguimientos de laboratorio  Concienciar sobre la importancia de evitar el alcohol y otros potenciales hepatotoxicos  Animar a los pacientes a que participen de forma activa en las decisiones de tratamiento y ayudar a aclarar sus dudas

26 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro Opciones de terapia del VHC  Antes de 2011 –La terapia combinada de pegIFN/RBV constituía el tratamiento estándar para pacientes infectados con todos los genotipos del VHC hasta 2011 –Genotipos 1 y 4: 48 semanas de terapia –Genotipos 2 y 3: 24 semanas de terapia  A partir 2011 –Los pacientes infectados con el genotipo 1 del VHC tienen nuevas opciones terapeuticas con la aprobación por la FDA de 2 inhibidores de la proteasa: telaprevir y boceprevir –Cada farmaco se usa en combinación con pegIFN/RBV –Los pacientes con los genotipos 2, 3 o 4 del VHC continúan siendo tratados con pegIFN/RBV

27 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro La combinación de un IP del VHC con pegIFN/RBV en pacientes con el GT 1 del VHC que no hayan recibido tratamiento previo está asociada a todos los factores siguientes, EXCEPTO a uno, ¿cuál? A.Potencial para una terapia más corta B.Frecuencia de la dosis reducida C.Riesgo de presentar acontecimientos adversos más amplio D.Índices de RVS más altos E.Costes más elevados

28 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro Consideraciones del asesoramiento previo al tratamiento relacionadas con boceprevir y telaprevir (GT 1)  Nuevos temas de discusion –Potencial para una terapia de duración más corta si el paciente tiene una respuesta virologica precoz –Duración del tratamiento con telaprevir frente a boceprevir –Para boceprevir: papel del tratamiento inicial con pegIFN/RBV –Opciones si el paciente tiene una Respuesta Virologica precoz completa –Aumento de los costes

29 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro Consideraciones del asesoramiento previo al tratamiento relacionadas con boceprevir y telaprevir (GT 1)  Nuevos temas de discusion –Anticipación de los acontecimientos adversos y tratamiento –Efectos hematológicos con boceprevir, en particular la anemia –Sarpullido, prurito, anemia, trastornos anorrectales, elevacion de los valores de ácido úrico y bilirrubina con telaprevir –Importancia y posibles desafíos relativos al cumplimiento –Cantidad de pastillas y frecuencia de las dosis –Riesgo de resistencia del virus al fármaco –¿Hace falta una biopsia hepática? –Interacciones farmacológicas (terapia de sustitución de fármacos) –Frecuencia de las visitas y supervisión en el tratamiento

30 Indicadores iniciales de respuesta a la terapia del VHC

31 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro Indicadores iniciales de respuesta a pegIFN/RBV Factores del paciente  Edad  Sexo  Raza  Peso  Resistencia a la insulina  Esteatosis hepática  Estado de la vitamina D  Depresión  Uso de drogas/alcohol Factores del virus  Genotipo VHC  Nivel de ARN del VHC  Útil para asesorar a los pacientes sobre su probabilidad de una RVS –La ausencia de factores favorables no debería usarse para negar la terapia  Fibrosis/cirrosis  Coinfección del VIH  Estado del IL28B

32 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro Caso 1  Mujer de raza blanca, de 26 años, infectada con el VHC en relacion al uso de drogas en la universidad  Posteriormente acabó la universidad y se casó hace poco  Quiere saber cuándo debería empezar el tratamiento, porque planea quedarse embarazada.  Por lo demás, esta sana y tiene un peso corporal normal  ALT: 2 x ULN, ARN del VHC: 400.000 IU/ml, genotipo 3a  Biopsia del hígado: F1

33 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro ¿Cuál es la probabilidad de la anterior paciente de conseguir una RVS a pegIFN/RBV (suponiendo un cumplimiento excelente)? A.> 90% B.Del 70% al 90% C.Del 50% al 70% D.< 50%

34 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro Impacto del genotipo del VHC en la RVS a pegIFN/RBV PegIFN alfa-2b 1,5 µg/kg/sem + RBV 800 mg/día durante 48 semanas [1] PegIFN alfa-2a 180 µg/sem + RBV basada en el peso (1000 o 1200 mg/día) durante 48 semanas [2] 1. Manns MP, et ál. Lancet. 2001;358:958-965. 2. Fried MW, et ál. N Engl J Med. 2002;347:975-982. 46 76 56 TotalGenotipo 1 Genotipo 2/3 298140453 42 82 100 80 60 40 20 0 54 TotalGenotipo 1 Genotipo 2/3 RVS (%) 348163511 100 80 60 40 20 0 n =

35 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro n = Impacto del nivel inicial de ARN del VHC en la RVS a pegIFN/RBV Hadziyannis SJ, et ál. Ann Intern Med. 2004;140:346-355. Nivel bajo de ARN del VHC Nivel alto de ARN del VHC 24 semanas de pegIFN alfa-2a + RBV 800 mg/día 65 47 Nivel bajo de ARN del VHC Nivel alto de ARN del VHC 85 84 48 semanas de pegIFN alfa-2a + RBV 100-1200 mg/día 100 80 60 40 20 851863462 0 Genotipo 1Genotipo 2/3 Pacientes (%)

36 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro Impacto del grado de fibrosis en la RVS a pegIFN/RBV 41 75 57 87 100 80 60 40 20 0 Fibrosis avanzada Fibrosis mínima Fibrosis avanzada Fibrosis mínima 24 semanas de pegIFN alfa-2a + RBV 800 mg/día 48 semanas de pegIFN alfa-2a + RBV 100-1200 mg/día n =781932076 Hadziyannis SJ, et ál. Ann Intern Med. 2004;140:346-355. Genotipo 1Genotipo 2/3 Pacientes (%)

37 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro Caso 1: Resumen de los parámetros iniciales  Joven: 26 años  Mujer  Raza blanca  Peso corporal normal  Genotipo favorable: 3a  No consume alcohol  No es diabética

38 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro La paciente quiere saber cuándo debería empezar el tratamiento. ¿Qué le recomienda? A.Necesita tratamiento inmediato B.Puede optar por someterse a tratamiento antes del embarazo para intentar evitar la infección de su hijo C.Puede esperar porque la progresión de la enfermedad es improbable en los próximos 5 años D.Los valores de ALT se deben controlar durante el embarazo y empezar el tratamiento si los valores se incrementan

39 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro Caso 2  Hombre de raza negra, de 52 años, ingresado por una reparación de hernia  Ligeramente obeso, historial previo de UDI, bebe aproximadamente 2 botellas de cerveza/día  Durante la evaluación preoperatoria, se le encontró una ALT elevada (2,5 x ULN)  Pruebas positivas para el genotipo 1a del VHC con un nivel de ARN del VHC de 7,6 millones de IU/ml

40 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro Después de la cirugía, ¿cuál es su recomendación en cuanto al paciente como candidato para recibir tratamiento de la hepatitis C? A.Aplazar el tratamiento y revise la ALT en 3 meses B.Realizar una biopsia hepática y revisar el estado del IL28B C.Aplazar el tratamiento hasta que el paciente haya perdido peso y deje de beber alcohol D.Tratar inmediatamente

41 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro Genotipo de IL28B: un fuerte indicador de RVS con pegIFN/RBV en el genotipo 1 del VHC Ge D, et ál. Nature. 2009;461:399-401. Factor asociado a la RVSOportunidad relativa (IC del 95%) ARN del VHC inicial (< vs ≥ 600.000 IU/ml) 1,010,00,1 Genotipo de IL28B rs12979860 (CC frente a TT) 7,3 Fibrosis inicial (METAVIR F0-F2 frente a F3-F4) Raza blanca (n = 871)Raza negra (n = 191)Raza hispana (n = 75) 4,2 3,0 6,1 5,1 1,1 5,6 2,4 4,1

42 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro Análisis multivariado de los indicadores iniciales de RVS a pegIFN/RBV  Análisis de la ITT de pacientes del estudio IDEAL (genotipo 1 del VHC) que dieron su consentimiento a la prueba genética, independientemente del nivel de cumplimiento (n = 1604), más 67 pacientes de otro ensayo –Raza basada en el autoinforme, similar al escenario de la práctica clínica Thompson AJ, et ál. Gastroenterology. 2010;139:120-129. IndicadorOportunidad relativa ajustada (IC del 95%) Valor P IL28B rs12979860 CC5,2 (4,1-6,7)< 0,0001 Nivel de ARN del VHC ≤ 600.000 IU/ml3,1 (2,3-4,1)< 0,0001 Raza blanca frente a la negra2,8 (2,0-4,0)< 0,0001 Raza hispana frente a la negra2,1 (1,3-3,6)0,0041 METAVIR F0-F22,7 (1,8-4,0)< 0,0001 Glucemia en ayunas < 5,6 mmol/l*1,7 (1,3-2,2)< 0,0001 *100,8 mg/dl.

43 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro Caso 2: Resumen de los parámetros iniciales  El análisis del genotipo muestra que tiene el genotipo TT de IL28B  Hombre  Raza negra  Obeso  Consume alcohol

44 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro SPRINT-2: RVS al boceprevir según la raza BOC/PR48 BOC/PR RGT PR48 0 20 40 60 80 100 RVS (%) 67 40 42 23 No raza negra Raza negra P < 0,0001 P = 0,004 P = 0,044 Poordad F, et ál. AASLD 2010. Abstracto LB-4. Poordad F, et ál. N Engl J Med. 2011;364:1195-1206.  Fase III: genotipo 1, sin tratamiento previo Raza 68 53 311 n = 3163115552

45 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro ADVANCE: RVS al telaprevir según la raza y la etnicidad T12PR T8PR PR48 RVS (%) Raza/etnicidad Jacobson IM, et ál. N Engl J Med. 2011;364:2405-2416.  Fase III: genotipo 1, sin tratamiento previo 75 62 74 75 70 58 66 69 46 25 39 44 0 20 40 60 80 100 CaucasicosRaza negraLatinoNo Latino 325 n =315318264028354438328320 323

46 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro En el caso de genotipo TT de IL28B, ¿cuál es su probabilidad de RVS con un IP + pegIFN/RBV frente a pegIFN/RBV solamente? A.No mejora significativa (< 30%) B.Mejora pero todavía < 50% C.Mejora del 50% al 75% D.Mejora > 75%

47 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro Subanálisis de los ensayos de boceprevir de fase III: IL28B como un indicador de respuesta  SPRINT-2: GT 1, sin tratamiento previo  RESPOND-2: Pacientes con recidiva con el GT 1 y pacientes con respuesta parcial a pegIFN/RBV Poordad F, et ál. EASL 2011. Abstracto 12. Gráficos usados con permiso. PR48BOC/PR RGTBOC/PR48 100 80 60 40 20 0 RVS (%) 100 80 60 40 20 0 RVS (%) CC*CTTT 63 77 44 55 67 103 82 115 23 42 26 44 82 65 71 55 59 50 64 33 116 10 37 78 28 27 *~ 90% elegibles para una terapia de duración corta. CC*CTTT 22 28 17 22 38 62 48 66 6 11 13 18 79 77 61 73 6 13 5 29 5 10 46 17 55 72 50 80 *~ 80% elegibles para una terapia de duración corta. n N =

48 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro Subanálisis del ensayo ADVANCE: IL28B como un indicador de respuesta al telaprevir  Fase III: genotipo 1, sin tratamiento previo –El 42% (454 de 1088) de los pacientes estaban disponibles para un análisis de IL28B; todos los pacientes en el análisis fueron caucasicos Jacobson IM, et ál. DDW 2011. Abstracto 904. Gráficos usados con permiso. RVS (%) 60 100 80 40 20 0 n/N =45/5038/4535/55 CC 48/6843/7620/80 CT 16/2219/326/26 TT 90 84 64 71 57 25 73 59 23 T12PR T8PR PR

49 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro Pacientes con recidiva RVS (%) Pacientes con respuesta parcial Pacientes no respondesores CCCT TT CCCT TT CCCT TT T12/PR48 combinados 51/58 4/12100/117 6/3029/34 3/105/81/5 33/57 2/1010/14 0/5 4/1027/92 1/1810/32 1/15 n/N = REALIZE: Índices de RVS al telaprevir por genotipo de IL28B y respuesta previa PR48 Pol S, et ál. EASL 2011. Abstracto 13. Gráficos usados con permiso.  Fase III: genotipo 1, fallo terapéutico previo a pegIFN/RBV 60 100 80 40 20 0 88 33 85 20 30 63 20 58 71 0 40 29 6 31 7 n/a (no se aplica o no disponible)

50 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro La biopsia hepática muestra un grado de fibrosis 3. ¿Cómo afecta esto a la probabilidad de RVS a un IP + pegIFN/RBV? A.Sin efecto; los índices de RVS son similares a los de los pacientes sin fibrosis/con fibrosis mínima B.Los índices de RVS son más bajos que en pacientes sin fibrosis/con fibrosis mínima, pero todavía son más altos que con pegIFN/RBV solamente C.Los índices de RVS son similares a los de los pacientes tratados con pegIFN/RBV solamente

51 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro SPRINT-2: RVS a la terapia basada en boceprevir según el grado de fibrosis  Fase III: genotipo 1, sin tratamiento previo –Oportunidad relativa para una RVS sin cirrosis frente a con cirrosis: 2,5 (P = 0,003) [1] BOC/PR48 BOC/PR RGT PR48 1. Poordad F, et ál. N Engl J Med. 2011;364:1195-1206. 2. Bruno S, et ál. EASL 2011. Abstracto 7. Gráficos usados con permiso. F3/4 100 80 60 40 20 0 RVS (%) [2] F0/1/2 38 67 38 41 52 328319n = 313243442 Régimen recomendado para todos los pacientes cirróticos

52 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro ADVANCE: RVS a la terapia basada en telaprevir según el grado de fibrosis  Fase III: genotipo 1, sin tratamiento previo T12PR T8PR PR48 Jacobson IM, et ál. AASLD 2010. Abstracto 211. Gráficos usados con permiso. 78 62 73 53 47 33 0 20 40 60 80 100 Sin fibrosis, con fibrosis mínima o con fibrosis portal Fibrosis en puentes o cirrosis RVS (%) Régimen recomendado para los pacientes cirróticos: T12PR (PR durante 24 o 48 semanas basado en la RGT, pero los pacientes cirróticos también se pueden beneficiar de PR48) 288279n = 290738573

53 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro RESPOND-2: RVS a la terapia con boceprevir en presencia de fibrosis avanzada /cirrosis BOC/PR48 BOC/PR RGT PR48 F0/1/2 100 80 60 40 20 0 RVS (%) F3/4 23 66 68 13 44 68 61117n = 1191532 31  Fase III: genotipo 1, recidiva previa o respuesta parcial a pegIFN/RBV Bruno S, et ál. EASL 2011. Abstracto 7. Gráficos usados con permiso. Régimen recomendado para todos los pacientes cirróticos

54 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro REALIZE: Índices de RVS a la terapia con telaprevir en fibrosis/cirrosis avanzada Zeuzem S, et ál. EASL 2011. Abstracto 5. *Régimen recomendado para todos los pacientes cirróticos que han recibido tratamiento previo. RVS %T12/PR48 combinado* PR48 Pacientes con recidiva previa  Sin fibrosis, con fibrosis mínima o con fibrosis portal8632  Fibrosis en puente8513  Cirrosis8413 Pacientes con respuesta parcial previa  Sin fibrosis, con fibrosis mínima o con fibrosis portal7218  Fibrosis en puente560  Cirrosis3420 Pacientes no respondedores  Sin fibrosis, con fibrosis mínima o con fibrosis portal416  Fibrosis en puentes390  Cirrosis1410

55 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro Caso 3  Mujer italiana, de 65 años, diagnosticada de hepatitis Cronica C genotipo 2  Presenta un aumento de ALT (4 x ULN), un nivel alto de ARN del VHC (1,2 millones de IU/ml), y un recuento de plaquetas en el limite (95.000 células/mm 3 )

56 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro ¿Cómo trataría a esta paciente? A.Tratar sin más investigación si no hay contraindicaciones. B.Realizar una biopsia hepática C.Determinar el estado del IL28B D.Medir su nivel de vitamina D

57 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro Polimorfismos de IL28B y respuesta a pegIFN/RBV según el genotipo del VHC Stättermayer AF, et ál. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9:344-350. 100 80 60 40 20 RVS (%) 0 41 Genotipo 1Genotipo 2/3Genotipo 4 45 50 78 25 32 CC CT TT 85 79 88

58 Impacto de las nuevas terapias del VHC

59 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro Impacto anticipado del BOC y TVR en el número de pacientes que quieran tratarse  Es probable que el número de pacientes con una infección del genotipo 1 que quieran tratarse aumente –¿Cómo afectará esto al número de pacientes que realmente están recibiendo tratamiento?  Los resultados en los pacientes que han recibido tratamiento previo difieren en función del tipo de fracaso del tratamiento previo –Pacientes con recidiva previa > pacientes con respuesta parcial > pacientes sin respuesta  El coste será un factor importante  Hace falta una formación de los medicos y enfermeras Bacon BR, et ál. N Engl J Med. 2011;364:1207-1217. Zeuzem S, et ál. EASL 2011. Abstracto 5.

60 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro Modelo ECHO del tratamiento del VHC  El estudio prospectivo comparativo de una cohorte de pacientes tratados en una clínica de VHC de la UNM frente a pacientes tratados por PAP en los 21 centros ECHO –Programa ECHO –PAP formados a través de videoconferencias –Los centros incluyeron prisiones y regiones rurales de NM –N = 407 pacientes que no habían recibido tratamiento previo; criterio de valoración principal: SVR Arora S, et ál. N Engl J Med. 2011;364:2199-2207.  EAG en la UNM frente a los centros ECHO: 13,7% frente a 6,9% 57,5 45,8 58,2 49,7 0 20 40 60 80 100 GeneralGenotipo 1 UNM Centros ECHO RVS (%)

61 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro El papel de la justicia distributiva  Dado que se espera una alta demanda de boceprevir y telaprevir, ¿cómo decidirán los profesionales a quién tratar primero? –¿Enfoque por orden de llegada? –¿Sistema de asignación basado en la necesidad?  Principio de justicia distributiva –Distribución justa, equitativa y adecuada de los recursos limitados –Debe equilibrarse en función de la necesidad médica relativa cuando se aplica a recursos médicos escasos Aronsohn A, et ál. Hepatology. 2011;53:1789-1791.

62 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea en la lucha contra la hepatitis C: presente y futuro Resumen  Los médicos de atención primaria juegan un papel clave a la hora de identificar factores de riesgo y evaluar a los pacientes para detectar el VHC  Se deben comentar diversos aspectos con los pacientes antes de inicfiar el tratamiento para su mejor preparación para la terapia –La aprobación de los inhibidores de la proteasa para la infección del genotipo 1 añade más complejidad al asesoramiento previo al tratamiento  Varios factores basales afectan a los resultados del tratamiento antiviral de la hepatitis C crónica; los más importantes son: –El genotipo viral, el nivel inicial de ARN del VHC, la raza, el genotipo de IL28B  Ningún indicador basal tienen suficiente valor predictivo negativo para negar el tratamiento  Los indicadores basales parecen ser menos importantes para la terapia triple

63 ¡Visítenos en Internet para acceder a más información sobre el programa del VHC de primera línea! Presentaciones virtuales interactivas adicionales y diapositivas descargables Gestión de los pacientes con hepatitis C en el tratamiento Estrategias para mantener la calidad de vida y minimizar los acontecimientos adversos en pacientes que reciben terapia para la hepatitis C clinicaloptions.com/battling