Manejo Exacerbaciones Asmáticas Rafael Barboza Rojas Gabriel Castro Ulloa José Pablo Marín Farmacología Clínica II Hospital México

Definición Heterogénea Inflamación crónica de las vías aéreas. Síntomas respiratorios. Varían en el tiempo y en intensidad. Limitación variable del flujo aéreo. Revierte de forma espontánea o con Tx.

Epidemiología: 15% 10% Aumento en últimos 30 años. Atopia, rinitis alérgica, eccema. 15% 10%

Asma laboral Secundaria a exposición laboral como sustancias químicas Edad adulta

Costa Rica Enfermedades respiratorias, causa más frecuente de emergencias. Ambos sexos. 35,1% consultas. 5,6 % asma. 3,2 % estado asmático. 1.62 / 100 000 mortalidad AB

Etiología Persona Exposición y sensibilización a alérgenos en la infancia. Genética Múltiples genes y cromosomas asociados. Factores ambientales Desarrollo y persistencia del asma.

Manifestaciones Clínicas Tos Sibilancias Disnea Opresión torácica Madrugadas / Frío / Actividad física. Hipersecreción de moco. Hiperventilación / Uso de músculos accesorios. Pródromos

Diagnóstico Clínica de síntomas respiratorios Limitación flujo aéreo espiratorio variable

Diagnósticos Diferenciales EPOC Bronquitis por fumado Tumor o edema laríngeo Obstrucción endobronqual Cardiopatía congestiva RGE Atelectasias / Bronquiectasias TEP Neumonías

Las exacerbaciones graves del asma son emergencias médicas que ponen en peligro la vida del paciente

Debe realizarse una breve anamnesis y exploración física al tiempo que se inicia de forma inmediata el tratamiento. Momento de inicio y causa (si se conoce) de la exacerbación actual Gravedad de los síntomas asmáticos, incluida cualquier limitación del ejercicio o alteración del sueño Cualquier síntoma de anafilaxis Todas las medicaciones sintomáticas y de control actuales, incluidas las dosis y dispositivos prescritos, el patrón de adherencia, cualquier cambio reciente de la dosis y la respuesta al tratamiento actual

La exploración física debe evaluar lo siguiente: Signos de gravedad de la exacerbación y constantes vitales (por ejemplo, nivel de conciencia, temp, frecuencia del pulso, FR, PA, capacidad de completar frases, uso de la musculatura accesoria) Factores de complicación (por ejemplo, anafilaxis, neumonía, atelectasias, neumotórax o neumomediastino) Signos de otros trastornos alternativos que pudieran explicar la dificultad respiratoria aguda (por ejemplo, IC, disfunción de vías aéreas altas, inhalación de cuerpo extraño o embolia pulmonar)

Evaluación funcional como PEF o FEV1 y saturación arterial Rx de tórax Gases arteriales PEF está en el 30 o 50% del valor predictivo No responden al tratamiento inicial Una PaO2 menor a 60mmHg y una PaCO2 normal o aumentado indican la presencia de falla respiratoria.

TRATAMIENTO Agonistas ß2 inhalados de acción rápida Deben ser administrados a intervalos regulares, ya sea con inhaladores de dosis medidas con espaciador. Formoterol: muy recomendado, inicio de acción rápida y una larga duración del efecto Levabuterol: comparado al albuterol resulta en menos hospitalizaciones. En estos se recomienda el uso de terapia continúa por una hora seguida por terapia intermitente a demanda en pacientes hospitalizados.

Adrenalina Está indicada la adrenalina (epinefrina) intramuscular, además del tratamiento estándar, en el asma aguda asociada a anafilaxis y angioedema. No está indicada de manera habitual en las demás exacerbaciones asmáticas.

GLUCOCORTICOIDES SISTEMICOS Todos los casos menos en las más leves Cuando la terapia inicial con agonistas ß2 inhalados no logra alcanzar una mejoría prolongada. La exacerbación se desarrolla aún cuando el paciente estaba tomando ya glucocorticoides orales. Las exacerbaciones previas requirieron glucocorticoides orales. Dosis: 60 – 80mg metilprednisolona en una sola dosis 300 – 400mg hidrocortisona dividido en varias dosis. En los adultos el tratamiento se da por 7 días. En el caso de los niños se les deja por 3-5días.

GLUCOCORTICOIDES INHALADOS Tan efectivos como los intravenosos Menos invasivos Más baratos. Necesitan hasta 4h en generar una mejoría clínica Deben ser administrados a intervalos regulares, ya sea con inhaladores de dosis medidas con espaciador. Formoterol: muy recomendado, inicio de acción rápida y una larga duración del efecto Levabuterol: comparado al albuterol resulta en menos hospitalizaciones. En estos se recomienda el uso de terapia continúa por una hora seguida por terapia intermitente a demanda en pacientes hospitalizados

Oxígeno Bromuro de Ipatropio Magnesio nasocánula o venturi SatO2 inferior a 90% Bromuro de Ipatropio combinación de un agonista ß2 con un Magnesio sulfato de magnesio en una sola dosis infusión de 2g por 20 min Salbutamol en sulfato de magnesio isotónico

Epinefrina Teofilina: anafilaxia y angioedema Teofilina: efectos secundarios severos y casi fatales No se tienen evidencias de que los modificadores de leucotrienos sean de utilidad en el manejo de exacerbaciones, así como tampoco la terapia de oxigenación con helio

REVISION DE LA RESPUESTA Valoración del estado clínico y SO2 con frecuencia, y el tratamiento posterior se ajustará en función de la respuesta del paciente. Debe determinarse la función pulmonar al cabo de 1h, es decir, después de los tres primeros tratamientos broncodilatadores, y en los pacientes que sufren un deterioro a pesar del tratamiento intensivo con broncodilatadores y corticoides debe realizarse una nueva evaluación para un posible traslado a la unidad de cuidados intensivos.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Según lo observado en análisis retrospectivos, el estado clínico (incluida la capacidad de mantenerse en decúbito) y la función pulmonar 1 hora después de iniciado el tratamiento son factores predictivos de la necesidad de hospitalización más fiables que el estado del paciente a su llegada.

Las recomendaciones de consenso en otro estudio fueron las siguientes: • Si antes del tratamiento, el FEV1 o el PEF es <25% del valor predicho o del mejor valor personal, o después del tratamiento el FEV1 o el PEF es <40% del valor predicho o del mejor valor personal, se recomienda la hospitalización. • Si la función pulmonar después del tratamiento es de un 40–60% del valor predicho, es posible que pueda darse de alta al paciente después de evaluar sus factores de riesgo (Recuadro 4-1, p59) y la disponibilidad de una asistencia de seguimiento. • Si la función pulmonar después del tratamiento es >60% del valor predicho o del mejor valor personal, se recomienda el alta después de analizar los factores de riesgo y la disponibilidad de una asistencia de seguimiento.

• Sexo femenino, edad avanzada y raza no blanca. • Uso de más de ocho inhalaciones de agonista beta2 en las 24 horas previas. • Gravedad de la exacerbación (por ejemplo, necesidad de reanimación o de una intervención médica rápida a la llegada, frecuencia respiratoria >22 respiraciones/minuto, saturación de oxígeno <95%, PEF final <50% del valor predicho). • Antecedentes previos de exacerbaciones graves (por ejemplo, intubaciones, ingresos por asma). •Visitas previas no programadas en la consulta o en servicios de urgencias que requieren el uso de corticosteroides orales. Otros factores asociados a un aumento de la probabilidad de que sea necesario un ingreso son los siguientes

Valoración Inicial Realizar una HC dirigida a los factores de riesgo y enfermedades concomitantes de relevancia en el paciente. Principalmente hacia: Status asmaticus: Asma severa (disnea de reposo, FR>30 bpm, FC>120 lat/min, PEF < 50% del basal o del previsto, hipoxemia, hipercapnia), con alteración del estado. Riesgo de asma fatal: Antecedente de intubación, > 3 bombas de SBT al mes, Hipercapnia/barotrauma.

Valoración Inicial Al examen físico valorar síntomas como: Tos, disnea, sibilancias. Observar el uso de músculos accesorios, color de piel. Medir el PEF.

Clasificar al paciente según su condición: Guías para la detección diagnóstico y tratamiento del asma bronquial en la edad adulta y adulta mayor en el primer nivel de atención. CCSS 2006.

Severidad del Episodio: Guías para la detección diagnóstico y tratamiento del asma bronquial en la edad adulta y adulta mayor en el primer nivel de atención. CCSS 2006.

Iniciar Tratamiento: β2 agonistas: SBT (salbutamol), Anticolinérgicos: Atrovent (Bromuro de ipatropio). Esteroides: Solumedrol (metilprednisolona), Hidrocortisona, Dexametasona, Sulfato de magnesio.

Revalorización: Medir el PEF Si no hay mejoría Si hay mejoría clínica

Tratamiento de Segunda Línea: Xantinas: Teofilina, Aminofilina. Terapia con oxígeno/heliox

Hospitalización: Observar por al menos 24 horas. Ventilación: Invasiva o No Invasiva. Sedación. Intubación e iniciación de tratamiento.

Egreso: Salbutamol: 2 puff cada 4/6/8 horas según las necesidades del paciente. Beclometasona inhalada: (1 puff: 100 μg) con una dosis de 400 μg – 1200 μg x día. Esteroides orales: Como la prednisona 0,5–1mg/kg x 5-7 días (sin exceder los 50 mg x día). Educación. Continuación de tratamiento antibiótico en caso de infección de vías respiratorias.

Revertir Obstrucción B2 Agonistas Oxigenación Alivio Inflamación

Valoración Inicial Severidad Status asmaticus Riesgo asma fatal

Diagnóstico Diferencial Rx Tórax EKG Leucograma PFR

Tx Primera Línea B2 Agonistas SBT 0,5 – 1 cc c/20 min # 3 Anticolinérgicos Atrovent 0,5 – 2 cc c/20 min #3 Esteroides Solumedrol 62,5 mg IV STAT repetir cada 6 – 12 h Hidrocortisona 100 mg IV Dexametasona 5 mg Sulfato de Magnesio 2 g IV en 30 min

Continuar hasta mejoría Revalorar 1h Medir PFE (70%) Repetir EF Continuar hasta mejoría Egreso

Tx Segunda Línea Xantinas Teofilina Aminofilina Antileucotri-enos

Oxigeno < a 90% Hospitalización o Claudicación 24 h PEEP Invasiva

Egreso SBT Beclometasona Esteroides orales Educación ATB de ser necesario

Cefalosporina 3ra generación Sospecha de IVR Tx Asma ATB Cefalosporina 3ra generación Penicilina IV

Muchas gracias!