Anatomía Estructura tubular que termina en fondo de saco cuya base está en el ciego (donde convergen las tres tenias cólicas). Irrigación: Arteria apendicular Arteria ileocólica Art. mesentérica superior ILEON TENIA LIBRE TENIA EPIPLOICA TENIA MESOCÓLICA APÉNDICE FUENTE: Modificación de la ilustración original del Atlas Interactivo Sobotta. Copyright © 1998

LOCALIZACIÓN ANTERIOR (42’7%) LOCALIZACIÓN POSTERIOR (57’3%) Anteromedial 18% Inferomedial 14% AnteroInferior 14% LOCALIZACIÓN ANTERIOR (42’7%) LOCALIZACIÓN POSTERIOR (57’3%)

Concepto La apendicitis consiste en la inflamación / infección aguda del apéndice causada por un problema obstructivo: 60% hiperplasia de los folículos linfoides. 30-40% fecalitos o apendicolitos. 4% cuerpos extraños. <1º tumores apendiculares. Patología quirúrgica aguda del abdomen más común. + frec en 2º-3º década de la vida.

Etiopatogenia ↑↑↑ Dolor en FID ↑↑↑ Signos de irritación peritoneal APENDICITIS FOCAL AGUDA FASE SUPURATIVA AGUDA APENDICITIS GANGRENOSA PERFORACIÓN Obstrucción de la luz ↑ edema, secreción y la infección ↑↑↑ edema, secreción y la infección Acúmulo secreción mucosa Invasión bacteriana se extiende a pared apéndice Compromiso flujo arterial Distensión apéndice Compromiso drenaje venoso y linfático Apéndice contacta peritoneo parietal Dolor visceral Mal localizado (periumbilical) Dolor somático Muy localizado (FID) ↑↑↑ Dolor en FID Mínimos signos de irritación peritoneal Blumberg +/- ↑↑↑ signos de irritación peritoneal Blumberg +++ ↑↑↑ Signos de irritación peritoneal Blumberg +++

Clínica ABDOMEN AGUDO Dolor intenso de inicio +/- agudo + Signos de irritación peritoneal (Blumberg +) ABDOMEN AGUDO ≠ CIRUGÍA

Diagnóstico Clásicamente el diagnóstico era clínico (80% casos). TC y ECO si dudas diagnósticas: Niños. Ancianos. Mujer en edad fértil. Casos dudosos. Actualmente, los algoritmos diagnósticos para el dx de apendicitis están en debate: Técnica de elección inicial: ECO frente a TC. ECO es más sensible en pacientes delgados. ECO es más sensible para demostrar patología ginecológica. TC es más sensible en pacientes obesos. TC es más sensible para detectar complicaciones (perforación, abscesos y colecciones líquidas).

Diagnóstico El TC y la Ecografía son las técnicas de elección para el estudio del apéndice y sus patologías asociadas. El apéndice se visualiza como una estructura tubular compresible que termina en fondo de saco que surge de la base del ciego. El apéndice normal puede verse en: TC: 67-100% de los pacientes sometidos a TC. ECO: 0-82% de los pacientes sometidos a ecografía  Gran operador-dependencia de los ultrasonidos.

Diagnóstico de apendicitis Grosor de pared de 2-3 mm Diámetro máximo de 6-7 mm Rodeado de grasa homogénea APÉNDICE NORMAL Contiene gas intraluminal Compresible con el transductor

inferior a 7 mm y rodeado de grasa normal. ECOGENICA: Interfaz entre contenido luminal y mucosa / HIPOECOGÉNICA: Mucosa / ECOGENICA: SUbmucosa / HIPOECOGÉNICA: Muscular ECOGENICA: Serosa A B FUENTE: Breda Vriesman et A al. AJR. 2006; 186:1103-1112. Copyright © by the American Roentgen Ray Society Apéndice normal: Sección longitudinal (A) y transversal (B). La ecografía muestra el apéndice como una estructura tubular que termina en fondo de saco, con un diámetro inferior a 7 mm y rodeado de grasa normal.

FUENTE: Breda Vriesman et A al. AJR. 2006; 186:1103-1112 FUENTE: Breda Vriesman et A al. AJR. 2006; 186:1103-1112. Copyright © by the American Roentgen Ray Society Apéndice normal. El TC muestra un apéndice normal, no distendido y lleno de aire, rodeado de grasa homogénea, sin rarefacción de la misma

Diagnóstico de apendicitis Cambios inflamatorios en grasa adyacente Diámetro > 6-7 mm Presencia de apendicolito APÉNDICE INFLAMADO Hipervascularización de la pared (Doppler) Engrosamiento ileon terminal o ciego Defecto focal pared Apendicolito fuera del apéndice Apéndice perforado Colección líquida periapendicular Aire extraluminal

Apendicitis. La ecografía muestra un apéndice de diámetro aumentado, no compresible, rodeado de grasa hiperecogénica inflamada. D = 8’4 mm Apendicitis. La ecografía Power-Doppler muestra hipervascularización de la pared apendicular.

A B C Apendicitis: A: El TC muestra un íleon de tamaño normal. B: El TC en un corte más inferior muestra un apéndice muy dilatado y lleno de líquido. C: El TC en un corte más inferior muestra que el apéndice termina en fondo de saco ciego y cambios inflamatorios en la grasa periapendicular. A B C

FUENTE: Breda Vriesman et A al. AJR. 2006; 186:1103-1112 FUENTE: Breda Vriesman et A al. AJR. 2006; 186:1103-1112. Copyright © by the American Roentgen Ray Society Apendicitis. El TC revela un apéndice distendido y lleno de líquido, con rarefacción de la grasa periapendicular.

A B Apendicitis aguda perforada: FUENTE: Breda Vriesman et A al. AJR. 2006; 186:1103-1112. Copyright © by the American Roentgen Ray Society Apendicitis aguda perforada: A: El TC muestra extensa rarefacción grasa y colección líquida alrededor de un apéndice (A) dilatado y de pared realzada. Adyacente a esto encontramos un asa de intestino delgado (sb) de pared engrosada. B: El TC en un corte más inferior muestra un defecto focal en la pared del apéndice (cabezas de flecha). También encontramos rarefacción grasa y colección líquida periapendicular. (flechas)

Dx diferencial de dolor en FID Cuadros NO-QUIRÚRGICOS que simulan apendicitis Tracto gastrointestinal - Adenitis mesentérica Enterocolitis infecciosa Apendicitis epiploica Infarto omental Enfermedad de Crohn Diverticulitis colon derecho Intosuscepción ileocecal Tracto genitourinario Urolitiasis Pielonefritis aguda Enf. pélvica inflamatoria Quiste ovárico hemorrágico Patología musculo-esquelética - Hematoma de vaina de rectos Otras Mucocele del apéndice Trombosis de la vena ovárica Quiste dermoide ovárico. Torsión ovárica Leiomioma uterino necrótico Endometriosis Embarazo ectópico Tiflitis Colitis pseudomembranosa y por CMV en SIDA Úlcera perforada Colecistitis perforada Pancreatitis