Dr. Alexánder Parajeles . Cefaleas Dr. Alexánder Parajeles . Neurólogo UCR 2013 Diapositiva 1 TITULO: DOLOR NEUROPATICO

Porque un médico general debería estar interesado en Migraña Es más prevalente que la DM y el ASMA juntos Los pacientes consultan con el primer nivel . La mayoría de las cefaleas episódicas son Migraña Consume la tercera parte de los analgésicos de libre venta Ausentismo Disminución del rendimiento laboral .

Objetivos Características de las Cefaleas primarias Cuando considerar causas secundarias Conceptos de Tratamiento agudo Tratamiento preventivo Comentarios

Diagnóstico diferencial de las cefaleas primarias Característica clínica Antecedentes familiares Sexo Inicio Localización Carácter / Intensidad Duración / Frecuencia Síntomas asociados Migraña Sí Más frec. en mujeres Variable Generalmente unilateral en adultos Pulsátil Palpitante Ataque de 2-72h 1 ataque/año a >8 por mes Aura visual Fonofobia Fotofobia Palidez Náusea/vómito Disfasia Cefalea en racimo No Más frec. en hombres Durante el sueño Detrás/alrededor de un ojo Agudo / Intenso Estable Ataque de 15-90min 1-8 ataques/día durante 3-16 semanas 1-2 accesos/año Sudoración Rubor facial Congestión nasal Ptosis Lagrimeo Enrojecimiento conjuntival Cambios pupilares Cefalea tensional Sí Más frec. en mujeres Bajo situac. estrés Bilateral, en banda alrededor de la cabeza Sordo Persistente Sensación de estiramiento o presión 30 min a 7 días 3-4 ataques/semana a 1 - 2 ataques/año Fotofobia ligera Fonofobia ligera Anorexia Dubose y cols (1995); Goadsby (1999); Marks y Rapoport (1997)

Cuál es la imagen de una persona con migraña ?

SI NO MEJORA CON ANTIBIOTICOS Y DESCONGESTIONANTES Y SI YA SE CAMBIO ANTEOJOS DEBE SER MIGRAÑA .

Migraña Padecimiento hereditario Inicio en la niñez y adolescencia Aumento con el periódo menstrual ( 60 % ) La tercera parte con auras . Dolor unilateral , pulsátil , aumenta con el movimiento , poca tolerancia a luz y ruidos . Naúseas y / o vómitos .Exploración normal .

Depresión Psiquiátrica Crisis de Pánico Síndr de Ansiedad Gzda Bipolar Comorbilidad Migraña Psiquiátrica Cardiovascular Gastrointestinal Neurológica Depresión Crisis de Pánico Síndr de Ansiedad Gzda Bipolar TOC Fobias Vértigo paroxístico benigno Motion sickness Tremor esencial Sind FBM like Sínd doloroso cuello-espalda Epilepsia AVC Prolapso de la Valvula mitral Foramen ovale permeable Aneurisma septum Atrial Síncope neurocardiogénico Raynaud Ulcera péptica Gastritis Reflujo gastroesofágico Síndrome de intestino irritable Colitis

Complicaciones de Migraña ?

1.5 Complicaciones de la Migraña 1.5.1 Migraña crónica ( crónico significa por un periódo de al menos tres meses o más de 15 días al mes ) 1.5.2 Status migrañoso 1.5.3 Aura persistente sin infarto 1.5.4 Infarto migrañoso 1.5.5 Crisis convulsivas desencadenadas por migraña .

Como bioquímico cómo debemos de ver a la Migraña ?

Papel teórico de la Serotonina y Dopamina en la Mediación del Dolor . PARA EQUILIBRAR Diapositiva No. A14 Basándose en estos aspectos de la neurofisiología del dolor neuropático crónico, se puede inferir que un aumento en la actividad del GABA al mismo tiempo que una disminución de la actividad del glutamato, puede producir una elevación del umbral del dolor, a través de una reducción de los impulsos nociceptivos ascendentes originados en el asta posterior de la médula espinal y en el tálamo, y una atenuación de la amplificación de la respuesta de estas neuronas mediada por el glutamato, que se traduce en reducción del dolor (analgesia). Antagonista dopaminergico Agonista serotoninergico

Condiciones que imitan o agravan una cefalea primaria Infecciones SNC Síndromes de Presión LCR alta o baja Patología Occipiticervical: Chiari Tipo I Disección carotídea o vertebral Hipotiroidismo A. Low/high CSF pressure syndromes B. Infections - Lyme disease, West Nile virus, HIV, encephalitis, fungal meningitis, etc. C. Carotid or vertebral artery dissection/cerebrovascular disease D. Occipital/cervical disease, including Arnold-Chiari Malformation Type I; upper cervical joint, root, or nerve (neuralgic) syndromes E. Hormonal disturbances/endocrinological disease (estrogen factors, thyroid and parathyroid disease, pituitary abnormalities, etc.)

Condiciones que imitan o agravan una cefalea primaria Abuso de analgésicos Sinusitis esfenoidal Neuralgias del V/ artic TPM Vasculitis Glaucoma Migraña a menudo Dx como Sinusitis IHS : define cefalea por sinusitis : secreción nasal , Rx anormal, cefalea simultánea con sinusitis, dolor facial o en sitios de senos F. Metabolic disturbances (including hepatitis, renal disease, B12 deficiency, anemia, toxins, carbon monoxide levels) G. Overuse of medications (rebound or toxic drug overuse conditions) H. Otolaryngological disease, including acute or chronic sphenoid sinusitis (or other sinus disease) and nasopharyngeal disturbances, including cancer (may require ENT visualization/assessment) I. Disorders along the course of the trigeminal nerve, including dental, nasal, oral/aural (partially innervated by trigeminal nerve) disease, jaw pathology, etc. J. Glaucoma and other ocular diseases K. Vasculitis/rheumatic/connective tissue disorders

Sinusitis Migraña versus

Imagen de una cefalea tensional

No enf orgánica o no relación temporal Tensional episódica Duración de 30 min-7 días Ambos Menos de 15 días / mes No enf orgánica o no relación temporal Al menos 2 de las sgtes 1.No pulsátil 2.Leve-moderada intensidad ( inhibe pero no limita las actividades ) 3.Bilateral 4.No agravada por actividad física 1.No naúsea o vómito 2.Uno o ausencia de : foto-sonofobia

Imagen de una cefalea de Horton

a.Lagrimeo y /o inyección conjuntival b.Congestión nasal y/o rinorrea Cefalea en Racimos Dolor severo de 15-180 min, unilateral ,orbitario, supraorbitario y temporal No atribuido a otro padecimiento Al menos 5 crisis Frecuencia de ataques1-8 día Al menos 1 de : a.Lagrimeo y /o inyección conjuntival b.Congestión nasal y/o rinorrea c.Edema palpebral d.Sudoración facial y frente e.Miosis y / ptosis f.Agitación o intranquilidad

Es la prueba terapeútica con triptanes y ergotamínicos un criterio diagnóstico de Migraña ? porqué es importante cuantificar consumo mes de los analgésicos

Triptanes Respuesta a 2 horas Ganancia terapeútica Recurrencia Eletriptan 40 mg 60 % 35 % 21 % Rizatriptan 10 mg 69 % 37 % Sumatriptan 100 mg 59 % 29 % 30 %

Cefalea por abuso de analgésicos Presente en ≥ 15 días / mes Analgésicos simples > más de 15 días / mes Ergotamina ,triptanes opiodes ≥ 10 días / mes Uso > 3 meses de: Total de analgésicos > 15 días / mes Cefalea empeora durante este periódo

Cuándo debemos de considerar causas secundarias ?

Condiciones de cuidado para cefaleas secundarias Cefalea súbita e intensa , la primera o la peor cefalea en la vida de una persona ( Thunderclap headache ) Cambio en el patrón de la cefalea. Inicio después de los 50 años. Cefaleas agudas o subagudas progresivas. Cefaleas que se exacerban con Valsalva Cefaleas que despiertan al paciente Síntomas sistémicos o neurológicos focales. Preguntar Arnold Chiari , preguntar Tx Horton ( urgencias )

Condiciones de cuidado para cefaleas secundarias Cefalea súbita e intensa , la primera o la peor cefalea en la vida de una persona ( Thunderclap headache )

Dx diferencial de Cefalea tipo Thunderclap Hemorragia Subaracnoidea Trombosis de senos venosos Disección de arterias cervicocefálicas(carótida o vertebral) Apoplegía hipofisiaria Crisis hipertensiva aguda Hipotensión intracraneana espontánea Primary thunderclap headache Preguntar fisiopatologia HIC y clinica

Condiciones de cuidado para cefaleas secundarias Cambio en el patrón de la cefalea. Inicio después de los 50 años. Cefaleas agudas o subagudas progresivas. Cefaleas que se exacerban con Valsalva Cefaleas que despiertan al paciente Síntomas sistémicos o neurológicos focales.

Cefalea de la tos o Valsalva Puedes ser una cefalea primaria . Pero 50 % pueden tener una lesión estructural subyacente . La Malformación de Arnold Chiari es la más fcte asociada . De ahí que la Resonancia es mandatoria en este tipo de Cefalea . La forma primaria usualmente responde a la indometacina . Cefaleas que mejortan con indocid

Tratamiento y abordaje de cefaleas primarias Algunos algoritmos

Estudios complementarios Cefalea Banderas rojas Cefaleas primarias Cefaleas secundarias Se considera que un 17 % de los TAC son enviados por expectativas de los pacientes o temores medicolegales . Características atípicas Estudios complementarios TAC / PL / LAB Temor a una lesión

Cefalea Enfoque diagnóstico Naúseas ? Banderas rojas Limita sus actividades ? Cefaleas primarias Fotofobia ? Migraña Cefalea en Racimos Cefalea tensional Valor predictivo : 2 de 3 93 % ; 3 de 3 98 % .

Cefalea Enfoque diagnóstico Pulsátil Banderas HOurs rojas Unilateral Cefaleas primarias Naúsea Disability Migraña Cefalea en Racimos Cefalea tensional Respuestas positivas: 5 migraña probable,3-4 posible , 1-2 poco probable .

Diagnóstico y tratamiento Migraña Tipo de Migraña Situaciones especiales : menstrual , embarazo Educación Tensional Establecer Dx Tx agudo y preventivo Racimos Evaluar tipo de cefalea Considerar causas secundarias

Y en el embarazo ? Tx embarazo Migraña en la mujer Menstrual Menopaúsica o perimenopaúsica Ingesta de anticonceptivos Tx embarazo Y en el embarazo ?

ANALGESICOS / ANTI-INFLAMATORIOS ASPIRINA. IBUPROFEN . FLURBIPROFEN . KETOPROFEN . NAPROXEN . DICLOFENACO . PIROXICAM . ACETAMINOFEN . CRISIS LEVE A MODERADA

Neurolépticos Metoclopramida No es un neuroléptico . Bloqueador de receptores D2 Dosis : 10 mg IV lento Se puede utilizar con otros agentes antimigrañosos .

Neurolépticos Efectos secundarios Hipotensión Extrapiramidalismo acatisia y distonías . Tx : Benadril 25 mg IM / IV ( SOMNOLENCIA )

Valproato de sodio Dosis 300 –500 mg en 100cc de solución salina a 20 mg / minuto Ventajas No efectos cardiovasculares No interacción con triptanes o alcaloides de ergotamina No sedación No dependencia o habituación

Sulfato de magnesio En un ensayo efectivo contra crisis aguda - 1 gramo / IV Beneficio mayor con niveles bajos de magnesio ( menor a 0.70 mmol/L) (Mauskop 1996). Efecto secundario : flushing leve . Hallazgos no reproducidos en otros estudios

Corticoesteroides En combinación para aumentar eficacia . Dexamethasona IV o IM. ( Dosis tan altas como 10-20 mg IV a pasar en 10 minutos y luego 4 mg c/6 horas ) [Saadah 1994) [Rapoport 1992, Silberstein 1992).

Opiodes En migraña con alodinia su uso se asocia a convertir al paciente en un no respondedor a los triptanes y aines .( mecanismo no claro ) Indicado : Estatus migrañoso Embarazo

CEFALEAS ESTRICTAMENTE UNILATERALES SOSPECHA O CRITERIOS DE CEFALEA SINTOMÁTICA SÍ NO DERIVAR A NEUROLOGÍA SIGNOS AUTONÓMICOS LOCALES ASOCIADOS SÍ NO ESTUDIO DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO ESPECÍFICO CEFALEAS TRIGÉMINO AUTONÓMICAS OTRAS CEFALEAS PRIMARIAS CRITERIOS DE CEFALEA EN RACIMOS NO MIGRAÑA (CON O SIN AURA) SÍ INDOTEST TRATAMIENTO ESPECÍFICO ¿ RESPUESTA SATISFACTORIA? SÍ NO HEMICRANEA PAROXÍSTICA O CONTINUA DERIVAR A NEUROLOGÍA SINTOMÁTICO PREVENTIVO Mateos V. Algoritmos en cefaleas. Madrid, 2007.

CEFALEA EN RACIMOS SÍ NO ORDENN NO NO CONFIRMAR CRITERIOS DIAGNÓSTICOS IHS 2004 TRATAMIENTO SINTOMÁTICO TRATAMIENTO PREVENTIVO DE TRANSICIÓN (A CORTO PLAZO) SUMATRIPTÁN 6 MG (SC) OXÍGENO ALTO FLUJO CORTICOIDES ¿ BIEN TOLERADO? MANTENIMIENTO (A LARGO PLAZO) SÍ NO REPETIR EN FUTUROS ATAQUES OFRECER TRIPTANES INTRANASALES ORDENN VERAPAMILO ANTIEPILÉPTICOS ¿ RESPUESTA SATISFACTORIA? SALES DE LITIO ¿ RESPUESTA SATISFACTORIA? NO NO DERIVACIÓN A NEUROLOGÍA Mateos V. Algoritmos en cefaleas. Madrid, 2007.

Cefalea en racimos Oxígeno 8-12 Litros/minuto al 100% oxígeno a través mascarilla con reservorio puede abortar la crisis al inicio de la misma . ([Fogan 1985).

CEFALEA EN RACIMOS SÍ NO ORDENN NO NO CONFIRMAR CRITERIOS DIAGNÓSTICOS IHS 2004 TRATAMIENTO SINTOMÁTICO TRATAMIENTO PREVENTIVO DE TRANSICIÓN (A CORTO PLAZO) SUMATRIPTÁN 6 MG (SC) OXÍGENO ALTO FLUJO CORTICOIDES ¿ BIEN TOLERADO? MANTENIMIENTO (A LARGO PLAZO) SÍ NO REPETIR EN FUTUROS ATAQUES OFRECER TRIPTANES INTRANASALES ORDENN VERAPAMILO NEUROMODUL. ¿ RESPUESTA SATISFACTORIA? SALES DE LITIO ¿ RESPUESTA SATISFACTORIA? NO NO DERIVACIÓN A NEUROLOGÍA Mateos V. Algoritmos en cefaleas. Madrid, 2007.

CEFALEA EN RACIMOS SÍ NO ORDENN NO NO CONFIRMAR CRITERIOS DIAGNÓSTICOS IHS 2004 TRATAMIENTO SINTOMÁTICO TRATAMIENTO PREVENTIVO DE TRANSICIÓN (A CORTO PLAZO) SUMATRIPTÁN 6 MG (SC) OXÍGENO ALTO FLUJO CORTICOIDES ¿ BIEN TOLERADO? MANTENIMIENTO (A LARGO PLAZO) SÍ NO REPETIR EN FUTUROS ATAQUES OFRECER TRIPTANES INTRANASALES ORDENN VERAPAMILO NEUROMODUL. ¿ RESPUESTA SATISFACTORIA? SALES DE LITIO ¿ RESPUESTA SATISFACTORIA? NO NO DERIVACIÓN A NEUROLOGÍA Mateos V. Algoritmos en cefaleas. Madrid, 2007.

Indotest Indometacina 75 mg/d/3d  Si ineficacia, subir a 150mg/d/  Si ineficacia, replantear diagnóstico

Hemicránea paroxística a.Lagrimeo y /o inyección conjuntival Al menos 20 ataques Unilateral , severo, orbitario, supraorbitario o temporal de 2-30 minutos Al menos 1 de : No atribuible a otra enfermedad Ataques prevenidos completamente con dosis terapeúticas de Indocid Hemicránea paroxística a.Lagrimeo y /o inyección conjuntival b.Congestión nasal y/o rinorrea c.Edema palpebral d.Sudoración facial y frente e.Miosis y / ptosis f.Agitación o intranquilidad

CUANDO HACER UN TAC BANDERAS ROJAS . ALIVIAR LA ANSIEDAD DEL PACIENTE - 60 % CON TEMOR A UNA ENFERMEDAD SERIA , DE LA FAMILIA Y DEL MEDICO TRATANTE - .

Recomendaciones finales Con una adecuada historia y exploración y ( rara vez estudios de imágenes ) se puede llegar al Dx de los principales tipos de cefalea. Recordar signos de alarma para estudios complementarios. La migraña a menudo se confunde con sinusitis y lleva a un subdiagnóstico. Tx agudo de más de dos días/ semana llevan riesgo a cefalea por abuso de analgésicos

Recomendaciones Considerar Tx preventivo . Profilaxis hormonal en migraña menstrual que no responda a tx estándar cíclico. Migraña con aura evitar GO Tx preventivo al menos por tres meses para obtener eficacia y empezar a dosis bajas y escalonar para mejor tolerancia

En migraña Detonantes por comidas y licor en la minoría. Muchos se benefician : disminución stress, hábitos regulares de comida y sueño más ejercicios aeróbicos regulares. Hacer un diario El control completo puede no alacanzarse .

Articulo AAN

Hemicranea