NEUMONIA Dr Julio E. Ferrín

DEFINICION Infección del parénquima pulmonar asociada a Síndrome clínico sugestivo Infiltrado radiológico demostrable por algún método de imágenes Con o sin sustento microbiológico (IIIB)

CLASIFICACION NAC Nosocomial Asociada a cuidados de la salud

ABORDAJE Confirmación del Dx de neumonía Presentación clínica sugestiva, infiltrado pulmonar demostrable, con o sin sustento microbiológico (IIIB) HC, ExF, laboratorio y gabinete

ABORDAJE Rx de tórax rutinaria Establece Dx Diferencia de bronquitis aguda Valor pronóstico, etiologías específicas Condiciones asociadas

ABORDAJE Falsos negativos TAC de tórax inicial controversial Tx presuntivo y repetir Rx en hs

ABORDAJE Evaluación de la severidad (IA) CURB-65, PSI, criterios de la IDSA Juicio clínico Soporte en unidad especializada

ABORDAJE ¿Dónde manejar al paciente? Definir el riesgo de mortalidad Bajo riesgo de muerte = manejo ambulatorio Hospitalización eleva el costo 25 veces TEP, infecciones nosocomiales, retorno a actividad usual más rápido

ABORDAJE Definir neumonía severa permite Uso adecuado de recursos de UCI Evitar internamiento a salones regulares de pacientes que pueden desarrollar IR tardía, shock séptico tardío, con mayor mortalidad (neumonía progresiva temprana) Implicaciones de manejo

INGRESO A UCI DIRECTO Requerimiento de VMA o soporte vasopresor (IIA) 3 criterios menores (IDSA) (IIB) FR >30, PaO2/FiO2 menor a 250, infiltrados multilobares, confusión, NU>20 mg/dl, GB menores a 4000, PK menores a 100 mil,T menor a 36, hipotensión que requiere fluidoterapia agresiva

INTERNAMIENTO DE PACIENTES DE BAJO RIESGO Complicaciones de la neumonía Exacerbación de enfermedad de fondo VO inabilitada o incapacidad de seguir manejo ambulatorio Múltiples factores de riesgo

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS Enfoque del Dx etiológico Características clínicas y epidemiológicas peculiares, que sugieran necesidad de variación de abordaje empírico usual Importancia epidemiológica Costo-beneficio

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS Opcionales en ptes ambulatorios UCI, fallo terapéutico, enfermedad cavitaria, leucopenia, OH, cirrosis, asplenia, EPOC severo o enfermedad pulmonar estructural, DP

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS Si se cree conducirían a cambios del Tx usual Alta probabilidad de arrojar resultados positivos Esputos, hemocultivos, AU de neumococo y Legionella, otros según situación(LBA, BK y hongos, líquido pleural) Esputos sólo si son de buena calidad y existe buen manejo de las muestras

ESPUTOS Rentabilidad Dx variable Tinción Gram puede ampliar la cobertura ATB (S. aureus, BGN) 40% no producen esputo o son incapaces de producirlo en el momento idóneo Métodos invasivos usualmente más sensibles Precaución si son post ATB

ESPUTOS NAC severa es la mejor indicación para estudiar el esputo Dosis única de ATB afecta resultados sólo para neumococo Aspirado endotraqueal post-intubación con resultados negativos, es una fuerte evidencia en contra de etiologías como S. aureus, BGN y debe ser suficiente evidencia para suspender tx

HEMOCULTIVOS Positivos en 5-14% de los casos Poco impacto en manejo en neumonía no severa Opcionales Indicado en NAC severa por mayor probabilidad de resultados positivos y de afectar manejo por encontrar patógenos diferentes a S. pneumoniae

PACIENTES INTERNADOS Tromboprofilaxis Movilización temprana Toracocentesis si DP significativo Educación al paciente

ABORDAJE Inicio empírico de Tx ATB Etiologías esperables Recomendaciones según categoría Patrones locales de susceptibilidad

Distribución de la MIC a Penicilina de 338 cepas de S. pneumoniae aisladas de los Hospitales San Juan de Dios y México Enero 2007 – Diciembre 2011 Distribución de la MIC a Penicilina de 338 cepas de S. pneumoniae aisladas de los Hospitales San Juan de Dios y México Enero 2007 – Diciembre 2011 MIC (µg/ml) Porcentaje (%) ≤ ≥ 2 8% 76 % 16%

Resistencia de S. pneumoniae causante de infecciones invasivas, INCIENSA, 2006 – 2011 * Penicilina Fuente: Laboratorio Antimicrobianos, Centro Nacional de Referencia de Bacteriología, INCIENSA * Interpretada de acuerdo a los puntos de corte de CLSI, según año. n =304

Resistencia de S. pneumoniae causante de infecciones invasivas, INCIENSA, 2006 – 2011 * Cefotaxime Fuente: Laboratorio Antimicrobianos, Centro Nacional de Referencia de Bacteriología, INCIENSA * Interpretada de acuerdo a los puntos de corte de CLSI, según año. n =304

Resistencia de S. pneumoniae invasivo a Eritromicina, Ofloxacina, Tetraciclina y SXT, INCIENSA, % de aislamientos EritromicinaOfloxacina % de aislamientos TetraciclinaTrimetoprim-Sulfametoxasol Fuente: Laboratorio Antimicrobianos, Centro Nacional de Referencia de Bacteriología, INCIENSA n =304

TRATAMIENTO Tiempo para la primera dosis ATB Controversial Administrarla durante la estancia en Emergencias 6-8 horas

TRATAMIENTO Cambio a Tx vo Estabilidad clínica, hemodinámica, vo permeable (IIA) Ptes no UCI 2/3 alcanzan todos los criterios al día 3 y la mayoría al día 7

ESTABILIDAD CLINICA T menor a 37,8 FC menor a 100 x min FR menor a 24 x min PAS mayor a 90 mmHg PO2 mayor a 60 mmHg o sat mayor a 90

TRATAMIENTO No más de 1 criterio de inestabilidad No evidencia a favor de observación intrahospitalaria Elección del ATB vo

DURACION DEL TX Pocos estudios controlados al respecto Mínimo de 5 días (IA), afebril por 48 hs, no más de 1 criterio de inestabilidad clínica Mayor duración en casos de infección extrapulmonar o si el patógeno identificado no quedó cubierto en cobertura inicial

DURACION DE TX Usual por 7-10d Información disponible sugiere similares resultados con duración menor de tx apropiado S.aureus, P. aeruginosa, enf. cavitaria, fallo terapéutico previo

ABORDAJE Seguimiento Debe haber mejoría clara en hs Considerar cambios de Tx ATB Dx y manejo de las complicaciones

NEUMONIA SIN RESPUESTA Vital identificar pacientes que no siguen patrón típico de respuesta 6-15% de ptes hospitalizados. 40% en UCI Aumento de mortalidad Evaluación antes de las 72hs y cambios sólo si hay claro empeoramiento

NEUMONIA SIN RESPUESTA Difícil de evaluar en estudios por falta de definición clara Neumonía progresiva Temprana(72hs) relacionada con severidad del proceso, patógeno encubierto o resistente, infección metastásica, Dx erróneo

NEUMONIA SIN RESPUESTA Tardía Relacionada con IN, exacerbación de enfermedad de fondo, complicaciones no infecciosas(TEP, IAM, IRA)

NEUMONIA SIN RESPUESTA Neumonía persistente Ausencia o demora para alcanzar la estabilidad clínica Factores similares incluyendo complicaciones de la propia neumonía como BOOP

PREVENCION Chequeo de vacunas al ingreso Influenza (IA) Pneumo- 23 (IIA) Cese de fumado Medidas de higiene en SE

INDICADORES DE CALIDAD 80% de cumplimiento (según indicador) 4 indicadores según IDSA ATB empírico inicial, tiempo para primera dosis, información de mortalidad, inmunizaciones

INDICADORES DE CALIDAD Seguimiento de guías en relación a ATB empírico Estudios que demuestran reducción de costos, duración de estancia hospitalaria y mortalidad

RESULTADOS CLINICOS Mortalidad Tasa de hospitalización Tasa de ingreso a UCI Retraso en la transferencia a UCI Fallo terapeútico Efectos adversos al Tx

RESULTADOS CLINICOS Resistencia ATB Duración de la hospitalización Tasa de rehospitalización Necesidad de nueva valoración médica Retorno a actividad usual Satisfacción del paciente

MUCHAS GRACIAS