Dr. Manuel Villalobos Infectología HSJD Zoonosis Dr. Manuel Villalobos Infectología HSJD

Definición Zoonosis “Infección trasmitida de algún animal infectado al hombre, donde éste es generalmente un huesped accidental”

Zoonosis de importancia en C.R. Leptospirosis Ehrliquiosis Ricketsiosis Brucelosis Lyme ? Otras: babesiosis,

Leptospirosis

Leptospirosis Epidemiología Regiones tropicales Mamíferos portadores renales crónicos (ratas, perros, ganado) Contaminación (piel y conjuntivas) Contacto directo con tejido u orina Contacto indirecto con aguas estancadas: ojo con exposicón recreacional !

Leptospirosis

Epidemiología en C.R.

Epidemiología en C.R.

Leptospirosis Espiroquetas 13 especies ≈300 serovariedades según LPS No se cultiva de rutina Cultivos tardan hasta 13 semanas en medios especiales ! No esta claro si los sindromes dependen de la especie, hoy en dia se cree que cualquier especie puede ocasionar formas severas ….

Leptospirosis

Leptospirosis

Leptospirosis 90 % asintomáticos 10 % grave: Falla hepática, IR, rabdomiolisis, neumonitis y coagulopatía Cuadro clínico bifásico Fase aguda (7 días) o leptospirémica (sepsis) Fase imunológica (>10 d) o leptospirúrica, donde usualmente aparecen las complicaciones graves Imunológica: clasicamente luego de 3 o más días sin fiebre ! No todos hacen la fase aguda x lo que pueden debutar clinicamente con la fase imunologica

Leptospirosis + lumbalgia y dolor de pantorrillas ! Inyeccion conjuntival sin secresion ! + lumbalgia y dolor de pantorrillas !

Leptospirosis Fase imunológica Aparecen los títulos de IgM Duración de 4 – 30 días Puede reproducir los mismos síntomas de la fase leptospirémica Síntomas graves: Falla hepática, arritmias, falla renal, neumonitis, meningitis aséptica, hemorragias, muerte …

Leptospirosis Sindrome de Weil Forma más severa Falla hepática + Falla renal + Rabdomiolosis + Neumonitis hemorrágica + Shock Aparece en la fase imunológica Puede progresar desde la fase aguda sin el período asintomático que precede a la imunológica Mortalidad 5 – 40 %

Leptospirosis Diagnóstico: Clínica + Sospecha + Laboratorios: Leucocitosis, hepatitis leve (transaminasas rara vez > 200), hiperbilirrubinemia directa, reactantes de fase aguda elevados, hiperazoemia, CPK elevada, trombocitopenia y prolongación de tiempos de la coagulación

Leptospirosis Serología (MAT): INCIENSA Prueba rápida por leptospira (Leptotek) Confirmación 1° Muestra después de los 6 días de enfermedad 2° Muestra 2 – 3 semanas luego de la primera Todos deben tener las 2 muestras Microscopic Aglutination Test

PCR por Leptospira Prueba nueva PCR de punto final o convencional Muestra en los primeros 5 días de la enfermedad Enviar antes de la primera dosis de ATB Al momento sólo un caso positivo Contacto: Dra. María Valverde Jiménez (INCIENSA) PCR en tiempo real es más confiable en el numero de copias que la de punto final

Leptospirosis Tratamiento Profilaxis con doxiciclina Formas leves: Doxiciclina, ampicilina o amoxacilina Formas moderadas o graves: Penicilina sódica (2 millones Uds iv cada 6 horas) o Cefalosporinas de 3a generación

Boleta del INCIENSA

Ehrliquiosis

Ehrliquiosis Inicialmente eran patologías de veterinaria Epidemiología Mayor en hombres Exposición a garrapatas Perros, venados, roedores, coyotes, gatos, vacas, ovejas y caballos … Puede actuar como oportunista !

Ehrliquiosis Etiología: Bacterias Gram - intracelulares Ehrlichia chaffeensis Ehrliquiosis monocítica humana * Anaplasma phagocytophilum Anaplasmosis granulocitica humana Pertenecen al orden de las Ricketsiaceas * Probablemente la especie en CR

Ehrliquiosis E. canis, erliquiosis de los perros “Garrapatas duras “

Ehrliquiosis Mordedura de garrapata inocula la bacteria Células hematopeyéticas son el blanco (macrófagos y monocitos) Mórulas circulantes y tisulares Pocas bacterias, la patogenia se cree es debida a la activación imunológica

Ehrliquiosis Vacuola citoplasmática Diferenciar en causas de activación de macrófagos Acúmulo de ≈ 40 bacterias MÓRULA

Ehrliquiosis Cuadro clínico Incubación 5 – 21 d Enfermedad febril aguda, malestar general, mialgias, artralgias, cefalea, síntomas digestivos Erupción maculo papular (36%) Linfadenopatía (25%) Alteración cognitiva (meningitis linfocitaria) Insuficiencia Respiratoria (ARDS) Shock

Ehrliquiosis Hallazgos de laboratorio Infecciones oportunistas Citopenias (leucopenia/plaquetopenia) Hepatitis leve IRA Coagulopatía Infecciones oportunistas

Ehrliquiosis Diagnóstico Nivel de sospecha Frotis de sangre periférica visto por alguien con experiencia (Giemsa): Mórulas ! Imunofluorescencia indirecta Estudios histológicos PCR

Ehrliquiosis Tratamiento Iniciar de forma empírica ante la sospecha ! Doxiciclina 100 mg vo BID Rifampicina en embarazo es una alternativa Quinolonas Durante 14 días Iniciar de forma empírica ante la sospecha !

Rickettsiosis

Rickettsiosis Epidemiología C.R. en zona atlántica y norte Casos urbanos recientes (Desamparados) Transmitido por picadura de garrapata (Ammblyoma spp en C.R) Garrapatas de conejos como reservorio En perros como transmisor más importante 1975 primeros casos en C.R. Hun-Opfer Laya. AMC 2007

Rickettsiosis en C.R. Desamparados 2010

Rickettsiosis Etiología Rickettsia rickettsii Coco bacilos Gram - Intracelulares Bacteria con tropismo endotelial Sinónimo: Fiebre Manchada de las Montañas Rocosas 2 Grupos de Rickettsias Grupo Tifus Grupo de las Fiebres Manchadas La más mortal de las infex asociadas a garrapatas …

Rickettsiosis Clínica Incubación 6-8 días Inicio abrupto: cefalea, fiebre, mialgias, malestar general, naúseas, vómitos … Exantema al 3er día Rash máculo-papular que progresa a petequial purpúrico Palmo-plantar Tríada: Exposición a garrapata + Fiebre + Exantema

Rickettsiosis AMC, vol 50 (2), abril-junio 2008

Rickettsiosis Laboratorios (inespecíficos) Trombocitopenia, anemia, hipoNa, hipoK, hepatitis leve, ictericia y falla renal … Aglutinaciones febriles Proteus OX-19 (reacción cruzada)

Rickettsiosis Diagnóstico Tratamiento Serología con imunofluorescencia (IgM e IgG) Cultivo es muy laborioso y no se hace de rutina Biopsia e inmunohistoquímica PCR Tratamiento Doxiciclina Cloranfenicol en embarazo ? Tigeciclina ?

Brucelosis

Brucelosis Epidemiología Asociada a zonas rurales Más frecuente en hombres Ingesta de leche sin pasteurizar Contacto con secresiones de ganado infectado (C.R.) Inhalación de aerosoles ETS: si hay compromiso genital masculino Lo más importante es el indice de sospecha basado en la epidemiologia del paciente! El animal no tiene que estar enfermo! No es frecuente la transmisión por comer carne, ya que la brucela no tiene gran tropismo muscular !

Brucelosis Especies Hospedero Virulencia B. melitensis Cabras-Ovejas ++++ B. abortus Ganado vacuno ++ , +++ B. suis Cerdos + B. canis Perros B. ovis B. neotomae Ovejas Roedores - B. cetaceae Ballenas, delfín MELITENSIS: TAMBIEN en camellos

Brucelosis Cocobacilo muy pequeño Gram negativo Intracelular Aerobio Lento crecimiento Medio de cultivo Ruiz Castañeda

Brucelosis Patogénesis Vía de entrada: piel, conjuntiva, vía aérea, orofaringe, tracto genital ? Diseminación linfática hacia SRE Migración hacia articulaciones, testículos, SNC, corazón y riñón Produce granulomas no caseosos

Brucelosis Incubación: 1-3 s Inicio abrupto o incidioso Fiebre contínua o bifásica: “ondulante” Transpiración maloliente Pérdida de peso

Brucelosis Complicaciones TGI: Hepatitis y granulomas hepáticos Hueso: OMC y sacroileítis SNC: Meningitis, mielitis, absceso cerebral Endocarditis Neumonía Orquiepididimitis Abortos Uveítis SNC: lo más freucente es meningitis linfocitaria crónica

Brucelosis Acta méd. costarric. Vol 53 (3), julio-setiembre 2011

Brucelosis Diagnóstico Sospecha Hemocultivos Mielocultivo Material histológico diverso Aglutinaciones febriles (>1:160) Rosa de Bengala Pruebas febriles: Contra B. abortus, con reaccion cruzada para las otras brucelas excepto B. suis !

Brucelosis Tratamiento Recaídas 10% Referir a infectología Doxiciclina + Rifampicina por 6 semanas (OMS) Doxi + Aminoglucósido TMP-SMX + Rifampicina (Embarazo) Recaídas 10% Referir a infectología

Lyme ??? Muchas sospechas Sólo un caso autóctono confirmado Acta méd. costarric. Vol 54 (1), enero-marzo 2012

Lyme: Inmunofluorescencia + Sin Western Blot

Gracias