DISPOSITIVO INTRAUTERINO

GENERALIDADES Dispositivos fabricados de plástico o metal. Son introducidos dentro de la cavidad uterina a través del canal cervical. Pueden tener una cubierta de metal (cobre), o un depósito de progestina. Algunos dispositivos que han sido retirados del mercado, son: el asa de Lippes (inerte, o no medicado), y el Multiload (ML Cu-375). Los dispositivos con un reservorio de progesterona (Progestasert, Mirena), liberan cantidades pequeñas y constantes de progesterona.

MECANISMO DE ACCIÓN Se asocia a una reacción inflamatoria por movilización de leucocitos en respuesta a la presencia de un cuerpo extraño. Alteración en el movimiento cilial normal de la trompa, previniendo el ascenso del espermatozoide. Esta reacción de cuerpo extraño produce alteraciones celulares bioquímicas que resultan tóxicas para el espermatozoide, interfiriendo con el ascenso y la fertilización. La progesterona contenida en algunos dispositivos producen atrofia del endometrio y espesamiento del moco cervical, siendo más potente el levonorgestrel (contenido en Mirena), que la progesterona natural. El cobre liberado del dispositivo tiene una acción tóxica directa sobre el espermatozoide (interfiere con la respiración celular) por liberación continua del mismo. NO ES ABORTIVO: el efecto contraceptivo depende del bloqueo de la fertilización y no de la interferencia con la implantación.

EFECTIVIDAD La T de cobre 380 A y la T recubierta con levonorgestrel tienen una alta efectividad: menos de 0.2 embarazos/ 100 mujeres/año. Estudios comparativos: efectividad a 7 años de 1.1-1.4 embarazos/100 mujeres (debido al efecto del cobre, establecido para 5 años). El dispositivo con progesterona natural (Progestasert) tiene una alta tasa de falla: 3 emb./100 mujeres/año. (no disponible en el país).

VENTAJAS DESVENTAJAS Alta seguridad contraceptiva. Uso independiente del coito. Los DIU con progesterona tienen una mayor protección contra el embarazo ectópico, y reducen el sangrado y el dolor menstrual. Económico y fácil de usar. Acción prolongada (5 años efecto del cobre, 8-10 años como cuerpo extraño). Retorno inmediato a la fertilidad. Fácilmente reversibles. No tienen efectos sistémicos. Pueden producir aumento del sangrado menstrual. Presencia de dismenorrea.

COMPARACIÓN DE LOS DIU DE COBRE Fracasos en el primer año por 100 mujeres Duración recomendada TCu 380A O,3 10 años Multiload Cu 250 1,2 3 años Multiload Cu 375 1,4 5 años TCu 200 2,3 Nova T 3,3 Fuente: FHI estudios clínicos, 1985 – 1989

CANDIDATAS PARA USO DIU Lactancia. Post-aborto no infectado (inmediato) Mujeres en post parto (idealmente 6 semanas). No antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica. Mujeres que no tengan conductas sexuales de riesgo. Intolerancia o contraindicación de contracepción hormonal. Condiciones médicas como DM, HTA no contraindican su uso.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Embarazo. Sangrado uterino anormal. Infección aguda cervical, uterina o tubaria. Antecedente de EPI. Sospecha de enfermedad maligna ginecológica. Nuliparidad. Antecedente de embarazo ectópico. Presencia de conductas sexuales de riesgo. Dismenorrea moderada a severa. Anomalías congénitas del útero, o presencia de miomas. Anemia secundaria a sangrado menstrual. Antecedente de infecciones de transmisión sexual. Enfermedad cardiaca valvular. Enfermedad de Wilson (para dispositivo con cobre).

TÉCNICA PARA LA INSERCIÓN Realizar un examen ginecológico bimanual. Colocar un espéculo para inspeccionar vagina, cérvix. Limpieza del cérvix con solución bactericida. Colocación de tenáculo en el labio anterior del cérvix, y ejercer una tracción leve. Medición de longitud uterina: histerómetro Ajustar la longitud de la guía dentro del cobertor. Insertar el DIU dentro de cobertor plástico con los brazos introducidos, colocarlo dentro de la cavidad uterina, empujar suavemente para que quede en cavidad endometrial y retirar 1-2 cms del fondo uterino para evitar la perforación. El DIU queda colocado con los brazos extendidos. Posteriormente cortar los hilos (guías) a 2 cms del orificio cervical externo.

COMPLICACIONES DE LA INSERCIÓN Dolor o malestar moderado. Perforación parcial o completa: complicación rara. Infección, si no se utilizan las técnicas de asepsia adecuadas. Estímulo vagal, con hipotensión secundaria a la dilatación del canal cervical y la distensión de la cavidad endometrial.

SEGUIMIENTO Primer control al mes pos aplicación (preferiblemente posterior a la menstruación). Segundo control a los 3 meses. Controles posteriores cada 6 meses. Autoexamen de la paciente pos menstrual.

RIESGOS Embarazo: si ocurriera debe de removerse bajo guía ultrasonográfica, en el primer trimestre de la gestación y si se observan los hilos a nivel cervical. La remoción reduce el riesgo de aborto espontáneo en cerca de 20-25%. Si no es posible la remoción, debe dejarse (aumenta el riesgo de aborto cerca de un 40%), y el riesgo de prematuridad aumenta 4 veces. No asociado con malformaciones fetales. Perforaciones (muy raras, 1 in 1000 inserciones): Asociado a la experiencia del proveedor(a). Reducido mediante la capacitación supervisada. Mayor para inserciones realizadas entre 48 horas y 4 semanas postparto.

RIESGOS Expulsión: usualmente en los primeros meses post-inserción, y con la menstruación. Si los hilos no se palpan, debe de consultar con el médico o medica (expulsión inadvertida, introducción de los hilos, o perforación de pared uterina). Sangrado y dolor. Infección pélvica: importante los factores de riesgo para infección individual. Embarazo ectópico: 5% de los embarazos con DIU. (menor protección tubaria).

INDICACIONES PARA REMOCIÓN Embarazo. Enfermedad pélvica inflamatoria. Deseo de embarazo. Expulsión parcial. Sangrado severo con anemia secundaria. Dolor pélvico persistente, rebelde a tratamiento médico.

DISPONIBLES EN LA INSTITUCIÓN T Cu 380 A. DISPONIBLES EN EN EL MERCADO Nova- T. Mirena (cubierta con levonorgestrel).