LOS PROCESOS DE REGIONALIZACIÓN SANITARIA A NIVEL INTERNACIONAL : ¿QUÉ LECCIONES PODEMOS APRENDER? Javier Rey del Castillo Ministerio de Sanidad. España Mesa 4 en: Seminario Internacional sobre Sistemas Universales, Regionalización y Perspectivas de futuro Escuela de Salud Pública. Universidad de Sao Paulo 7 y 8 de diciembre de 2015

ALGUNAS PRECISIONES TERMINOLÓGICAS -Descentralización, término preferido frente a regionalización. Razones: distintos sentidos de “región” en países diferentes (Italia; Canadá; España; UK). -Definición de descentralización: “Transferir a diversas corporaciones parte de la autoridad que antes ejercía el gobierno supremo del Estado”. -Tipos de descentralización: -Desconcentración. -Devolución. -Delegación. -Privatización.

OTRA DISTINCIÓN NECESARIA: FEDERACIÓN FRENTE A DESCENTRALIZACIÓN POLÍTICA (DEVOLUCIÓN) - -Federar es poner en común competencias de gobiernos subcentrales, cediendo una parte de responsabilidad y poder al gobierno central (federal). -Posibilidades de organización final y funcionamiento similar. -Pero camino de sentido inverso, con consecuencias: -En actitudes políticas de cooperación entre entidades, y de éstas con gobierno central o federal. -En instrumentos de coordinación.

SOBRE LA “REGIONALIZACIÓN” EN BRASIL -NO ES UN PROCESO DE FEDERALIZACIÓN HABITUAL, NI TAMPOCO UN PROCESO DE DESCENTRALIZACIÓN. -SE TRATA DE ESTABLECER UN NIVEL INTERMEDIO DE GESTIÓN DE LA COBERTURA SANITARIA POR LOS MUNICIPIOS QUE, SIN EMBARGO, NO PUEDE PROPORCIONAR EL ÚNICO SOPORTE NECESARIO PARA LA PROTECCIÓN SANITARIA UNIVERSAL. - PRECISA DE UN NIVEL ESTRUCTURAL SUPERIOR (¿LOS ESTADOS? QUE CONSTITUYA ESE SOPORTE Y, PARA ELLO, QUIZÁS DE UNA LEY QUE ESTABLEZCA LA ESTRUCTURA GLOBAL QUE GARANTICE EL EJERCICIO DEL DERECHO A LA COBERTURA SANITARIA UNIVERSAL.

RELACIÓN ENTRE ORGANIZACIÓN FEDERAL O DESCENTRALIZADA Y PROTECCIÓN SANITARIA UNIVERSAL -Importancia política prioritaria de último suceso (federación o descentralización--protección universal): los casos de Canadá y España. -Escasez de número de países con sistema sanitario tipo Beveridge y organización descentralizada o federal: Canadá; España; (UK). -Número más amplio de países con sistemas sanitarios de Seguridad Social (Bismarck) y organización asi: Alemania y países de su entorno: Holanda, Bélgica, Austria y otros. -En países federales (USA) sin protección universal, influencia de organización política sobre sistemas de salud (los casos de Medicare y Medicaid).

DESCENTRALIZACIÓN SANITARIA, ¿UN PROCESO CONTRARIO A LO RAZONABLE EN GLOBALIZACIÓN? -Evolución de proveedores principales de servicios de salud: aumento de poder económico mediante procesos de fusión, concentración y especialización (el caso de la industria farmacéutica), ventajas en fijación de precios de productos y orientación de la innovación. -Reducción de “poder de gasto” (spending power) de entidades “regionales” (estados, provincias, CCAA), derivado de descentralización. -Razones políticas o técnicas para descentralización?. -Los efectos de una descentralización política a nivel inferior al “regional” : ¿un intento de trasferir responsabilidad sin transferir recursos económicos ?. El caso actual del Reino Unido (UK).

ALGUNOS PROBLEMAS DE BASE DE SISTEMAS DESCENTRALIZADOS EN RELACIÓN CON PROTECCIÓN SANITARIA UNIVERSAL (I) -¿Hay un tamaño “mínimo” para capacidad autónoma de prestación de servicios sanitarios?. -No excluye municipios, pero éstos no sirven de soporte a protección universal, por razones de tamaños muy diferentes y carencia de capacidad fiscal (salvo países nórdicos). -Diferente capacidad fiscal de entidades descentralizadas (regiones, provincias, estados o Comunidades autónomas) frente a protección universal de acceso igual.

ALGUNOS PROBLEMAS DE BASE DE SISTEMAS DESCENTRALIZADOS EN RELACIÓN CON PROTECCIÓN SANITARIA UNIVERSAL (II) -Dificultad para afrontar intereses locales frente a mecanismos de organización y planificación común, que derivan en problemas de eficiencia (“autarquía” frente a servicios de referencia) y calidad de los servicios. -Multiplicación de oportunidades de corrupción en sectores estratégicos (construcción; nuevas tecnologías): algunos ejemplos en España.

NECESIDAD DE INSTRUMENTOS DE COORDINACIÓN (I) - Dificultad de diseño de organismos de coordinación en combinación con descentralización política: el caso español del “Consejo Interterritorial” y la imposibilidad imponer de manera eficaz criterios comunes. - Papel imprescindible de sistemas de información eficaces. Los problemas de diseño: el ejemplo canadiense (CIHI), frente a las dificultades del sistema de información español y sus deficiencias.

NECESIDAD DE INSTRUMENTOS DE COORDINACIÓN (II) -¿Es posible la coordinación de servicios regionales sin condicionantes económicos (“spending power”) al menos parciales, por parte del gobierno federal o central?. Un debate sostenido: el modelo canadiense frente a la experiencia española, y los “estándares sanitarios” regionales italianos.

NECESIDAD DE INSTRUMENTOS DE COORDINACIÓN (II) -¿Es posible la coordinación de servicios regionales sin condicionantes económicos (“spending power”), al menos parciales, por parte del gobierno federal o central?. Un debate sostenido: el modelo canadiense frente a la experiencia española, y los “estándares sanitarios” regionales italianos. -Las dificultades de sistemas de compra centralizados en servicios con protección farmacéutica universal (España) y sin ella (Canadá).

MECANISMOS DE DISTRIBUCIÓN DE COMPETENCIAS EN DESCENTRALIZACIÓN -Sistemas de lista única y de lista doble. Problemas y ventajas de cada uno. La experiencia española. -Protección sanitaria universal + descentralización requiere en todo caso coordinación de dos niveles de intervención, regional y central. -¿Necesidad de un organismo de resolución de conflictos?. El Tribunal Constitucional español y sus problemas.

EVOLUCIÓN DE LA DESCENTRALIZACIÓN Y SUS EFECTOS: EL CASO ESPAÑOL -Un proceso prolongado en el tiempo, con convivencia prolongada de entidades regionales con distinto nivel de responsabilidad. -Ausencia de horizonte final en el inicio del proceso. -Reglas básicas de modelo descentralizado no fijadas en Ley constitutiva de Servicio Nacional de Salud (ley 14/1986) -Prioridad de criterios de unas administraciones autonómicas sobre otras (el caso catalán) y sus efectos. -Dificultad de diseño de instrumentos de coordinación.

LOS PROBLEMAS DE LA GESTIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS EN PAÍSES DESCENTRALIZADOS -Diferencias entre modelo federal (Canadá) y descentralizado (España). ¿Un papel principal del camino seguido y las condiciones impuestas a organización de protección universal en Canadá?. Evolución actual. -Diferencias en la constitución de los servicios regionales de salud como problema. El efecto “imitación en España”.

LOS PROBLEMAS DE LA GESTIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS EN PAÍSES DESCENTRALIZADOS - Diferencias entre modelo federal (Canadá) y descentralizado (España). ¿Un papel principal del camino seguido y las condiciones impuestas a organización de protección universal en Canadá?. Evolución actual. - Diferencias en la constitución de los servicios regionales de salud como problema. El efecto “imitación en España”. -Descentralización, como oportunidad de diversificación de la gestión: el caso español ( Ley 15/1997). - Efectos sobre el control regional y central del uso de los recursos. - La utilización de las fórmulas PFI y PPP para las construcción y gestión de centros nuevos y sus efectos.

LOS PROBLEMAS DE LA GESTIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS EN PAÍSES DESCENTRALIZADOS -Diferencias entre modelo federal (Canadá) y descentralizado (España). ¿Un papel principal del camino seguido y las condiciones impuestas a organización de protección universal en Canadá?. Evolución actual. - Diferencias en la constitución de los servicios regionales de salud como problema. El efecto “imitación en España”. -Descentralización, como oportunidad de diversificación de la gestión: el caso español ( Ley 15/1997). - Efectos sobre el control regional y central del uso de los recursos. - La utilización de las fórmulas PFI y PPP para la construcción y gestión de centros nuevos y sus efectos. -Diferencias entre regiones pobres y ricas sobre tendencia a privatización de la gestión (los casos de Alberta y Ontario en Canadá, y Cataluña en España), y otras razones políticas (la sentencia en el caso Chaoulli frente a Quèbec en Canadá).

LA GARANTÍA Y EL CONTROL DE LA COBERTURA SANITARIA -¿Qué es la cobertura sanitaria “universal” en un país?. Las condiciones de la Canada Health Act: -“Universalidad”. -“Portabilidad”. -Las condiciones contradictorias de la situación española. -En relación con población “propia”. -En relación con población inmigrante. -¿Qué condiciones organizativas y de control necesarias?.

EL ÁMBITO MATERIAL DE LA COBERTURA EN PAÍSES FEDERALES O DESCENTRALIZADOS -¿Posibilidad de establecer un paquete “básico”?. -La tendencia a aplicar el concepto como restricción de prestaciones. -¿Posibilidades reales de “catálogos” de prestaciones a semejanza de empresas de seguros sanitarios?¿en qué terrenos?: las experiencias de Canadá y España. -¿Posibilidades de extender prestaciones más allá de la cobertura “general” por “regiones” (estados, provincias, CCAA). -El problema de la financiación diferenciada. -La experiencia española: ¿cuestiones marginales?. -La tensión por las ventajas políticas de la iniciativa, la tendencia a la generalización, y la extensión general de la cobertura.

LA FINANCIACIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS EN PAÍSES CON ORGANIZACIÓN FEDERAL O DESCENTRALIZADA. ALGUNOS ASPECTOS PRINCIPALES (1) - IMPORTANCIA DE LOS SERVICIOS SANITARIOS EN LOS PRESUPUESTOS Y EL GASTO “REGIONALES”: -¿Una proporción elevada semejante (alrededor del 40%) en las regiones (o equivalentes) de todos los países descentralizados?. -¿Presupuestos “integrados” o separados por “competencias (salud pública; asistencia sanitaria) : el caso español. -Diferencias fiscales entre regiones exigen participación niveladora de gobierno central o federal. Diferencias entre países en “fondo nivelador” y sus límites (los casos de España, Canadá e Italia). -Necesidad de mecanismos de garantía de “portabilidad” del derecho, y mecanismos de compensación: diferencias entre Canadá y España.

LA FINANCIACIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS EN PAÍSES CON ORGANIZACIÓN FEDERAL O DESCENTRALIZADA. ALGUNOS ASPECTOS PRINCIPALES (2) 2) ¿FINANCIACIÓN FINALISTA ESPECÍFICA O PARTE DE FINANCIACIÓN “REGIONAL”?. - EL CASO ESPAÑOL -Sistema de SS (hasta 1986), financiado con cotizaciones sociales y de carácter específico, dentro de presupuestos de SS. -SNS ( ), paso progresivo a financiación por impuestos, completado en 1999 y de carácter específico, a CCAA, a medida que fueron recibiendo el traspaso del INSALUD. Dos fases ( , 7 CCAA; 2001, 10 CCAA de forma simultánea). Efectos (40/60 ; 60/40). -SNS (desde 2001), financiación sólo por impuestos propios y cedidos a CCAA+ nivelación central, integrada de manera progresiva en presupuestos generales no finalistas de CCAA, y distribuídos por éstas.

LA FINANCIACIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS EN PAÍSES CON ORGANIZACIÓN FEDERAL O DESCENTRALIZADA. ALGUNOS ASPECTOS PRINCIPALES (2) 2) ¿FINANCIACIÓN FINALISTA ESPECÍFICA O PARTE DE FINANCIACIÓN “REGIONAL”?. - EL CASO ESPAÑOL -Sistema de SS (hasta 1986), financiado con cotizaciones sociales y de carácter específico, dentro de presupuestos de SS. -SNS ( ), paso progresivo a financiación por impuestos, completado en 1999 y de carácter específico, a CCAA, a medida que fueron recibiendo el traspaso del INSALUD. Dos fases ( , 7 CCAA; 2001, 10 CCAA de forma simultánea). Efectos (40/60 ; 60/40). -SNS (desde 2001), financiación sólo por impuestos propios y cedidos a CCAA+ nivelación central, integrada de manera progresiva en presupuestos generales no finalistas de CCAA, distribuídos por éstas. -DEMANDAS Y VENTAJAS DE FINANCIACIÓN FINALISTA: ¿Evolución en Canadá (CHST CHT) y sus razones?

LA FINANCIACIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS EN PAÍSES CON ORGANIZACIÓN FEDERAL O DESCENTRALIZADA. ALGUNOS ASPECTOS PRINCIPALES (3) -CRITERIOS DE DISTRIBUCIÓN DE FINANCIACIÓN. - DIFICULTADES DE COEFICIENTES DE DISTRIBUCIÓN DE FINANCIACIÓN Y SU APLICACIÓN. - El caso británico: - a naciones dentro de UK: fórmula de Barnett. - a regiones inglesas (RAWP), según “necesidades”. - El caso español: -con criterios similares aplicados de forma distinta (hasta 1994). - en distribución de presupuestos por “regiones” (CCAA). -¿UNA TENDENCIA A LA IGUALACIÓN EN TÉRMINOS DE FINANCIACIÓN PER CÁPITA POR “REGIONES”?: los casos de Canadá y España.

LA FINANCIACIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS EN PAÍSES CON ORGANIZACIÓN FEDERAL O DESCENTRALIZADA. ALGUNOS ASPECTOS PRINCIPALES (4) -Problemas no solo de financiación, sino también de gasto por “regiones”: el caso del endeudamiento de las Comunidades Autónomas españolas. -Necesidad de sistemas potentes de información de gestión sanitaria de entidades “regionales” (presupuesto y gasto): diferencias entre Canadá y España.

LA FINANCIACIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS EN PAÍSES CON ORGANIZACIÓN FEDERAL O DESCENTRALIZADA. ALGUNOS ASPECTOS PRINCIPALES (5) - ¿QUÉ POSIBILIDAD DE FONDOS COMPLEMENTARIOS DIFERENCIADOS POR “REGIONES”?. -COPAGOS Y TASAS. -Canadá: la condición de “accesibilidad”. - España: sólo en prestación farmacéutica, e iguales en todas las CCAA. -¿IMPUESTOS ESPECÍFICOS?. -Canadá: impuestos provinciales finalistas, ¿para provincias más ricas (Alberta, British Columbia; Ontario) y según renta?. -España: rechazo del “céntimo sanitario” por T. Constitucional.

LA FINANCIACIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS EN PAÍSES CON ORGANIZACIÓN FEDERAL O DESCENTRALIZADA. ALGUNOS ASPECTOS PRINCIPALES (6) - ASPECTOS TRIBUTARIOS Y DE DISTRIBUCIÓN DE INGRESOS. -Tendencia a sustituir transferencias monetarias por cesión de impuestos (común en Canadá y España). -Problemas políticos de multiplicación de agencias tributarias: la experiencia española (País Vasco; Navarra; Cataluña); ¿semejanzas con Quèbec?. -…y de ausencia de corresponsabilidad fiscal y conflictos en los ingresos a regiones si agencia única (la experiencia española)