Clases de Sistemáticas de Guardia Enfermedad renal crónica (ERC) Octubre 2015

ERC En los últimos veinte años la IRC no es solo una patología relativa a la nefrología sino que es parte de múltiples especialidades médicas como la cardiología, endocrinología, medicina interna, geriatría, APS ya que es tomada como una de las manifestaciones dentro de enfermedades como la HTA, DBT , estableciéndose entonces como uno de los grandes problemas dentro de la salud pública. Aumento de la prevalencia de la enfermedad esta dada por el aumento de la prevalencia de los fctores de riesgo , detección precoz Es importante la detección en las etapas tempranas porque el ttto dialítico es un problema en la salud publica por sus altos costos.

En cada estadio hay ciertos factores de riesgo Es una enfermedad progresiva es muy difícil la remisión Las complicaicones son por la propia enfermedad o por su tto Estrategias de tratamiento son acumulativas Evolución de la enfermedad renal crónica según National Kidney Foundation 2002

Detección precoz ERC en pacientes con factores de riesgo

Factores de riesgo modificables : HTA, TBQ, obesidad, DLP, DBT HTA : factor de susceptibilidad, iniciador, y de progresión

Evaluación de la función renal El riñón recibe el 25 % del VM, 1700 ml por día A nivel glomerular se filtran 125 ml de plasma por minuto . Medición de la tasa de filtrado glomerular identifica la función renal remanente, varía según sexo, edad, tamaño corporal. VN : 120 o 130 ml/min/1,73m2 según mujer , hombre respectivamente Evaluación de la función renal se puede realizar por: la medición de la creatinina sérica Aclaramiento de creatinina corregido por la superficie corporal (1,73 m2) en orina de 24 hs Ecuaciones basadas en la Cr sérica que tienen en cuentas otras variables. En la practica habitual la función renal se mide por la creatinina sérica ( se libera como producto de desecho en los miocitos y en el hígado se convierte en creatinina) normalmente en un rango de 0.6 a 1,5 mg por dl. Existe una relación entre la tasa de flitrado glomerular y la creatinina sérica. DV:El aumento de la crea puede ser el resultado del aumento de la ingesta o de la producción muscular. el alclaramiento de la creatinina: ya que es la sustancia ideal ya que la carga filtrada es igual a la excretada. Se evalua en orinas de 24 hs .en los adultos menores de 50 años la excresion de creatinina diaria debe ser 20 a 25 mg por kg en hombres y de 10 a 15 en las mujeres, apartir de los 50 años . DV:hay iuna dismnusion progresiva del 50% de la excresion por la caída de la masa muscular, es difícil realizar la toma de 24 hs.

Evaluación de la función renal Medición de creatinina sérica -no depende exclusivamente de la excreción renal sino también de la dieta y la masa muscular. -comienza a elevarse cuando el FG disminuyó un 50%. Aclaramiento de creatinina en 24 hs -variabilidad en la excresión -muestra de 24 hs es dificultosa su obtención

Evaluación de la función renal Fórmulas : no son aplicables a la población general Según método de medición de IDMS: Crockcoft- Gault: sobreestimación del FG MDRD ( que ajusta según superficie corporal por 1,73 m2): mayor precisión CDK –EPI

Definición - ERC Grupo heterogénea de enfermedades que generan alteraciones en la estructura y /o función renal Alteraciones estructurales en pruebas de imágenes Albuminuria Sedimento urinario patológico Alteraciones en la histología Alteraciones electrolíticas o de origen tubular Filtrado glomerular < 60 ml / min/ 1,73 ( por MDRD) Por mas de 3 meses , con implicancias para la salud, independientemente de la edad. “ implicancias para la salud “ >> pueden existir alteraciones estructurales que no conlleven alteraciones pronosticas. FG < 60 : implica riesgo de morbimortalidad cardiovascular en cualquier edad , de llegar a ERC, riesgo de nefrotoxicidad aumenta por debajo de este nivel. Las alteraciones en la estructura y en la función renal se derminaran por la evauacion inicial del paciente

Clasificación ERC Según valor de filtrado glomerular FG Prevención y control de FR Diagnóstico y tratamiento Esta clasificación implica la aplicación del tto Las medidas son acumulativas IRC aparatir del filtrado menor a 60 IRC Preparación y aplicación del tratamiento sustitutivo Clasificación de los estadios de ERC según National Kidney Foundation, 2002

Según valor de filtrado glomerular y albuminuria Grado 3 diferencia Los colores de la tabla determinan niveles de riesgo: bajo (Verde), amarillo (moderado), naraja (alta), rojo (muy alto) Riesgo relativo para: mortalidad global y cardiovascular, necesidad de diálisis y trasplante, fracaso renal agudo, progresión de ERC Clasificación de los estadios de ERC según Clinical Practical Guidelines for Evaluation and Manegement Crhonic Kidney Diseade KDIGO 2012

Nueva clasificación ERC Toma no solo al FG como factor de progresión y pronóstico sino que destaca el valor de albuminuria Albuminuria Factor de progresión de la enfermedad: importante rol en la patogenia de la enfermedad Indicador de riesgo de mortalidad independientemente del valor de FG Mejor método de detección es albuminuria muestra de orina de 24 hs Actualmente se recomienda su diagnóstico y seguimiento por índice albumina/creatinina en muestra aislada de orina de la mañana Valor de referencia índice alb/crea : dos muestras con >30 mg /g en un periodo de 3 a 6 meses

Sirve para determinar a quienes hay que derivar al especialista Sirve para determinar a quienes hay que derivar al especialista.; de todas formas se tienen en cuenta las comorbilidades del paciente

Evaluación del paciente con ERC Objetivo inicial: Determinar cronicidad: evaluar determinaciones previas Determinar causa: enfermedades sistémicas, afectaciones anatomopatológicas, historia familiar, nefrotóxicos, exposición a metales Definir el FG: según las formulas descriptas Albuminuria : muestra aislada de la primer orina de la mañana para determinar el cociente albumina /creatinina. Si es mayor a 30 mg /g se debe de confirmar con una segunda muestra. Lo mas preciso es determinar la albuminuria o proteinuria de 24 hs.

Evaluación del paciente ERC Laboratorio Ca+,P, Mg, EAB Vit D Sedimento urinario Imágenes complicaciones Asintomáticos Clínica Evaluación del paciente Hematuria Proteinuria -Cilindros en orina En general riñones disminuidos de tamaño excepto: DBT, Poliquistosis,amiloidosis, mieloma Todos estos estudios a identificar las complicaciones posibles dentro de la evolucion de la enfermedad TAC : evaluación del retroperitoneo, masas renales Ecografia renal: ecogenicidad , tamaño, diferenciación ortico-medular RMN: alteraciones vasculares Arteriografía renal selectiva : estenosis renal ( Dg y tto) Biopsia renal

Complicaciones ERC FG > 60 Etapas 1 y 2 Etapas 3 y 4 Etapa 5 Complicaciones ERC FG > 60 No hay síntomas relacionados a la disminución del FG Factores de riesgo FG 60-15 Malnutrición Anemia Alt. Electrolíticas Enf. ósea Neuropatía Factores de riesgo FG <15 Síndrome urémico Factores de riesgo FILIMINA DE PROGRESION Y LOS ELEMENTOS AFECTADOS EN LA ERC

Alteraciones cardiovasculares La HTA es causa y consecuencia de la ERC En el estadio 5 el 80 % de los pacientes son hipertensos Los eventos cardiovasculares son la principal causa de morbimortalidad de ERC Mecanismos implicados: Aumento del LEC por la excreción disminuida del sodio Activación del SRAA Disfunción endotelial Aumento del calcio intracelular Lesión vascular renal; glomeruloesclerosis

Alteraciones cardiovasculares Las principales complicaciones son : IAM ( 25 % de los pacientes que inician diálisis presentan coronariopatías), EAP, IC, vasculopatía periférica, ACV La Hipertrofia del VI es uno de los factores de riesgo de morbimortalidad independientes mas importantes en la ERC, generado por anemia, hipertensión sistólica ,el deterioro progresivo de la función renal, aumento de la resistencia periférica. La ERC se asocia con aumento del LDL y TGC y disminución de HDL Otro factor de riesgo independiente es la hiperhomocisteinemia

Alteraciones cardiovasculares Tratamiento: Disminución de peso, ejercicio físico ( 3 a 5 veces semanales de 30 minutos de ejercicio aerobico) Disminución del consumo de sal : menos 2 gr al día Cese tabáquico y disminución del consumo de alcohol Antihipertensivos: objetivos de TA <140/90 mmHg excepto que el Cociente Alb/Cr sea >30g <130/80 mmHg ( recomendación de expertos). De elección IECA y ARA II El tratamiento combinado con antihipertensivos en general es necesario porque la IRC genera mayor resistencia al tratamiento Estatinas En caso de EAP o IC : restricción hídrica y diuréticos de asa

Alteraciones del metabolismo fosfocálcico Cuando el FG cae por debajo de 40 ml/min/1,73m2 se observa disminución de la síntesis de Vit D activa, aumento de la excreción de Ca+ y retención de P renal Hipocalcemia + hiperfosfatemia ( en etapas avanzadas) induce hiperparatiroidismo secundario y eventualmente terciario Consecuencias: Osteodistrofia renal: enfermedad de alto ( por > PTH) y bajo remodelado óseo Calcificaciones cardiovasculares y valvulares Clínicamente : dolor óseo, deformaciones, debilidad muscular, osteoporosis En las enfermedades óseas de alto remodelado, como su nombre indica, existe una mayor actividad tanto en el número de unidades que trabajan como también en la actividad de cada una de las unidades. En líneas generales, el resultado es que se forma un hueso que no tiene las características estructurales de hueso normal y, por lo tanto tiene una menor elasticidad y una mayor fragilidad. Por el contrario, en la enfermedad ósea de bajo remodelado estas diferencias cuantitativas y cualitativas antes comentadas se producen en el sentido opuesto y por lo tanto se recluta un número inferior a lo normal de unidades de remodelado óseo, las que a su vez tienen una escasísima actividad celular dando como resultado final una escasa producción de matriz ósea y en algunos casos, como en la osteomalacia, una muy defectuosa mineralización en etapas avanzadas :Aunque el laboratorio nos da como valores normales de PTHi de 10 a 65 pg/L y con pequeñas variaciones según el centro, en la IRC hay una resistencia esquelética a la PTH, lo que quiere decir que se necesitan niveles más altos de los normales para mantener una correcta actividad de hueso. Se estima que los niveles adecuados estarían en torno a 2-4 veces los valores normales para los enfermos en diálisis (125-250 pg/L) y algo por encima en fase prediálisis (300-375 pg/L)

Alteraciones del metabolismo fosfocálcico El objetivo es evitar llegar a niveles elevados de PTH ; puede aumentar de 2 a 4 veces del valor normal ( 10-65 pg/l) -mantener los niveles de calcio ( > 9,5 mg/dl) y fósforo (< 5 mg /dl): dieta con bajas cantidades de fosforo, quelantes de Ca+ (carbonato de calcio, hidróxido de Aluminio) -Mantener los niveles de calcitriol (>15 ng/ml): la dosis varia según la presencia de hiperparatiroidismo secundario -paratiroidectomia: resistencia al calcitriol Fármacos para un adecuado mantenimiento del metabolismo mineral Captores del fósforo: se administran con las comidas: carbonato cálcico, acetato cálcico, carbonato de Ca y Mg, sevelámer, carbonato de lantano. El hidróxido de aluminio es un excelente captor, pero no se recomienda en períodos prolongados, dado que puede inducir intoxicación alumínica en pacientes con ERC.  Carbonato càlcico: Caosina ® sobres, Mastical ® comp, Natecal ® comp. Fortical ® comprimidos Densical ® comprimidos masticables, etc. Algunos llevan asociada vitamina D nativa.  Acetato Cálcico: Royen ® (sobres i comprimidos que tienen diferente composición).  Sevelámer: Renagel ® comprimidos, indicado en pacientes en diálisis. Renvela® sobres, puede administrarse prediálisis. No contiene calcio ni aluminio. Disminuye el LDL-c.  Carbonato de lantano (Fosrenol®): indicado en pacientes en diálisis, pero también puede darse prediálisis. No contiene calcio ni aluminio.  Hidròxido de aluminio: Alugel ®, Pepsamar ®. Retirados actualmente el mercado.  Osvaren ® contiene Ca y Mg. Tratamiento del déficit de vitamina D  Vitamina D3 Belenguer ® (Colecalciferol; 800 UI = 12 gotas, 50.000 UI = 25 ml), Vitamina D3 Kern ® (Colecalciferol; 800 UI ≈ 12 gotas, 20.000 UI = 10 ml)  Hidroferol 0,266 ® (Calcifediol o calcidiol 16.000 UI). Se utilizan para la corrección del déficit de vitamina D nativa. La dosificación de Hidroferol 0,266 ® en ampollas quincenales o mensuales tiene como objetivo normalizar los niveles de calcidiol (20-30 ng/ml) independientemente o no de disminuir la PTH. Es obligatorio medir el Ca y P para su control por la no infrecuente inducción de hipercalcemia bajo este tipo de tratamiento. Tratamiento del hiperparatiroidismo secundario (HPTS) (Se incluyen nombres comerciales sólo a modo de información para los no familiarizados con el tema)  Calcitriol y análogos de la vitamina D No necesitan hidroxilación renal para obtener la forma activa. Son los clásicos derivados de la vitamina D de elección en ERC con HPTS. Rocaltrol® (calcitriol; 1,25-(OH)2-D3). la forma endovenosa es Calcijex®. Etalpha® (alfacalcidol; 1α-(OH)-D3): Gotas (v.o.) o ampollas (i.v.). Requieren activación hepática. Recientemente se ha comercializado en comprimidos.  Activadores selectivos del receptor de la vitamina D: Zemplar® (paricalcitol: via oral o endovenosa). Ofrece menor tendencia a la hipercalcemia, hiperfosfatemia y parece inducir menos calcificaciones vasculares. Cápsulas de 1g.  Calcimiméticos: Frenan directamente la PTH sin inducir hipercalcemia ni hiperfosfatemia y con frecuencia pueden inducir hipocalcemia, generalmente asintomática. Están indicados en el tratamiento del HPTS en diálisis. Mimpara® (Cinacalcet) La administración está indicada en diálisis y también en el hiperparatiroidismo primario. Igualmente puede ser necesario cuando se mantiene el hiperparatiroidismo posterior al trasplante renal (hiperparatiroidismo terciario), al igual que los anteriormente citados.

Alteraciones electrolíticas y del estado ácido base Hiponatremia a largo plazo por aumento del LEC Hiperkalemia Tratamiento : restricción de ingesta de sodio y de potasio o fármacos que favorecen a su aumento. Evaluar el uso de furosemida en casos de sobrecarga de volumen Acidosis metabólica : por la incapacidad para excretar hidrogeniones y para generar y reabsorber bicarbonato. -Administración de bicarbonato de sodio 1,5 a 3 gramos por dia. Mantener el bicarbonato sérico > 20 mEq/l

Alteraciones del hemograma Anemia normocítica normocrómica por falta de estimulo de la MO por déficit en la producción de EPO a nivel intersticio renal El tratamiento inicial es reponer los depósitos de hierro si la saturación de transferrina es menor de 30 % y la ferritina es menor de 500 ng/ ml Con niveles de Hb menores a 10 gr/dl se indica EPO humana recombinante sc o ev Indicación de transfusión ERC: Sme. Anémico, resistencia a EPO Hb objetivo : 10 a 12 g/dl Alteración en la función de leucocitos y plaquetas : equimosis y aumento de excreción de factores de coagulación y antitrombina III: hematomas

Aumento de los productos del metabolismo proteico Existen un gran numero de moléculas unidas a proteínas que resultan del metabolismo de del organismo en diferentes niveles cuya acumulación genera toxicidad Entre ellas se encuentran : homocisteina: derivado de la desmetilación de la metionina B2 microglogulina Las cadenas pesadas y ligeras de las Ig Urea, creatinina, acido úrico ( tto allopurinol si > 10mg/dl o clínica de gota)

Síndrome Urémico La falta de excreción de urea y otros productos nitrogenados genera toxicidad en diversos órganos Aparato digestivo: anorexia, vómitos, diarrea, HDA, ulcera péptica, aliento urémico Aparato cardiovascular: pericarditis, miocardiopatía urémica Polineuropatia :sensitiva distal con inicio en MII con evolución con compromiso de la motilidad, arreflexia, atrofia muscular, piernas inquietas SNC: encefalopatía urémica puede presentarse con confusión, somnolencia hasta el coma Piel : se manifiesta con prurito Importante dieta con restricción proteica: 0,6 a 0,8 g/kg/día en pacientes sin evidencia de malnutrición Una vez ya instaurado es indicación de dialisis

Tratamiento conservador - ERC Es individualizado y según el momento dentro de la evolución de la enfermedad Las medidas son acumulativas , se suman al manejo del estadio previo de la enfermedad Implica el control de los factores de riesgo y las complicaciones En todos los pacientes se debe de mantener un estricto control nutricional y metabólico: en el caso de pacientes que cumplan las dietas hipoproteicas deben ser evaluados cada 1 a 2 meses por el riesgo de hipoalbuminemia; factor de mortalidad independiente en pacientes con diálisis Se debe mantener un aporte calórico correcto: 35 a 40 kcal/kg/día En pacientes diabéticos : contraindicados los hipoglucemiantes orales (sulfonilureas, metformina) . Indicación de insulina con estrictos controles glucémicos

Tratamiento conservador- ERC Evitar nefrotóxicos Evitar la hiperpotasemia asociada a farmácos : espironolactona, IECA, ARAII AINES Nuevos anticoagulantes orales ??, y heparinas de bajo peso ( ClCr < 30 mil/min/1,73m2) Ajustar dosis de ATB , digoxina según el ClCr

Tratamiento conservador -ERC Minimizar el uso de contrastes endovenosos con FG < 60 ml/min/1,73m2 NEFROPATIA INDUCIDA POR CONTRASTE YODADO : definida por el aumento de la creatinina relativo del 25 % o absoluto de 0,5 mg/dl durante los tres primeros días luego de la utilización del contraste -se produce por lesión directa sobre la estructura renal y por comprometer la irrigación, con aumento de la viscosidad sanguínea -prevención : N-acetilcisteina (disminuye el daño oxidativo renal) y hidratación abundante antes y después del procedimiento -eliminar nefrotóxicos concomitantes Contrastes basados en gadolinio evitar en FG <15 ml/min/1,73 m2 N- acetilcistenina 1200 mg cada 12 hs el dia antes y el mismo dia de la admiistracion

Terapia sustitutiva renal (TSR) Recurso terapéutico de soporte renal en cualquiera de sus modalidades: hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal Aplicable en el Estadio 5 (FG < 15 ml/min/1,73m2) de la clasificación de ERC según National Foundation Kidney 2002; también denominado insuficiencia renal terminal Cualquiera de las formas de tratamiento implican severos riesgos y complicaciones por lo que nuestro papel es optimizar el tratamiento en etapas pre-dialíticas La causa de ERC que más requiere TSR es la DBT La supervivencia global a diez años es de 12,9%

Todo paciente sometido a tratamiento de soporte renal con diálisis en forma crónica es candidato a trasplante renal

Diálisis- ERC Medida de depuración extra renal en condiciones de uremia crónica y aguda La decisión final de inclusión en el tratamiento es del paciente teniendo en cuenta riesgos y beneficios No hay contraindicaciones absolutas Las razones éticamente aceptables para no incluir el paciente : demencia grave e irreversible, tumores avanzados o con metástasis diseminadas, trastornos psiquiátricos

Hemodiálisis Indicaciones de hemodiálisis –ERC Manifestaciones de toxicidad urémica Sobrecarga de volumen refractaria a diuréticos Hiperkalemia o acidosis refractaria al tratamiento medico habitual HTA no controlada FG < 5 ml/min/1,73m2 ó < 10 en pacientes DBT Complicaciones agudas En relación a fallos técnicos ( excepcionales actualmente) Hipoxemia: que puede reagudizar problemas cardiopulmonares de base Hipovolemia: por ultrafiltración excesiva, diminución de resistencias vasculares, VM disminuido, arritmias,coronariopatías Molestias gastrointestinales Infecciones 15 a 20%: asociadas al catéter, pulmonares las mas frecuentes

Diálisis peritoneal Además de las complicaciones cardiológicas posibles la peritonitis es una de las mas frecuentes Indicaciones –ERC Preferencia del paciente por su alto grado de independencia y autosuficiencia, o ancianos con soporte familiar, niños, o por dificultad para traslado al centro Indicaciones médicas Cardiopatías con función sistólica afectada significativamente Riesgo de arritmias graves (menos alteraciones hemodinámicas y electrolíticas ) Dificultad para mantener acceso vascular adecuado , casos de hipercoagulabilidad, niños, ancianos, DBT

Trasplante renal Mejora la supervivencia a largo plazo en comparación con la diálisis crónica La morbimortalidad esta en relación a las infecciones por la inmunosupresión Factores de riesgo ligados al receptor: -edad :es uno de los criterios que mas se ha flexibilizado de acuerdo con el envejecimiento de la población . Los pacientes mayores a 75 años deben ser evaluados rigurosamente por la alta tasa de complicaciones posibles -obesidad : complicaciones quirúrgicas, de cicatrización, hospitalización mas prolongada -enfermedad cardiovascular: aquellos pacientes con enfermedad coronaria grave y difusa no susceptible de revascularización no son buenos candidatos -infecciones : deben ser tratadas previamente a al inclusión en la lista

Trasplante renal Contraindicaciones posibles: Neoplasia maligna reciente con actividad metastásica Enfermedad psiquiátrica o con perdida de la autonomía Enfermedad extrarenal irreversible Adicción a drogas o alcohol sin posibilidad de rehabilitación Incumplimiento reiterado del tratamiento

Bibliografia KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the evaluation and management of the Chronic Kidney Disease National Kidney Foundation Clinical Practice Guidelines 2002 Cecil Tratado de Medicina Interna Edición 23°- Enfermedad Renal crónica

MUCHAS GRACIAS