Polio. ¿Llegó la hora para IPV en las Américas? Dra María L. Avila-Aguero Pediatra Infectóloga Costa Rica

Existen las siguientes relaciones que podrían ser percibidas como potenciales conflictos de interés: He dado conferencias invitada por Sanofi-Pasteur, Pfizer, GSK, Novartis. He participado en “Advisory Board” de Sanofi-Pasteur y GSK No recibo honorarios por esta charla

Poliovirus - Nomenclatura Sabin (vaccine like) VDPV* Poliovirus Salvaje >15% divergencia genética de la cepa Sabin en VP1 Causa Poliomielitis <1% divergencia genética de la cepa Sabin en VP1 Causa VAPP (rara) Un caso en cada 750.000 >1% y <15 divergencia genética de cepa Sabin en VP1 Derivada de la OPV Causa brotes (cVDPV) Posibilita: iVDPV aVDPV Tasa de mutación: 1% / año; tiempo de replicación puede ser inferido conforme el grado de divergencia 3

VDPV, inherente al uso de VPO, puede causar la reintroducción de los poliovirus Definición: Derivados de las cepas de la VPO Sabin muestran una divergencia de 1-15% en la secuencia de la proteína viral vp1 Origen: acumulación de mutaciones por Replicación de las cepas vivas en el intestino de los vacunados Recombinación con otros enterovirus Los factores que favorecen la emergencia y diseminación son los mismos de los PV salvajes. Bajas coberturas con VPO Higiene pobre Alta densidad de población Condiciones tropicales Potencial para causar polio paralítico en humanos y una circulación sostenida

Los PVDV se clasifican en 3 categorías Los poliovirus Circulantes PVDVs (cPVDVs) Emergen en áreas con coberturas de VPO inadecuadas Pueden conducir a una diseminación sostenida de persona a persona PVDVs (iPVDVs) asociados a Immunodeficientes Aislados de personas con inmunodeficiencias primarias que tienen una infección prolongada con PVDV después a la exposición a la VPO Fuente potencial para la reintroducción de PV en el futuro. Ellos pueden excretar virus hasta por 20 años PVDV Ambiguos (aPVDVs) Aislamientos clínicos de personas sin inmunodeficiencias conocidas o Aislamientos del medio ambiente no identificados

GPEI 2012 2000 Lancet Vol381 January5,2013

La GPEI a logrado progresos significativos desde 1988 >99% reducción de casos globales desde 1988 3 de 6 regiones de la OMS certificadas libres de polio Región de las Américas, Pacífico Occidental, & Región Europea Todo el tiempo menos de 496 casos en 2001 No se ha detectado poliovirus salvaje tipo 2 desde 1999 Lanzamiento de la Iniciativa Global de Erradicación de la Polio (IGEP)e 1994 Región de las Américas certificada libre de polio 2000 Región del Pacífico Occidental certificada libre de polio8 2001 Disminución histórica: 496 casos de polio paralítico 2002 Región Europea certificada libre de polio Gracias a la GPEI, >5 millones de personas, que estarían paralizadas no recibieron vacuna, y están caminando hoy en día

Fuente: OMS 2012

Reintroducción Polio Virus Salvaje (WPV) en países previamente libres de Polio por Importación WPV casos a nivel mundial durante el 2012 2002-2012 18 países libre de polio fueron afectados por importación del WPV La transmisión persistió por >12 meses en 4 países (Chad, Angola, DR Congo) Endemic countries in 2012 Importations of Nigerian origin Importations of Indian origin Importations of Pakistan origin 76 82 82 84

3 países endémicos con poliovirus salvajes - 2012 Progreso de la erradiación de la polio, 1988-2011 1988: 350,000 casos estimados8 >125 países endémicos8 2011: 650 casos75 2012: 3 países endémicos 76 Nigeria, Afganistán, Pakistán Endémicos con poliovirus salvajes “La OMS ha quitado a la India de la lista de países con transmisión endémica activa de poliovirus salvajes“ Dr Margaret Chan, Director General OMS en 25 Febrero 2012

Polio 8 de mayo de 2013 26 casos hasta la fecha de polio salvaje en el mundo Todos los casos en países endémicos (Nigeria es el único país en este mes) 53 casos en el 2012 comparando fecha actual En Pakistán está circulando un polio virus derivado de la vacuna nuevo: tipo 2 ( 3 casos en el 2013, inicio de última parálisis el 10 de abril de 2013) http://www.polioeradication.org/Dataandmonitoring/Poliothisweek.aspx

Casos Polio Salvaje hasta el 8 mayo 2013

Reemergencia del PV2 en la forma de VDPV Circulación de VDPV 2000-May 2012 590 Tipo 3 9 Afghanistan 2010/2011 6 cases Niger 2010/2011 6 cases Chad 2010 / 1 case Yemen 2011 / 9 cases India 2009/2010 17 cases 502 (85%) Ethiopia 2008/2009 4 cases Tipo 2 Nigeria 2005 to 2011 377 cases Somalia 2008-2011 17 cases Congo DR 2008 to May 2012 57 cases Madagascar 2001/2002/2005 8 cases Tipo 1 502 casos en 10 paises desde el 2000: 85% de todos los VDPVs

2000-2013: 24 brotes de cVDPV (15 tipo 2; 6 tipo 1; 3 tipo 3) son responsables de 656 casos de PFA AFGANISTAN 2010-13 cVDPV2 18 casos INDIA 2009-10 cVDPV2 17 casos CHINA 2004 cVDPV1 2 casos PAKISTAN 2012-13 cVDPV2 19 casos ETIOPIA 2009-10 cVDPV3 7 casos ETIOPIA 2008-09 cVDPV2 4 casos CHAD 2010-13 cVDPV2 14 casos MYANMAR 2006-07 cVDPV1 5 casos NIGER 2009-11 cVDPV2 4 casos CAMBODIA 2005-06 cVDPV3 2 casos DOR / HAITI 2000-01 cVDPV1 21 casos YEMEN 2011 cVDPV2 9 casos YEMEN 2012 cVDPV3 2 casos FILIPINAS 2001 cVDPV1 3 casos NIGER 2006 cVDPV2 2 casos SOMALIA 2008-13 cVDPV2 19 casos RD CONGO 2008-12 Cvdpv2 64 casos INDONESIA 2005 cVDPV1 46 casos NIGERIA 2005-12 cVDPV2 385 casos KENYA cVDPV2 2012 3 casos MOZAMBIQUE 2011 cVDPV1 2 casos MADAGASCAR 2005 cVDPV2 3 casos MADAGASCAR 2001-02 cVDPV2 5 casos 86% de los casos son cVDPV2 http://www.polioeradication.org/Dataandmonitoring/Poliothisweek/Circulatingvaccinederivedpoliovirus.aspx Virus Salvaje 2 fue declarado erradicado en 2004

PPAV: un evento adverso grave e inevitable asociado con la VPO Definición: PP en vacunados luego de la administración de la VPO Causa: Mutación del virus de la vacuna durante la replicación en el intestino del vacunado (reversión a la neurovirulencia) Forma: PPAV indistinguible de la polio que ocurre naturalmente El mismo rango de gravedad del periodo de incubación y de las tasas de fatalidad Puede afectar tanto a los vacunados como a los contactos cercanos

Declaración de Intención La meta del Plan Estratégico Final de Erradicación de la Polio 2013-2018 es completar la erradicación y la contención de todos los poliovirus salvajes, derivados de la vacuna y Sabin, de tal forma que ningún niño sufra poliomielitis paralítica jamás. GPEI – Polio Eradication and Endgame Strategic Plan 2013-2018, April 2013

Cambio de OPV por IPV La OMS -4 junio 2010- indicó que los países que consideren moverse hacia el uso de la IPV deben considerar: estado epidemiológico - endémico o libre de polio-; potencial riesgo de importación de poliovirus salvaje del país y; potencial riesgo de transmisión de poliovirus, analizando elementos como el nivel de coberturas de vacunación, estado socio-económico y condiciones de higiene.

Criterios de la OMS para el cambio hacia IPV Riesgo de Importación: Endémico – País con circulación de virus salvaje Muy alto – País fronterizos a los endémicos o con brotes recurrentes Alto – Con historial de importación + alto tráfico fronterizo Moderado – Resto del mundo (incluye América Latina) Fuente: Polio vaccines and polio immunization in the pre-eradication era: WHO position paper, Wkly Epid Rec 85, 2010, pp 213-228

Criterios de la OMS para el cambio hacia IPV Riesgo de Transmisión (Bajo, Moderado o Alto): Coberturas Vacunales – % de cobertura para DPT 3 Agua potable – % de la población con este servicio Alcantarillado – % de la población con este servicio Población urbana – % de la población que vive en estas zonas Fuente: Polio vaccines and polio immunization in the pre-eradication era: WHO position paper, Wkly Epid Rec 85, 2010, pp 213-228

Cambio de OPV por IPV El Grupo Técnico Asesor (GTA) de la Vacunación de OPS sigue indicando que mientras haya circulación de poliovirus salvaje en el mundo y continúe el riesgo de importaciones en la Región, la vacuna VOP seguirá siendo la recomendada para su uso en las Américas.

Cambio de tOPV por bOPV para uso rutinario Recomendaciones 2012 Cambio de tOPV por bOPV para uso rutinario XX TAG Meeting, Washington DC, 2012 Final Report

Recomendaciones 2012 Antes de interrumpir el uso de OPV2: Brote de Nigeria debe ser interrumpido Ausencia de brotes por cVDPV2 por al menos 1 año Adecuada vigilancia epidemiológica Adecuada cantidad de bOPV disponible Reservas de OPV2 Buen precio de la IPV XX TAG Meeting, Washington DC, 2012 Final Report

Recomendaciones 2012 El TAG esperará por los resultados del plan de la OMS para revisar las recomendaciones para AL, en tanto tOPV sigue siendo la elección XX TAG Meeting, Washington DC, 2012 Final Report

Recomendaciones 2012 Los países que decidan cambiarse a IPV debe tomar las consideraciones dadas en Argentina 2011 XX TAG Meeting, Washington DC, 2012 Final Report

Posición de la OMS para 2013

Tiempos: Plan Estratégico 2013-2018

¿Porqué un nuevo plan estratégico 2013-2018? Una sola estrategia no funciona en todo el mundo Mientras la mayoría de países detuvo la transmisión de los poliovirus, algunos países requieren de tácticas diferentes La innovación tecnológica no es la única respuesta para detener la transmisión de los poliovirus Algunos países presentan retos especiales aún con nuevas tecnologías y estrategias Una combinación de innovaciones ajustada a los países puede asegurar el éxito aún en las condiciones más difíciles

Contenido del Plan Estratégico 2013-2018: Políticas de Vacunación Último caso de poliovirus salvaje para finales del 2014 2015-2016 se suspenderá el uso de la vacuna OPV 2 y se inicia el uso de la bOPV 2015-2016 todos los países deberán introducir por lo menos una dosis de IPV en el esquema nacional de vacunación Certificación global de la erradicación será en 2018 2019 se suspenderá el uso de la bOPV Se mantendrá el uso de la IPV hasta 2024 GPEI – Polio Eradication and Endgame Strategic Plan 2013-2018, April 2013

Razones para la suspensión del la OPV 2 WPV2 dejó de circular en el año 1999 Al ser el antígeno más inmunogénico de la tOPV, provoca interferencia a los virus 1 y 3 El virus Sabin tipo 2 provoca el 40% de los casos de PPAV La OMS estima que la tOPV provoca de 250- 500 casos de parálisis flácida anualmente Desde el año 2000 se han reportado 656 casos de PFA provocados cVDPV 86% de los casos son provocados por el cVDPV 2 GPEI – Polio Eradication and Endgame Strategic Plan 2013-2018, April 2013

Racional científico detrás de la nueva estrategia de la OMS La IPV posee la habilidad de actuar como refuerzo y de inducir altos niveles de anticuerpos neutralizantes circulantes Trasudación de IgG circulantes hacia la superficie de la mucosa intestinal La IPV provoca un efecto de refuerzo en el intestino en células de memoria B en las superficies mucosas Secreción de sIgA desde la mucosa intestinal Efecto Inmunológico de “priming” con solo una dosis de IPV en sujetos “naive” Capacidad de los vacunados para neutralizar PV en las superficies mucosas Protección contra la PFA En caso de infección, el PV se excreta menos y por períodos más cortos, limitando la circulación de PV en la comunidad

Hasta Marzo del 2013, 70 países han introducido IPV en su programas Nacionales de Inmunización IPV/ OPV secuencial o combonadas (24 países) Solo polio IM (46 países) Sutter R & al. Poliovirus vaccine-Live. Plotkin SA, Orenstein WA, Offit P (eds), 6th edition, in Vaccines. W.B. Saunders Company, Philadelphia, PA, 2012 Vidor E & al. Poliovirus vaccine-Inactivated. Plotkin SA, Orenstein WA, Offit P (eds), 6th edition, in Vaccines. W.B. Saunders Company, Philadelphia, PA, 2012

Setenta países han cambiado hacia IPV Necesidad de prevenir la Poliomielitis Asociada a la Vacuna (VAPP) Necesidad de cerrar brechas inmunológicas (baja seroconversión con OPV) Optimización de la administración de otros antígenos a través de vacunas combinadas Mantener la confianza en los programas de vacunación Polio vaccines and polio immunization in the pre-eradication era: WHO position paper, Wkly Epid Rec 85, 2010, pp 213-228 Sutter R & al. Poliovirus vaccine-Live. Plotkin SA, Orenstein WA, Offit P (eds), 6th edition, in Vaccines. W.B. Saunders Company, Philadelphia, PA, 2012 Vidor E & al. Poliovirus vaccine-Inactivated. Plotkin SA, Orenstein WA, Offit P (eds), 6th edition, in Vaccines. W.B. Saunders Company, Philadelphia, PA, 2012

Han transcurrido 19 años desde la interrupción de la circulación de poliovirus salvaje en América… La Región de las Américas certificó, el 25 de agosto de 1994, la interrupción de la circulación del poliovirus salvaje. Desde entonces los casos de poliomielitis reportados han sido derivados o asociados a la vacuna oral de polio

Polio: Cambio de la OPV a la IPV Las Américas 2012-13 Canada: DTaP-IPV USA: DTaP, Hib, IPV. DTaP-Hib-IPV México: 2006 Brasil: 2012 Secuencial: IPV+IPV+OPV Costa Rica: 2010 Panama Peru Paises con IPV Uruguay 2012: IPV Completo Paises con OPV 2013: Decision tomada, aun no implementada: Panama, Peru, Argentina Argentina 2012 IPV 3 dosis

Año del último caso confirmado de poliomielitis paralítica producida por poliovirus salvaje, por país, en las Américas PAÍS AÑO PAÍS AÑO de Quadros CA, Hersh BS, Olivé JM, et al. Eradication of Wild Poliovirus from the Americas: Acute Flaccid Paralysis Surveillance. JID 1997; 175(suppl 1):S37-42.

Utilización de IPV en las Américas: Porcentaje de población pediátrica cubierta Canadá introdujo IPV en 1997, con base en una vacuna pentavalente (DTaP-IPV//Hib), (2.5% de la población americana) Estados Unidos introdujo IPV en 1998, con base en vacuna monovalente y a partir del 2004 en vacunas combinadas pentavalentes, (28% de la población americana) México introdujo IPV en 2007, con base en una vacuna pentavalente (DTaP-IPV//Hib), (14% de la población americana)

Utilización de IPV en las Américas: Porcentaje de población pediátrica cubierta Costa Rica introdujo IPV en 2010, con base en una vacuna pentavalente (DTaP-IPV//Hib), (0.5% de la población americana) Brasil introdujo IPV en 2012, con base en vacuna monovalente en esquema secuencial, (19% de la población americana) Uruguay introdujo IPV en 2012, con base en vacuna monovalente en esquema completo, (0.3% de la población americana)

Desafíos en la Erradicación Desafío en erradicación de Polio Persistencia de circulación WP1 and WP3 Re-emergencia de poliovirus tipo 2 en la forma de VDPV Incremento de casos (VAPP) y (VDPV) relacionados con OPV Re-introducción de Polio Virus Salvaje en paises libres de polio por importaciones Meta 2012 cese de transmisión de todos los poliovirus salvajes está en riesgo IMB report January 2012

Puntos a considerar Aún ocurren casos de PFA debidos al PV salvaje y a los VDPV en Asia y África Varios factores amenzan la erradicación de la poliomielitis Pobre efectividad de la OPV en algunas zonas Los casos de VAPP y cVDPV La OMS valor de la IPV durante la pre y la post erradicación Cambio gradual hacia la IPV: transición sea efectiva y y segura

Puntos a considerar Valorar analizar estrategias regionales, no solo globales: Los escenarios son muy distintos Riesgo de importación siempre existirá hasta que el virus deje de circular Países latinoamericanos deben clasificarse según criterios de la OMS Con base en ello definir estrategias Se menosprecia el papel de las PFA secundarias a vacunas orales Se daña la credibilidad de los programas

¿20 años sin polio en las Américas ?

¡No estemos tan seguros!

¡Muchas Gracias! De la atención de la enfermedad a la promoción de la salud…