Dolor oncológico Gerardo García

Datos del dolor oncológico 30% en el momento del diagnóstico 70-80% en la fase terminal

Datos del dolor oncológico 100.000 muertes por cáncer 50% con dolor ¿ Por qué? Arsenal terapéutico + medidas físicas y psicosociales = Control del dolor oncológico en el 80-90% de los casos

Infratratamiento del dolor oncológico Burocracia Falta de formación Falta de sensibilización Mitos Comercio Negligencia ?

Consumo de morfina en España 1985 22 Kg 1990 103 Kg 1991 172 Kg 1994 250 Kg 1995 350 Kg 2000 450 Kg Reino Unido 2.500 Kg

Definición de dolor “El dolor es una experiencia desagradable, sensorial y emocional, que se asocia a una lesión actual o potencial de los tejidos, o que se describe en función de dicha lesión. El dolor es siempre subjetivo”. (IASP).

Dolor total C. Saunders Multidimensional necesidades físicas necesidades psicológicas necesidades socioculturales

Valoración y evaluación del dolor Historia clínica Localización, intensidad, duración, repercusión, motivo, tto previo. Exploración física Valoración psicosocial Situación actual de enfermedad VAS Intensidad – Alivio del dolor.

Valoración del dolor Identificar la causa del dolor Identificar el tipo de dolor Titular necesidades analgésicas ¡ Siempre con morfina !

Valoración del dolor Identificar la causa Afectación tumoral directa 78% Secundario al tratamiento antitumoral 20% No relacionado 3-10% PARA MÁS INFORMACIÓN... El 80% presentan dos o más síndromes dolorosos, y en un 30% pueden coexistir hasta cuatro tipos diferentes.

Valoración del dolor Identificar el tipo de dolor Nociceptivo Somático Visceral Neuropático o por desaferenciación ¡¡ Ojo !! Dolor mixto

Valoración del dolor Dolor episódico (63-87%) Dolor incidental (50-70%) Dolor irruptivo (21-50%) Dolor final de dosis

Estrategia terapéutica Tratamiento específico Tratamiento sintomático Tratamiento complementario

Estrategia terapéutica Tratamiento específico Radioterapia Quimioterapia Hormonoterapia Cirugía paliativa Metástasis óseas Infiltración nerviosa Compresión nerviosa Obstrucción Sangrado Masas ulceradas

Tratamiento farmacológico Analgésicos menores y AINES Analgésicos opioides Fármacos adyuvantes

Recomendaciones básicas Individualizar el régimen terapéutico. Simplificar el tratamiento y la posología. Identificar y tratar la causa. Seguir escalera analgésica de la OMS. Combinar fármacos. Nunca mezclar opioides. Administración fija y regular. No a demanda. Dejar instrucciones para dosis de rescate. Prevenir efectos secundarios. No usar nunca placebos. ¡¡ Revisar, revisar, revisar !!

Escalera analgésica de la OMS Morfina Oxicodona Fentanilo Metadona Buprenorfina Vía oral Reloj en mano Opioide potente + No opioide + Coadyuvante Tramadol Dihidrocodeina Codeina Opioide débil + No opioide + Coadyuvante AINES Analgésicos menores No opioide + Coadyuvante

Morfina DOSIS INICIAL Morfina oral cada 4 horas 5 - 10 mg/4 horas Si sedación reducir el 50% Si persiste dolor aumentar el 50% DOSIS INICIAL Morfina retardada cada 12 horas Titulación analgésica

Morfina INTERVALO DOSIS Solución oral cada 4 horas Mofina parenteral cada 4 horas Solución oral cada 4 horas Comprimidos de liberación normal cada 4 horas Comprimidos de liberación retardada cada 12 horas (No masticar, ni machacar) INTERVALO DOSIS

Morfina ) Suplemento oral de morfina de acción normal que sea la sexta parte de la dosis total que recibe en 24 horas. ) Suplemento oral de morfina de acción normal que sea equivalente a la que se administraría cada 4 horas. DOSIS RESCATE Ejemplo: 60 mg cada 12 horas = 120 mg cada 24 horas a) 120 / 6 = 20 mg b) 120 / 24 h. = 20 / 4 h. DOSIS DE RESCATE: 20 mg ORAL

Morfina Si más de 2 dosis de rescate al día INCREMENTO DOSIS Aumentar la dosis total diaria de morfina en un 30 - 50% de la que recibía previamente INCREMENTO DOSIS

Morfina EQUIVALENCIAS Morfina retardada / normal 1 : 1 30 mg/12 h.=10mg/4h Morfina oral / rectal 1 : 1 30 mg = 30 mg Morfina oral / subcutánea 2 : 1 30 mg = 15 mg Morfina oral / intravenosa 3 : 1 30 mg = 10 mg Morfina oral / epidural 10 : 1 30 mg = 3 mg EQUIVALENCIAS

Iniciales Morfina E.S. Somnolencia Inestabilidad Confusión Náuseas y vómitos Somnolencia Inestabilidad Confusión E.S.

Tardíos Morfina E.S. Somnolencia Estreñimiento Diaforesis Náuseas y vómitos Somnolencia Estreñimiento Diaforesis Sequedad de boca E.S.

Raros Ocasionales Morfina Intolerancia a la morfina E.S. Convulsiones Mioclónias Intolerancia a la morfina E.S. Raros Hiperalgesia Convulsiones Edema pulmonar no cardiogénico Depresión respiratoria ????

) Pacientes sin tto opioide previo: Fentanilo ) Pacientes sin tto opioide previo: - Titular las necesidades de analgesia con morfina de liberación normal. - Convertir en fentanilo: 30 - 50% Ej.: 300 mg/24h de morfina oral equivalen a 100 - 150 µg/h de fentanilo. DOSIS INICIAL ¿ COMO ?

) Pacientes con tto opioide previo: Fentanilo ) Pacientes con tto opioide previo: - Calcular la dosis total diaria de morfina. - Convertir en fentanilo: 30 - 50% Ej.: 300 mg/24h de morfina oral equivalen a 100 - 150 µg/h de fentanilo. DOSIS INICIAL ¿ COMO ?

) Pacientes con tto opioide previo: Fentanilo ) Pacientes con tto opioide previo: ) Morfina de liberación normal / 4 h.: Continuar con morfina durante 12 h. más tras la aplicación del parche. ) Morfina de liberación retardada / 12 h.: Hacer la última toma de morfina coincidiendo con la aplicación del parche de fentanilo. DOSIS INICIAL ¿ CUANDO ?

Fentanilo DOSIS RESCATE Cálculo igual que para la morfina, haciendo previamente la conversión analgésica de fentanilo a morfina. La dosis de rescate para el dolor irruptivo con fentanilo sublingual, transmucoso o intranasal, es independiente de la dosis total. Hay que titularla. DOSIS RESCATE ¡¡ DISCUTIDO !!

Excepcionalmente cada 48 horas. Fentanilo Cada 72 horas Excepcionalmente cada 48 horas. INTERVALO DOSIS

Fentanilo APLICACIÓN No aplicar directamente calor ni frio Pegar en zona no pilosa, limpia y seca No aplicar directamente calor ni frio Rotar las zonas de aplicación Nunca cortar el parche La sudación excesiva limita la absorción Para desechar, doblar por la mitad y utilizar bolsa original. APLICACIÓN

Equianalgesia entre opioides MORFINA TRAMADOL 10 : 1 CODEINA 10-12 : 1 OXICODONA 1 : 1,5-2 HIDROMORFONA 1 : 5 METADONA 1 : 1…10 …20 BUPRENORFINA 1 : 60-70 FENTANILO 1 : 100-150

Tiempos de inicio y duración del efecto de los opioides Opioide – vía Inicio Efecto máximo Duración minutos minutos horas Morfina oral retardada 120-140 180-240 8-12 Morfina oral normal 30-60 60 4-6 Morfina subcutánea 20-30 30-60 4-6 Morfina endovenosa 5-10 10-15 4-6 Oxicodona retardada 30 180-240 12 Oxicodona normal 30 60 6 Fentanilo transmucosa oral 5-10 15-30 2,5-5 Fentanilo transdérmico 720-1.080 1.080-1.440 48-72 Buprenorfina transdérmica 720-1.080 1.080-1.440 72-160 Metadona oral 30-45 90 6-24 Metadona subcutánea 20-30 30-90 6-24 Metadona endovenosa 3-5 5-15 6-24 Guía de Atención al Paciente al final de la vida. Grupo de trabajo de Cuidados Paliativos de la SemFYC. 2008.

Adyuvantes Antidepresivos: Amitriptilina Anticonvulsivos: Carbamacepina Gabapentina Pregabalina Corticoides: Dexametasona Otros: Bifosfonatos Ketamina

Recomendaciones Observar, evaluar y valorar correctamente. Creer al enfermo. Observar, evaluar y valorar correctamente. Negociar y definir estrategia terapéutica. Tratar de anticiparse y prevenir el dolor. Responsabilizar, educar e informar. Ofrecer accesibilidad y disponibilidad. Llevar documentación al día. Actuar en equipo. Revisar, revisar, revisar.

Errores frecuentes Retraso de analgesia hasta aparición dolor. Evaluación incorrecta o ausente. Retraso de analgesia hasta aparición dolor. Retraso morfina hasta el final. Ocultar información. Revisión infrecuente. Escasos conocimientos del arsenal. Siempre estamos ausentes o muy ocupados.

Resumiendo VALORACIÓN CORRECTA DEL DOLOR Causa Tipo Características ...y teniendo en cuenta la situación actual de enfermedad: 2. ESTRATEGIA TERAPÉUTICA Tratamiento específico Tratamiento farmacológico: Titular con morfina Pautar dosis de rescate ¡¡¡ Revisar, revisar, revisar !!!