HIPOLIPEMIANTES ADECUACIÓN DE USO DE PITAVASTATINA Y ROSUVASTATINA REVISIÓN CLÍNICA DE ADECUACIÓN (AUTOAUDIT) RESULTADOS SEVILLA 2015 2016 FEB

PACIENTES: alguna dispensación de rosuvastatina o pitavastatina en feb-mar de 2015. CRITERIOS DE CALIDAD 1. Todo paciente en tratamiento con estatina está en alguna de las siguientes situaciones clínicas: Prevención secundaria (enfermedad cardiovascular arterioesclerótica). Prevención primaria por riesgo vascular alto (SCORE >= 5) y edad comprendida entre 40-75 años. Cifras de colesterol superiores a 320 mg/dl y/o a 240 mg/dl de LDLc. 2. El tratamiento de elección es una estatina a dosis moderadas (disminución de LDLc 30- 50 %). En la actualidad, por eficiencia la mejor opción es simvastatina 20-40 mg/día. Excepción 1: si no se tolera, se recomienda disminuir la dosis y/o cambiar a otra estatina. Simvastatina, atorvastatina, pravastatina, son, probablemente, las mejor documentadas. Excepción 2: síndrome coronario agudo reciente, donde se sugieren dosis intensivas. Algunas GPC también consideran dosis intensivas en: prevención secundaria, hipercolesterolemia familiar, y diabetes de alto riesgo. 3. En caso de considerar dosis intensivas, en la actualidad la más eficiente es atorvastatina 40-80 mg/día. Excepciones: si no se tolera, se recomienda disminuir la dosis a la máxima tolerada. 4. No se recomienda el tratamiento combinado de estatinas con otro hipolipemiante. Excepciones: hipercolesterolemia familiar que, tratada con estatinas, no consigue cifras adecuadas de LDLc. 2016 FEB

¿QUÉ HIPOLIPEMIANTE USAR? 2016 FEB

CLASIFICAN ESTATINAS Y DOSIS SEGÚN INTENSIDAD CLASIFICAN ESTATINAS Y DOSIS SEGÚN INTENSIDAD ALTA INTENSIDAD (>50% AHA) (>40 NICE) PROPONEN USAR UNA U OTRA EN CADA CIRCUNSTANCIA PREFERENCIA POR ESTATINAS CON EFICACIA DEMOSTRADA 2016 FEB

Estatinas disponibles en España Dosis equivalentes y coste-tratamiento-año (a)   Intensidad baja (↓ c-LDL <30%) Intensidad moderada (↓ c-LDL 30-50%) Intensidad alta (↓ c-LDL ≥50%) Atorvastatina 10 mg 60,09 € 20 mg 120,05 € 40 mg 240,12 € 60 mg 360,18 € 80 mg (b) 480,24 € Fluvastatina 65,18 € 130,23 € 80 mg 260,45€ Lovastatina 32,59 € 51,10 € Pitavastatina 1 mg 271,01 € 2 mg 372,04 € 4 mg 557,93 € Pravastatina 53,06 € 106,24 € 212,48 € Rosuvastatina 5 mg 246,38 € 338,28 € 507,35 € 40 mg (c) 1.014,70 € Simvastatina 10 mg (b) 12,38 € 20 mg (b) 20,60 € 40 mg (b) 28,29 € c-LDL: colesterol LDL (a) Fuente: Servicio de Prestaciones Farmáceuticas. Servicio Andaluz de Salud. Octubre, 2015. (b) Relación coste-efectiva más favorable en nuestro medio (c) Presentación autorizada pero no comercializada (AEMPS).

Estatinas: dosificación Se recomiendan dosis fijas en prevención primaria y secundaria (ACC/AHA, NICE, JBS, VA/DoD y SVS) Relación coste-efectiva más favorable (en nuestro medio): - simvastatina intensidad baja-moderada: 10-20-40 mg/d - atorvastatina intensidad alta (SCA): 80 mg/d (40 mg/d si intolerancia) Intensidad alta . ↓ c-LDL ≥50% . Evidencias ↓ eventos CV . No evidencias eficacia morbimortalidad CV (salvo SCA) . > tasa abandonos por efectos adversos Intensidad moderada . ↓ c-LDL ≥30% . Mejor perfil seguridad . Resultados positivos clínicamente relevantes (incluída mortalidad total) vs No se justifica uso generalizado (salvo en SCA) Se recomiendan en la mayoría de los casos (p. primaria y secundaria) 2016 FEB

PACIENTES Y CUESTIONARIOS 2016 FEB

PACIENTES Y PARTICIPANTES EDAD MEDIA 66,4 EDAD MÍNIMA 7 EDAD MÁXIMA 94 SEXO MUJER 50,8% Nº CENTROS PARTICIPANTES 51 Nº CLAVES MÉDICAS AUTOIDENTIDENIFICADAS 88 2016 FEB

Nº DE PACIENTES EN TRATAMIENTO EN EL MOMENTO DE LA REVISIÓN 2016 FEB

COTRATAMIENTOS CON OTROS HIPOLIPEMIANTES (ADICIONALES A PITA/ROSU) 2016 FEB

FRECUENCIA DE PATOLOGÍAS 2016 FEB

TOLERANCIA A SIMVA Y ATORVA 2016 FEB

ADECUACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS CON PITAVASTATINA Ó ROSUVASTATINA 2016 FEB

ADECUACIÓN POR ESTATINA 2016 FEB

ADECUACIÓN POR PATOLOGÍA 2016 FEB

ADECUACIÓN SEGÚN TOLERANCIA A SIMVA Y ATORVA 2016 FEB

CASOS “ADECUADOS” (N=95) A PESAR DE NIGUNA DE LAS 5 PATOLOGÍAS NI INTOLERANCIA A SIMVA NI ATORVA: MOTIVACIONES 2016 FEB

INTENCIÓN DE MODIFICAR TRATAMIENTO 2016 FEB

INTENCIÓN DE MODIFICAR TRATAMIENTO 2016 FEB

INTENCIÓN DE MODIFICAR TRATAMIENTO 2016 FEB

TOP 10 CENTROS MÁS AUTOCRÍTICOS % DUDOSO + NO ADECUADO / TOTAL ALAMILLO 92% CERRO DEL AGUILA 88% CANDELARIA 68% SANLÚCAR LA MAYOR 65% PILAS 64% EL MIRADOR 62% CASTILLEJA DE GUZMÁN 60% MALLEN 59% SAN LUIS 58% CASTILLEJA DE LA CUESTA 2016 FEB

TOP 10 CENTROS MÁS “CONFORMES” % DUDOSO + NO ADECUADO / TOTAL BRENES 0% AMATE 21% ESPERANZA MACARENA VALDEZORRAS 22% POLÍGONO SUR 26% VIRGEN DE AFRICA 28% LETANIAS AZNALCÓLLAR 31% CARRIÓN DE LOS CÉSPEDES D. MANUEL MORENO PERALTA 32% CISNEO ALTO 33% 2016 FEB

RESUMEN Al menos el 18% de los casos se consideraron NO adecuados. Solo un 44% se consideraron adecuados y un 30% dudosos o no especificados. En el 38% de los casos el MF propone modificar el tratamiento o ya está modificado. La inadecuación e intención de modificar tratamiento es mayor si no hay intolerancia a simva/atorva ni patología justificativa de uso de estatina, conocida. 2016 FEB

ELEMENTOS PARA LA REFLEXIÓN Objetivos de LDLc Estatina de alta intensidad más eficiente Seguridad de valores muy bajos de LDLc Estatina en enfermedad renal crónica ¿? 2016 FEB

Actualmente no se proponen cifras objetivo. OBJETIVOS DE LDLc Actualmente no se proponen cifras objetivo. No hay evidencia directa que apoye cifras objetivo. Pueden dar lugar a intensificaciones con mayores efectos adversos sin beneficios añadidos conocidos. Se recomienda considerar estatinas de alta intensidad en: Síndrome Coronario Agudo reciente Enfermedad Cardiovascular? Hipercolesterolemia familiar? Una justificación de adecuación (de uso de rosuvatatina o pitavastatina) frecuente es que no se consiguen cifras objetivo con simvastatina. WEBFAPS/RIESGOVASCULAR 2016 FEB

ESTATINAS: INTENSIDAD EN REDUCCIÓN DE LDLc Y COSTE TTO/DÍA La estatina de alta intensidad más económica es ATORVASTATINA (40-60-80)(240-480 €/año, vs 500-1.000 €/año rosuvastatina) 2016 FEB

SEGURIDAD DE VALORES MUY BAJOS DE LDLc Eventos adversos observados en el estudio JUPITER (rosuvastatina) en pacientes con LDLc<30): Mayor riesgo de diabetes (2,3% vs. 1,2%). Más numerosos eventos renales (hematuria, fallo renal) (6,4% vs. 4,3%). Más numerosos eventos hepatobiliares (1,7% vs 0,9%) Más trastornos psiquiátricos (insomnio, ansiedad) (4,0% vs. 3,4%). 2016 FEB

¿INSUFICIENCIA RENAL? Las estatinas disminuyen la mortalidad y los eventos cardiovasculares en personas en fases iniciales de enfermedad renal crónica, tienen poco o ningún efecto en las personas que reciben diálisis, y tienen efectos inciertos en los receptores de trasplante renal. (Ann Intern Med. 2012; 157(4): 263-275). Ninguna estatina demuestra ser mejor que simvastatina 20 mg. Pitavastatina aún no evaluada en metanálisis (BMC Cardiovasc Disord. 2014; 14: 19) (Eur Heart J. 2013 Jun; 34(24): 1807-17). No diferencias de resultados entre altas y bajas dosis. EJEMPLOS DE DUDAS: PACIENTE EN SEGUIMIENTO POR NEFROLOGIA POR INSUFICIENCIA RENAL QUE ACONSEJARON TTO HIPOLIPEMIANTE ACTUAL TTO PRESCRITO EN NEFROLOGIA MUJER CON VARIOS FACTORES DE R-CV EMPEZANDO POR SU NEFROPATIA GRADO-IV EN SEGUIMIENTO Y EN TTO UNIDAD DE PREDIALISIS ENFERMEDAD RENAL CRONICA.INDICACION NEFROLOGIA TRATAMIENTO DEL SERV. DE NEFROLOGIA POR NEFROPATIA DIABETICA E INSUFICIENCIA RENAL GRAVE. … 2016 FEB

From: Benefits and Harms of Statin Therapy for Persons With Chronic Kidney Disease: A Systematic Review and Meta-analysis * “Explained variance” refers to the proportion of variance in the overall treatment effect estimate explained by stage of chronic kidney disease. Ann Intern Med. 2012;157(4):263-275. doi:10.7326/0003-4819-157-4-201208210-00007 Date of download: 12/3/2015 2016 FEB Copyright © American College of Physicians. All rights reserved.

¿INSUFICIENCIA RENAL? FICHAS TÉCNICAS SIMVASTATINA (FT) “No debe ser necesario modificar la posología en pacientes con insuficiencia renal moderada. En los pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min), debe considerarse cuidadosamente la administración de dosis superiores a 10 mg/día y, si se consideran necesarias, deben administrarse con precaución.” ATORVASTATINA (FT) “Pacientes con insuficiencia renal: no es necesario un ajuste de la dosis.” PITAVASTATINA (FT) “No es necesario un ajuste de la dosis en la insuficiencia renal leve aunque la pitavastatina debe utilizarse con precaución. Los datos con dosis de 4mg son limitados en todos los grados de insuficiencia renal. Por lo tanto, la dosis de 4mg se utilizará ÚNICAMENTE con un control cuidadoso después del ajuste gradual de la dosis. La dosis de 4mg no está recomendada en los pacientes con insuficiencia renal severa.” ROSUVASTATINA (FT) “No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada. En pacientes con insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina <60 ml/min) la dosis de inicio recomendada es de 5 mg. La dosis de 40 mg está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal moderada. En pacientes con insuficiencia renal grave el uso de Crestor está contraindicado a cualquier dosis.” 2016 FEB

Ficha técnica del autoaudit de adecuación Listado de pacientes con alguna dispensación de rosuvastatina o pitavastatina en febrero o marzo de 2015. Remitidos a los CCSS por clave médica en mayo de 2015. Cuestionario online y en papel. Criterios de adecuación y cuestionario aprobados en Comisión de URM. Tratamiento de datos y análisis: diciembre de 2015 Coordinador: Juan C Domínguez Camacho Materiales disponibles en WEBFAPS/RIESGO VASCULAR 2016 FEB