TEMBLOR Dra. Ana Salinas H

DEFINICION El temblor es un movimiento involuntario de tipo oscilatorio, repetitivo, producido por la contracciòn alternada de los mùscu- los agonistas y antagonistas que mueven una o màs articulaciones del cuerpo pudiendo afectar una zona o la totalidad del mismo

Caracterìsticas No existe durante el sueño, lo que lo diferencia de otros movimientos involuntarios . Es estereotipado y regular cosa que no sucede en otros movimientos extrapiramidales como la corea, distonìa . Consta de una sucesiòn de movimientos màs o menos ràpidos .

Etiopatogenia Por sus caracterìsticas involuntarias, las contracciones musculares del temblor dependen de estìmulos provenientes del sistema nervioso extrapiramidal , pero ademàs sobre los centros vegetativos simpàticos hipotalàmicos o los receptores adrenèrgicos de los mùsculos esquelèticos

Clasificaciòn Existen varios criterios para dividir los diferentes tipos de temblor. El màs ùtil es el que tine en cuenta si su apariciòn se produce durante el reposo muscular, el movimiento o cuando se adopte una postura . Otros elementos son de acuerdo a la amplitud, frecuencia, ritmo .

Clasificaciòn por sus caracterìsticas cinemàticas TEMBLOR DE REPOSO TEMBLOR CINETICO TEMBLOR POSTURAL

TEMBLOR DE REPOSO Tambièn denominado temblor estàtico. Puede verse generalmente asociado a dos condiciones: Temblor tipo parkinsoniano Y al temblor rùbrico o mesencefàlico.

TEMBLOR CINETICO Tambièn llamado dinàmico porque se produce con los movimientos voluntarios, al inicio, durante su transcurso o a la finalizaciòn de los mismos. Es un signo importante del sìndrome cerebeloso , por esta causa se lo llama tambièn temblor cerebeloso . Es el resultado de la ataxia . Se lo encuentra ademàs en la intoxicaciòn crònica por el mercurio.

TEMBLOR POSTURAL Este temblor aparece cuando el individuo adquiere una determinada posiciòn o pose a las que le llevò un movimiento voluntario. Es arritmico y relativamente lento como el intencional . El màs frecuente es el esencial, pero se presenta ademàs en el fisioñògico, en EP, parkinsonismos Mesencefàlico , el temblor distònico , por fàrmacos , En el temblor cerebeloso y psicògeno.

Clasificación

Clasificación del Temblor Basado en su Frecuencia (hz.) Frecuencia en hz. 2.4 - 4.0 4.0 - 4.5 5.5 - 7.0 7.0 - 12.0 Etiología típica Cerebeloso, “ataxico” EP (reposo), rubral, neurolépticos TE, EP (postural), Medicamentos (VAP), Fisiológico exacerbado, Medicamentos (e.g., epinefrine) Tremors may also be classified based on frequency or the number of complete wave forms per second. Physiologic and enhanced physiologic tremor have a relatively high frequency, often ranging from approximately 7 to 12 cycles per second. In contrast, the rate of many pathologic tremors is about 2 to 7 Hz. Orthostatic tremor is a notable exception, with a 13 to 18 Hz entrainment of motor unit activity as confirmed by EMG. In addition, cortical tremor, recognized as a form of rhythmic myoclonus, is characterized by irregular, postural and kinetic tremor-like jerks with a range between 7 to 18 Hz. Cerebellar and rubral or Holmes tremors tend to be of relatively low frequency, primarily occurring below 4.5 or 5 Hz. The frequency of a pure rest tremor observed in PD is characteristically greater than 4 Hz, although the upper frequency limit has not been firmly established. In classic ET, the rate of tremor may vary between 4 to 12 Hz, with older patients typically demonstrating tremor frequencies toward the lower range. In contrast, younger patients with mild ET tend to have tremor frequencies that extend into the 7 to 12 Hz range, similar to that of physiologic tremor.

Temblor Fisiològico Aparece en personas sanas por lo que no se lo considera como patològico. Su frecuencia oscila entre 8 y 12 Hz . Suele ser de reposo y postural , los movimientos lo suprimen. Predominan màs en las manos que en los dedos , a veces se lo observa en la cabeza y se intensifica con estados emotivos agudos o sostenidos . Juega papel importante el simpàtico y sus receptores B adrenèrgicos, asì como la exposiciòn al frìo . El sueño lo anula.

Temblor Fisiológico exacerbado Postural, de alta frecuencia Menos de 3 años de evolución Sin evidencia de patología neurológica El diagnostico diferencial con Asterixis, asociado a encefalopatía metabólica o lesión estructural contralateral talámica o cortical

Temblor Fisiologico exacervado Claves Diagnosticas Simétrico Presencia de desencadenantes: Adrenergicos Triciclicos, Litio Tirotoxicosis Ansiedad Fatiga Hipoglucemia Privación de sedantes

Temblor Parkinsoniano Es un temblor que tiene una frecuencia entre 3-6hz suele ser asimétrico asociado a otros sìntomas . Responde al tratamiento con levodopa, agonistas dopaminèrgicos, caracterìstico de la EP y a parkinsonismos en los que la respuesta a levodopa es pobre o nula. Puede ser reposo o postural.

Temblor Mesencefàlico Es un temblor con una frecuencia de 2-4 Hz No es de reposo puro sino que se intensifica con la postura y aùn màs con la intenciòn. Se debe a lesiones de las fibras dentatorrubrotalàmicas concomitantemente con las fibras dopaminèrgicas nigroestriatales. Por tanto es meritorio realizar neuroimagen para su estudio.

Temblor Ortostàtico Es un temblor que aparece en las extremidades inferiores y en el tronco a los pocos segundos que el paciente adopta la postura de bipedestaciòn. Puede aparecer en las ext. Superiores . Su frecuencia es de 16 Hz desaparece con la sedestaciòn y durante la marcha. En ocasiones requiere la palpaciòn del cuàdriceps para apreciarlo.

En otros casos se observa una contracciòn vigorosa del cuàdriceps , incluso con oscilaciòn de la ròtula .

TEMBLOR DISTONICO Es un temblor asociado a posturas distònicas de una extremidad o màs frecuentemente del cuello. Se produce durante el movimiento o con el mantenimiento de la postura de los mùsculos distònicos . Es de amplitud irregular y con frecuencia de 7 Hz .

Temblor Palatino Secundario a lesión de tronco o cerebelo con hipertrofia olivar Movimiento rítmico del velo del paladar o cualquier músculo con inervación desde el tronco cerebral Puede ser esencial

Temblor asociado a Neuropatías Postural o Cinético Pueden ser motoras, mixtas o sensitivas puras Más frecuentes en las desmielinizantes

Temblor Psicogénico Comienzo o remisión brusca Combinaciones inusuales de reposo/postura y cinético Disminución amplitud con la distracción Variación de la frecuencia con la activación contralateral o distracción Signo de coactivación Historia de somatización Alteraciones neurológicas y sistémicas múltiples

TEMBLOR ESENCIAL Es el tipo de temblor màs frecuente Aparece alrrededor de los 40 años de edad Su frecuencia aumenta marcadamente a partir de la sèptima dècada, considreado en este momento como temblor senil. Aparece con el mantenimiento de la postura y durante el movimiento, raramente en el reposo.

Se presenta en forma bilateral aunque su inicio puede ser unilateral. Afecta principalmente a las extremidades superiores como resultado de la contracciòn alternante o sincrònica de mùsculos agonistas y antagonistas. Empeora con el estrès y mejora con ingesta de alcohol.

Su rango de frecuencia es de 4-12 Hz , pero varia con la intensidad, la localizaciòn y con la edad, de forma que el temblor tiende a ser màs lento pero de mayor amplitud conforme èsta avanza . Afecta ademàs la musculatura cràneo-cervical y la voz y raramente extremidades inferiores. Historia familiar 50-75% de los casos.

Genética del Temblor Esencial (TE) La mitad de pacientes portadores de TE tienen antecedentes familiares Autosómica dominante, ligada a los cromosomas 3q (FET1) y 2p (ETM) La forma familiar el TE,es de comienzo más precoz

Fisiopatologia No se han identificado alteraciones anatómicas especificas en los cerebros de los pacientes con TE. PET de flujo cerebral muestra un aumento de actividad cerebelosa, olivar inferior y rubral Los modelos animales apuntan hacia la Oliva inferior y el cerebelo como estructuras tremogénicas

Mª.J. Tapiador REV NEUROL 1998; 27: 1059-65.

Alteraciones bioquímicas en los cerebros de pacientes con TE Se ha evidenciado una disminución de la actividad Gabaérgica con un leve incremento de la actividad glutamatérgica Existe un aumento de la actividad de norepinefrina en áreas especificas: Locus ceruleus, núcleo dentado y corteza cerebelosa

Contribución Periférica Los beta bloqueadores que actúan periféricamente bloquean el temblor (receptores beta 2 en músculo estriado) inducido por epinefrina intra-arterial en una extremidad isquémica Las lesiones del SNP inducen temblor

Criterios diagnósticos del TE clásico Fundamentales Temblor de acción bilateral de manos y antebrazos Ausencia de otros signos neurológicos (excepto rueda dentada) Puede existir temblor cefálico aislado sin signos de distonia Secundarios Duración mayor de 3 años Historia familiar Respuesta con alcohol y propranolol

Temblor esencial & EP TE EP Historia Familiar +++ - Cabeza, voz Respuesta OH ++ Larga data Reposo + Respuesta dopa Supresión con mov. No Si pierna unilateral Patrón Flexo-extensión Prono-supinación

Signos que hacen probables otros diagnósticos diferentes al TE Temblor unilateral, temblor de piernas, rigidez, bradikinesia, temblor de reposos > Parkinson Alteraciones de la marcha > parkinson, cerebelo, TE avanzado Temblor focal, posturas anormales > temblor distonico Comienzo súbito > psicogenisidad, metabólico Uso de medicamentos concomitantes > medicamentosos

Medicamentos y toxicos tremogenicos Anfetaminas Alcohol Amiodarona Agonista Beta-adrenergicos Cafeína Carbamazepina Epinefrina ISRST Neurolépticos Fenitoina Metales Pesados Litio Metilfenidato Pseudo efedrina Corticoides Terbutalina Teofillina Hormonas Tiroideas Triciclicos Reserpina Hipoglicemiantes Valproico Nicotina

Vias del Temblor This slide illustrates pathways relevant to the pathophysiology of tremor. As shown here, lesions related to tremor emergence are primarily located in the cerebellum, brainstem, and thalamus, with secondary disruption of their pathways. Lesions are most consistently present in dentato-rubro-olivary and cerebello-thalamocortical pathways. The lower arrow points to the thalamic VIM nucleus, indicating the improvement of tremor with chronic stimulation of the VIM. It is important to note, however, that the specific mechanism of action in thalamic DBS remains unknown. Benabid and colleagues have speculated that thalamic stimulation may serve to suppress tremor by providing chronic artificial “neural noise” that essentially interrupts processing of proprioceptive inputs from the spinal cord to the motor cortex. Benabid AL, Pollak P, Hoffmann D, LeBas JF, Ming GD. Chronic high-frequency thalamic stimulation in Parkinson’s disease. In: Koller WC, Paulson G, eds. Therapy of Parkinson’s Disease. New York: Marcel-Dekker; 1995:381-401. Vidailhet M, Jedynak C, Pollak P, Agid Y. Pathology of symptomatic tremors. Mov Disord 1998;13(suppl 3):49-54.

ET Anatomic Distribution (n=350) This slide illustrates the topographic distribution of tremor in 20 index patients with hereditary ET and their kindreds. ET most frequently affects the hands, often as an isolated finding. Although hand tremor is usually bilateral, it may initially be noted in the dominant hand, eventually progressing to affect both sides. The hand tremor is typically biphasic, with flexion-extension movement of hand muscles and adduction-abduction finger movements. Less commonly, tremor may be characterized by pronation-supination movements of the hand and the forearm. The frequency of the tremor ranges between 4 to 12 Hz. ET also commonly affects the head. Although isolated head tremor is not rare, this form of tremor most frequently occurs subsequent to upper limb tremors. Less commonly, this tremor may precede hand tremor by a number of years. Thus, head tremor that appears to occur in isolation must be excluded from abnormal posturing associated with cervical dystonia. Head tremor is typically in a horizontal “no-no” pattern in about 75% of ET patients; the remainder affected by vertical a “yes-yes” tremor. Voice, tongue, and palatal tremors may also develop, leading to dysarthric speech. Less commonly, ET may involve muscles of the trunk and lower limbs, particularly with advanced stages of disease. ET is generally described as a slowly, yet variably progressive monosymptomatic disorder that is not associated with increased mortality. Disease progression is typically defined as an increase in tremor amplitude and associated impairment of voluntary movements. In contrast, with disease advancement, tremor frequency tends to decrease. In some patients, disease progression may include extension of tremor to other muscle groups and anatomic regions. Bain PG, Findley LJ, Thompson PD, Gresty MA, Rothwell JC, Harding AE, Marsden CD. A study of hereditary essential tremor. Brain. 1994;117 (Pt 4):805-824.

Opciones terapeuticas en TE No tratar Medidas generales y psicológicas Tratamiento Farmacológico Tratamiento Quirúrgico

Tratamientos Farmacológicos Amantadina Clonidina Trazodona Bloqueadores de canales de Calcio Clozapina Xantinas Toxina Botulinica 1-octanol arotinolol Alcohol Beta-bloqueadores ( Propranolol ) Primidona y Fenobarbital Benzodiazepinas Inhibidores de la Anhidrasa Carbonica Gabapentina Topiramato Mirtazapina Neurology. 2004 Jan 13;62(1):122-4.   Neurology. 2004 Jan 13;62(1):122-4 Pilot trial of 1-octanol in essential tremor. Bushara KO, Goldstein SR, Grimes GJ Jr, Burstein AH, Hallett M. Mov Disord. 2003 May;18(5):584-7. Mirtazapine in essential tremor: a double-blind, placebo-controlled pilot study.Pahwa R, Lyons KE.

Alcohol Marcada respuesta en la mayoría de los pacientes 75%, efecto 20 min después de la ingestión se prolonga por 3 horas Fenómeno de tolerancia y rebote Alcohol disminuye el flujo sanguíneo anormal cerebeloso en TE (PET) Riesgo de alcoholismo en pacientes con TE es bajo