HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Dra. GLORIA JANET YABAR GALDOS Servicio de Neonatología HOSPITAL NACIONAL SUR ESTE NOVIEMBRE 2,007.

FRECUENCIA DE HIV EN RN DE MBP (500-1500 gr.) 1991 - 1992

· EXISTEN 4 TIPOS DE HEMORRAGIA EN EL PERIODO NEONATAL. INTRODUCCIÓN: ·        EXISTEN 4 TIPOS DE HEMORRAGIA EN EL PERIODO NEONATAL. ·        PREMATURO: HEMORRAGIA RELACIONADA A LA MATRIZ GERMINAL. (< 32 SEM, < 1,500 GR). ·        HEMORRAGIA DE LA MATRIZ GERMINAL (LEVENE Y COL. NEONATAL INTRACRANEAL HAEMORRAGE FETAL AND NEONATALNEUROLOGY AND NEOSURGERY, 1,999 P: 335-66)

FRECUENCIA Y MOMENTO DE LA HEMORRAGIA: Peso menor a 2,250 gr AÑO 1,970 : 39 – 49 MÉXICO : 94 43% (ALVAREZ Y COL. AÑO 1,980 : < 29% PUERTO RICO: 99 52.7% (CORZO Y COL.) AÑO 1,990: 20- 15%.

     75% DE LAS HMG OCURRE EN LAS 72 HORAS DE VIDA.       10 A 20% PROGRESAN 24 A 48 HORAS SIGUIENTES. (VOLPE 2,000 PG. 403-65).      ECOGRAFIA TF 4°– 7° DÍA IDEAL 1°- 7° DÍA. C/SEMANA, MENSUAL.   ECOGRAFIA TF < 1,500: INICIAL: 24 HRS. 10%. 2° 3 – 5 DÍAS > 90% HIVPV 3° 7 – 10 DÍAS : REMANENTE + COMPLICACIONES. 4° 28 DÍAS : HEMOR. TARDÍA Y COMPLICACIONES. 5° TAMAÑO VENTRICULAR.

INCIDENCIA DE HIV 1970 1980 1990 1997 ESTUDIOS % Papile < 1500 gr. 43 Malloy 23 Garland 10 Strand <1500 32 24 Ment 14 Volpe < 2250 39 < 2000 gr. 29 < 1500 16 Levene < 35 sem Gonzales U. Católica < 1500 gr

DIAGNOSTICO: 1.       CLÍNICO. 2.     ESTUDIO ECOGRÁFICO 3.     ESTUDIO LCR.

CLASIFICACION: PAPILE Y COL. I SUBEPENDIMARIA. II INTRAVENTRICULAR SIN DILATACIÓN. III INTRAVENTRICULAS CON DILATACIÓN. IV HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA. *NO DIFERENCIA ENTRE II – III. * NO CONSIDERA GRADO DE HEMORRAGIA.

HIV ASPECTOS ANATOMICOS Y FISIOPATOLOGICOS MATRIZ GERMINAL: CARACTERISTICA ESTRUCTURAL DEL R.NPT UBICADA EN LA ZONA PERIVENTRICULAR Y ADYACENTE A LA CABEZA Y CUERPO DEL NUCLEO CAUDADO.( 24 A 32 SEMANAS DE GESTACION MUY DESARROLLADA) ALTA CELULARIDAD METABOLICAMENTE MUY ACTIVA RICAMENTE VASCULARIZADA RED VASCULAR INMADURA RECIBE EL MAYOR PORCENTAJE DEL F.S.C. EN EL RNPT ZONA SUMAMENTE LAXA.

ARTERIAS BASALES: MAYOR APORTE SANGUINEO: ARTERIA DE HEUBNER ESPECIALMENTE LA CABEZA DEL NÚCLEO CAUDADO. APORTE ADICIONAL: ARTERIA COROIDAL, ARTERIAS ESTRIADAS LATERALES.

SISTEMA VENOSO: CAPILARES DE LA MGS DRENAN: VENA TERMINAL , O EN RAMAS DE LA CEREBRAL INTERNA VENA DE GALENO: SUSTANCIA BLANCA, PLEXOS COROIDEOS, TÁLAMO, A TRAVÉS DE LAS VENAS TERMINAL, TÁLAMO ESTRIADA Y COROIDAL.

AUTORREGULACION: NIÑOS MAYORES Y ADULTO: FSC, SE CONTROLA DENTRO DE UN RANGO FISIOLOGICO POR MODIFICACIONES DE LA RESISTENCIA CEREBROVASCULAR . RN PRET: ARTERIOLAS PIERDEN RAPIDAMENTE CAPACIDAD DE PROTEGER LECHO CAPILAR CONTRA LAS VARIACIONES DE LA PRESION ARTERIAL.

La mayoría de las HMGSEP aparecen en la zona de matriz que persiste hasta el final de la gestación, la localizada en el surco caudado-talámico, a nivel del agujero de Monro.

En el RNP menor de 30 semanas de edad gestacional puede aparecer en cualquier zona de los ventrículos laterales.

En el RNP menor de 30 semanas de edad gestacional puede aparecer en el techo del IV ventrículo.

En muy poco tiempo el sistema ventricular puede encontrarse libre de contenido hemático, excepto en los cuernos occipitales donde persiste algo más por el decúbito.

PATOGENESIS

HIV - FACTORES DE RIESGO 1.- INTRAVASCULARES: FLUJO SANGUINEO CEREBRAL VOLUMEN SANGUINEO TRANSTORNOS DE COAGULACION INCREMENTO DE LA PRESION VENOSA

2.- VASCULARES : FRAGILIDAD DE LA MICROESTRUCTURA DE LA MGS: ENDOTELIO INMADURO. LOCALIZACION EN UNA ZONA LIMITROFE ENTRE EL TALAMO Y LAS ARTERIAS ESTRIADAS: SUSCEPTIBILIDAD EXCLUSIVA A LESION HIPÓXIA - ISQUÉMICA..

3.- EXTRAVASCULAR: SOSTÉN VASCULAR DEFICIENTE ACTIVIDAD FIBRINOLÍTICA AUMENTADA. DISMINUCIÓN POSTNATAL EN LA PRESIÓN DE LOS TEJIDOS PRODUCEN UN GRADIENTE DE PRESIÓN TRANSMURAL: PRODUCIR HEMORRAGIA (?).

HIV - CLASIFICACIÓN GRADO I : SUBEPENDIMARIA GRADO II : SUBEPENDIMARIA + INTRAVENTRICULAR SIN DILATACION VENTRICULAR GRADO III: SUBEPENDIMARIA + INTRAVENTRICULAR CON DILATACION VENTRICULAR GRADO IV: SUBEPENDIMARIA + INTRAVENTRICULAR CON DILATACION VENTRICULAR CON EXTENSION INTRAPARENQUIMAL

H4 : PARENQUIMATOSA. LEVENE Y COL. GRADUAN: 1. HEMORRAGIA: O       HO : SIN HEMORRAGIA. O       H1 : LOCALIZADA < 1 CM. O       H2 : > 1 CM. O       H3 : INTRAVENTRICULAR. H4 : PARENQUIMATOSA.

1. DILATACIÓN VENTRICULAR. ·             VO : SIN DILATACIÓN.             V1 : D. TRANSITORIA. ·      V2 : D. ESTABLE QUE REQUIERE TRATAMIENTO. ·             V3 : D. PROGRESIVA. ·       V4 : D. PERSISTENTE Y ASIMÉTRICA.

      LESIÓN PARENQUIMA: ·             P1 : QUISTE PORENCEFÁLICO. ·             P2 : Q. P. SEPARADO DEL VENTRÍCULO POR EPÉNDIMO. ·             P3 : H. PARENQUIMAL.

HEMORRAGIA TIPO I

HEMORRAGIA TIPO II

HEMORRAGIA TIPO III

HEMORRAGIA TIPO IV

Grado I: Hemorragia localizada en la MGSEP (fig. 12)

Grado II: HIV sin dilatación ventricular (fig. 19)

Grado III: HIV con dilatación ventricular (fig. 20)

Grado IV: HIV con extensión parenquimatosa (fig. 21)

HIV - CUADRO CLINICO 1.- DETERIORO GRADUAL: VARIAS HORAS IRRITABILIDAD, SDR. ACIDOSIS METABOLICA O RESPIRATORIA HIPERGLICEMIA, HEMORRAGIA PULMONAR 2.- DETERIORO CATASTRÓFICO : RARO APNEA, HIPOTONIA COVULSIONES, FONTANEL ABOMBADA CAIDA DEL HTO. MAYORIA DE CASOS (90%) OCURRE EN LAS PRIMERAS 72 HORAS. PREMATURO MÁS PEQUEÑO: PRIMERAS 24 HORAS PREMATURO MÁS GRANDES: 25 - 72 HORAS

HIV: DIAGNOSTICO : PROTOCOLO DE SCREENING : < 1500 gr. PRIMERAS 24 HRS. DE VIDA ENTRE EL 3° A 5° DIA : < 90% DE HIV ENTRE EL 10° Y 14° DIA : DETECTAR TEMPRANAMENTE COMPLICACIONES 28° DIA: HEMORRAGIA TARDIA Y COMPLICACIONES ANTES DEL ALTA: TAMAÑO DE LOS VENTRÍCULOS E IDENTIFICAR OTRAS COMPLICACIONES (*) MÁS FRECUENTES : SI CLÍNICAMENTE ESTÁ INDICADO.

GRADO DE SEVERIDAD DE HIV POR ECOGRAFIA CRANEAL GRADO DESCRIPCION I - SANGRE SOLAMENTE EN MATRIZ GERMINAL II - SANGRADO IV (<50% DEL AREA VENTRICULO LATERAL) III - SANGRADO IV (<50% DEL AREA DEL VENTRICULO LATERAL) IP(*) (IV) - ECODENSIDAD PERIVENTRICULAR (INDICANDO LOCALIZACION Y TAMAÑO) IP (*) ECODENSIDAD INTRAPARENQUIMAL

RELACION ENTRE GRADO DE HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Y SECUELAS GRADO INCIDENCIA DE SECUELAS NEUROLOGICAS (%) I 10 II 20 III 35 III Y HEMORRAGIA PERIVENTRICULAR - EXTENSA 100 - LOCALIZADA 80 VOLPE J.J. : NEUROLOGY OF THE NEWBORN

HIV - MANEJO ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCION DE HIV INTERVENCIONES INTERVENCIONES PERINATALES POSTNATALES - PREVENCION DE PARTO - CORRECCION O PREVENCION PREMATURO DE DISTURBIOS - INTERVENCIONES FARMA- HEMODINAMICOS MAYORES COLOGICAS: GLUCOCORTI- - INTERVENCION FARMACOLOGICA: COIDES INDOMETACINA. - MANEJO ÓPTIMO DE LA LABOR Y TRABAJO DE PARTO.

ADMINISTRACION POSTNATAL DE INDOMETACINA E INCIDENCIA DE HIV GRADO HIV INDOMETACINA PLACEBO (n=209) (n=222) N° HIV 184 (88%) 182 ( 82 %) I 7 (30%) 13 (5.5 %) II 15 (7.5%) 16 (7.5 %) III 2 (1.0 %) 1 (0.5 %) IV 1 (0.5 %) 10 (4.5 %) Ment LR, y colab.: Dosis bajas de Indometacina y prevención de HIV: Estudio multicéntrico randonizado. Pediatrics 1994: 94: 543 - 550

LA VIDA ES EL BIEN MAS PRECIADO, Y EL AMOR, SU MEJOR MANIFESTACIÓN