Ortopedia y Traumatología UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS DEPARTAMENTO DE CIRUGIA PSEUDOARTROSIS Dr. Humberto Maldonado Profesor Titular III Ortopedia y Traumatología

Composición del hueso Inorgánico → 70% Orgánica →30% Principalmente fosfato y carbonato cálcico Orgánica →30% Fibras de colágeno → 95% Sustancia Fundamental : →5% Liquido Extracelular Muco Proteínas Sulfato de Condroitina Ácido Hialurónico

Histología Ósea Células Oseas Normales Células osteoprogenitoras Osteoblastos Osteocito Osteoclastos

Osteoblastos Células formadoras de Huesos Producen: Colágeno Fosfatasa Alcalina Sustancia Fundamental

Osteocito Células Óseas Maduras Secretan Sustancias necesarias para conservar el Hueso Están relacionados con la Mecano- transducción en la Remodelación esquelética

Osteoclastos Células Multinucleadas que tienen una gran función en la resorción ósea Producen: - Enzimas Proteo líticas - Ácidos ( Cítricos y Láctico)

Consideraciones generales de las fracturas Curan mediante un proceso biológico (consolidación o unión ósea) Entre los fragmentos óseos se forma un tejido nuevo ( callo de fractura) Las etapas iníciales de consolidación son comunes a la cicatrización de otros tejidos La fase de reparación del hueso debe considerarse como un proceso de regeneración tisular ósea, devolviendo así la resistencia mecánica del hueso

Consolidación Definición Corresponde a todos los fenómenos fisiopatologicos que llevan a la reparación del hueso fracturado. La consolidación no es igual para todos los huesos, siendo diferentes en los huesos de tipo compacto y esponjoso

Proceso reparativo normal de una fractura La respuesta tisular, Se utiliza para reparar la estructura ósea. Existe una serie de eventos: Celular Humoral vascular

Proceso reparativo de la fractura Etapas: Inflamación Reparación Remodelación

Fase Inflamatoria :10% Hasta las 36 Horas a. Acumulación del Hematoma debajo del periostio y entre extremos óseos b. Material Necrótico: Hueso Médula Produce intensa reacción inflamatoria c. Vaso dilatación y Exudado del plasma d. Migración de Células inflamatorias al foco de fractura (polimorfonucleares y Macrofagos)

Fase Inflamatoria En tejidos vascularizados empieza inmediatamente después de la lesión Liberación de mediadores vasoactivos La salida de sangre de los vasos dañados, forman un hematoma En el hematoma hay fibrina, plaquetas y colágeno fibrilar Las plaquetas liberan Serotonina, Histamina y Tromboxano

Fase Reparativa:40% 8-10 días: Inicialmente callo óseo blando Células mesenquimales formadoras de: - Colágeno - Cartílago - Hueso

Fase Reparativa: Ambiente Favorable Organización del Hematoma Hematoma tiene Papel Mecánico Micro ambiente PH Ácido Actividad Celular Aumentada Electronegatividad Aumenta concentracion de oxigeno

Eventos Bioquímicos Aumento de Glucosaminoglicanos Acumulación de Cristales de Hidroxiapatita Aumento de la Concentración de Colágeno

Fase de remodelación : 70% Fibras óseas inmaduras: callo fibroso y callo óseo primario Formación de callo óseo secundario o definitivo

Fase de Remodelacion CALLO FIBROSO: Hacia la 4ª semana de evolución. Todas ellas constituirán la sustancia preósea o tejido osteoide, sobre la que se producirá la calcificación, que es la precipitación de fosfato tricálcico dihidratado.

Una vez calcificados, se forma el callo óseo 1º pero es de mala calidad porque es tejido óseo esponjoso (blando e irregular, rico en células con trabéculas y fibras colágenas orientadas irregularmente) sin las características del hueso laminar (agrupación de osteomas que rodean a un canal de Havers).

Fase de Remodelación CALLO OSEO SECUNDARIO O DEFINITIVO: Se forma tejido óseo nuevo con las características del hueso laminar o haversiano.

Fase de Remodelación El resultado es un hueso que si no ha retornado a su forma original, por lo menos ha sido alterado de tal manera que pueda llevar a cabo su función lo mejor posible Puede durar 9 años

Ley de Wolff (1892) La Arquitectura del Sistema Esquelético corresponde a las necesidades mecánicas de este sistema Un hueso sometido a estrés ocurre electropositividad en la superficie convexa y electronegatividad en la superficie cóncava, esta corrientes produce un efecto Piezoeléctrico .Las alteraciones en los campos eléctricos afectan el comportamiento celular provocando cambios en la arquitectura ósea Julius Wolff (1836-1902

LEY DE WOLFF Superficie convexa Electropositividad Actividad osteoclastica Absorción ósea en el sitio de tensión

LEY DE WOLFF Superficie cóncava Electronegatividad Actividad osteoblastica Formación ósea en el sitio de compresión

Factores que favorecen la consolidación ósea Locales: Ultrasonido Electro estimulación Oxigeno Hiperbarico Ejercicio Físico

Factores que favorecen la consolidación ósea SISTEMICOS: Hormonas (calcitonina H.crecimientoTriyodotironina) Edad del paciente. Anticoagulante. Condroitin sulfato Vitamina A y D

Factores que retardan la consolidación ósea: Locales Cera de hueso Manipulación tardía Denervación Tumoración local Irradiación Fracturas intraarticulares Perdida Ósea Malignidad Local Infecciones Condiciones patológicas locales (Osteoporosis Necrosis avascular

Factores que retardan la consolidación ósea SISTEMICOS: Corticoesteroides Diabetes Raquitismo Deficit de Vit A Anemia

PSEUDOARTROSIS

PSEUDOARTROSIS O NO UNION Es el fracaso de una fractura para consolidar y producir una unión completa , firme y estable. Se caracteriza por excesiva movilidad en el sitio de la fractura, creando una falsa articulación o pseudoartrosis. El proceso de consolidación ósea a terminado y la consolidación no ha sido posible.

RETRASO DE CONSOLIDACION: El retraso de consolidación la define como menor velocidad de consolidación de lo esperable de una fractura Valls, define retardo de la consolidación como la prolongación del plazo en que habitualmente se forma el callo, estado transitorio que puede terminar en la consolidación o en una pseudoartrosis; se trata de un proceso que biológicamente continúa activo, pero que demora en llegar a su etapa final. Radiográficamente se observa descalcificación de los fragmentos, ensanchamiento de la línea de fractura y limites borrosos e indefinidos de los extremos óseos.

Cuando la consolidación no ha avanzado a la velocidad media esperada para la localización y tipo de fractura (3-6 meses), se habla de retardo de la consolidación. En cambio, la pseudoartrosis es la incapacidad completa de la consolidación por fracaso definitivo de la osteogénesis.

Patogenia de la Pseudoartrosis Inmovilización inadecuada Alteración de la irrigación

CAUSAS DE PSEUDOARTROSIS Inmovilización inadecuada Inmovilización por tiempo insuficiente Fijación interna inadecuada Distracción por tracción o por placas y tornillos Alteración de la irrigación Insuficiente vascularización de los segmentos óseos comprometidos. Fractura de hueso patológico. Fracturas expuestas. Fracturas infectadas. Fracturas segmentadas. Fracturas conminutas Irradiación Neoplasias locales malignas Otras: neoplasias locales malignas y radiacion

Estructuras Óseas de Mala Circulación Cuello de Fémur Talus o astrágalo Escafoides carpiano Diáfisis Distal de Tibia

SITIOS MAS FRECUENTES DE PSEUDOARTROSIS Cuello del fémur. Tercio distal de tibia. Escafoides carpiano. Astrágalo. Diáfisis del humero. Diáfisis del cubito. Clavícula. Diáfisis del radio.

Tipos de Pseudoartrosis Clasificación de Judet Judet: Hipervasculares Avasculares

Pseudoartrosis Hipervasculares: Falla en la inmovilización de la fractura Pata de Elefante Casco de Caballo Oligotróficas

Pata de Elefante Poseen Bastante callo óseo Se debe a fijación insegura o apoyo prematuro de una fractura reducida

Casco de Caballo Son poco Hipertróficas, los fragmentos presentan callo óseo insuficiente para que se unan y hay un poco de esclerosis. Se debe a un fijación un tanto inestable con placas y tornillos

Oligotróficas Origen: -fracturas con gran desplazamiento No tienen Callo Óseo Origen: -fracturas con gran desplazamiento -Distracción de los fragmentos -Fijación interna sin adecuada aposición de los fragmentos

Pseudoartrosis Avasculares: Alteración de la irrigación de los fragmentos óseos Por Defecto Conminuta En Cuña de Torsión Atróficas

Por Defecto: Hay perdida de un fragmento oseo, Los Extremos de los Fragmentos son Viables pero no se pueden unir a través del defecto. Ej. Fracturas expuestas Resección tumor oseo Secuestro óseo (Osteomielitis)

Conminuta: Existe uno o mas fragmentos necrosados. En las radiografías no se observa formación de callo.

En Cuña de Torsión: Presencia de un Fragmento intermedio con poca o nada de irrigación.Este esta unido a uno de los extremos pero no al otro Se da en Fracturas que tienen Fragmentos en Mariposa

Atróficas: Perdida de fragmentos intermedios sustituidos por tejido cicatrizal sin poder ontogénico. Los extremos de la fractura son en punta, osteoporóticos, atróficos y no están en contacto

Pseudoartrosis Manifestaciones clínicas MOVILIDAD ANORMAL Foco de fractura indoloro o con poco dolor ATROFIA MUSCULAR DEFORMIDAD DISMINUCION DE MOVILIDAD ARTICULAR

Pseudoartrosis Hallazgos Radiológicos Esclerosis de bordes de la Fractura Cierre del canal medular Atrofia Ósea por Abajo y Arriba del sitio de la Fractura Agudización de Extremos Óseos (Avasculares) Callo Óseo excesivo en sitios de Fractura ( Hipervasculares) Angulación Gradual de la Fractura

Retardo de la Consolidación y Pseudoartrosis de Tibia. Pseudoartrosis de cúbito y radio

Pseudoartrosis Tratamiento

Pseudoartrosis Hipervasculares Tratamiento General Reducción y estabilización quirúrgica de la Fractura

Pseudoartrosis Avasculares Tratamiento General Reducción y estabilización quirúrgica de la fractura Injertos Óseos

Injerto Óseos AUTOINJERTO: tomado de la misma persona Haloinjerto: Tomado de otra persona Isoinjerto: Tomado de un hermano gemelo del paciente Xenoinjerto: Tomado de un animal

ESTABILIZACION DE FRAGMENTOS FIJACION INTERNA: la elección dependerá del tipo de pseudoartrosis, de las condiciones de los tejidos blandos, y del huesos, del tamaño y posición de los fragmentos óseos y del tamaño del defecto óseo: Placas y tornillos Enclavado intramedular FIJACION EXTERNA: útil en pseudoartrosis asociados a defectos óseos o pseudoartrosis infectada (Fijador de Ilizarov).

COMPLICACIONES Infecciones. Disminución de la fuerza muscular. Embolia grasa. Compromiso neurológico. Acortamiento por pérdida de hueso. Rotación o angulación anormal. Perdida de la función. Atrofia por desuso.

Pseudoartrosis Pronostico Tiempo de evolución Localización Edad del paciente

Pseudoartrosis hipertrófica, osteosíntesis insuficiente. Se evidencia aflojamiento y corrosión. Aspecto al retirar la placa. Fijación del segmento, colocación de injertos.