Cirugia-Laparoscopia Modulo Trauma Trauma de Torax Dr. Antonio A. Vargas Dra. Ma. Andrea Castillo Tutor: Dr. A. Nicaragua Cirugia-Laparoscopia Junio 2012 Esta plantilla se puede usar como filtro de inicio para un álbum de fotos.

Las lesiones torácicas constituyen directamente de un 20-25% de las muertes por trauma y los traumas torácicos o sus complicaciones son un factor contribuyente en 25% de estas muertes.

Cavidad Toracica Anatomia Espacio definido por: Esternón anterior Vértebras torácicas posteriores Costillas laterales Diafragma inferior “Pared torácica”: compuesta por las costillas, el esternón, las vértebras torácicas entrelazadas con los músculos intercostales El diafragma es el “suelo” de la cavidad torácica Cavidad Toracica

REGIONES ANATOMICAS CARA ANTERIOR: Medioesternal Esternal Paraesternal Medioclavicular

Supraclavicular Infraclavicular Pectoral o mamaria Submamaria Subcostal

Pulmón derecho Pulmón izquierdo Mediastino Corazón Torax Pulmón derecho Pulmón izquierdo Mediastino Corazón Aorta y grandes vasos Esófago Tráquea Timo

Cavidad Pleural Los pulmones están rodeados de un fino tejido llamado pleura, una membrana continua formada por dos partes: Pleura parietal: junto a la pared torácica Pleura visceral: cubre el pulmón (a veces se la llama pleura pulmonar)

Cantidad fluido pleural normal: aprox. 25mL por pulmón Fisiologia Pleural Normalmente, las dos membranas están separadas solo por un fluido pleural que hace de lubricante Este fluido reduce la fricción, permitiendo que la pleura se deslice fácilmente durante la respiración El área entre las dos pleuras se llama espacio pleural (a veces se refiere a él como “espacio potencial”) Normalmente, el vacío (presión negativa) en el espacio pleural mantiene a las dos pleuras juntas y permite al pulmón expandirse y contraerse Durante la inspiración, la presión intrapleural es de aprox. -8cmH20 (inferior a la atmosférica) Durante la espiración, la presión intrapleural es de aprox. -4cmH20

Fisica de los Gases Si dos zonas a diferente presión se comunican, el gas se moverá desde la zona de mayor presión hacia la zona de menor presión En la atmósfera, este movimiento es la causa del viento cuando un sistema de altas presiones se acerca a uno de bajas presiones

Presiones La presión intrapulmonar aumenta y disminuye con la respiración La presión al final de la espiración se iguala a la presión atmosférica (por definición = 0 cmH₂O) La presión intrapleural también fluctua con la respiración ~ 4 cmH₂O menos que la presión intrapulmonar La diferencia de presión a lo largo de la pared alveolar genera la fuerza que mantiene los pulmones expandidos adheridos a la pared torácica

Cuando el sistema de presiones se rompe... Presión intra-pleural: -8cmH20 Si entra aire o fluido en el espacio pleural entre la pleura parietal y la visceral, el gradiente de presión de -4cmH20 que normalmente mantiene el pulmón junto a la pared torácica desaparece y el pulmón tiende a colapsar Presión intra-pulmonar: -4cmH20

Lesiones Torácicas Son frecuentes después de traumatismos cerrados y penetrantes Responsables del 20-25% de Mortalidad por trauma. Muchas son intrahospitalarias y pueden prevenirse con diagnostico y tratamiento tempranos Frecuentemente en px politraumatizados

GENERALIDADES 25% De muertes por trauma . 10 a 15% Toracotomía. 85% Manejo no quirúrgico. 10 a 15% Toracotomía.

MORTALIDAD TEMPRANA 3 HORAS TARDIA Obstrucción de la vía aérea, problemas ventilatorios Hemorragias incontrolables Taponamiento cardiaco. Traumatismos contusos Complicaciones respiratorias. Infecciones Lesiones no diagnosticadas.

CLASIFICACIÓN Según mecanismo Según la severidad Según localización Abierto Cerrado Según la severidad Amenaza la vida Paciente estable Según localización Pared torácica Pleura Pulmón Grandes vasos

FISIOPATOLOGIA 1. Hipoxemia 2. Hipercapnia 3. Acidosis Alteración de la relación V/Q: Contusión pulmonar Hematomas Colapso alveolar Cambios de la presión intratorácica (hemotórax/neumotórax) Hipovolemia 2. Hipercapnia Mala ventilación cambios de la presión intratorácica Alteración de la conciencia 3. Acidosis Mala perfusión de los tejidos Acumulación intracelular de ácido láctico. Elevación de la tensión del CO2

EXAMEN FISICO Presencia de hipotensión , taquicardia, cianosis Agitación, diaforesis, disnea Distensión de venas del cuello Retracciones costales o supraclaviculares Asimetría o movimientos paradójicos Localización de Heridas Heridas aspirativas Enfisema subcutáneo

EXAMEN FÍSICO Auscultación: Complicada en ambiente de Emergencias Baja sensibilidad. Alta especificidad Anomalías en la ventilación no indican realizar RX de tórax, sino INTERVENCION Examen normal no excluye alteraciones incipientes.

DIAGNÓSTICO RADIOLOGICO

RADIOGRAFIA DE TÓRAX Es el estudio más valioso en la evaluación del trauma Se realiza en condicione sub-óptimas Valorar: Hemotórax Neumotórax Infiltrados pulmonares Posición de TET (si se intubó) Ensanchamiento o desplazamiento mediastinal Situación de los diafragmas Lesiones esqueléticas

TAC Más sensible que RX para detectar neumotórax, colecciones líquidas e infiltrados. Más específica para valorar lesiones aórticas y mediastinales. Menos sensible para FX costales Repercusión terapéutica en 20-30% de los casos Considerar costo, inversión de tiempo y exposición a Contraste. Útil en evaluación de pacientes estables, con traumas de alta energía y RX de tórax normal o con leve alteración

Ultrasonografía Útil para diagnóstico de neumotórax y hemotórax.

RECORDAR QUE: Lesiones torácicas tienen potencial de matar rápidamente Precisión diagnóstica conlleva retraso en tratamiento. RX con anomalías “impresionantes” sugieren pobre diagnóstico clínico Entre más espectacular, menos indicada estaba. Tecnología tiene limitaciones

LESIONES RÁPIDAMENTE LETALES Deben reconocerse de inmediato: Neumotórax a tensión Neumotórax abierto Tórax inestable asociado a insuf. Respiratoria Taponamiento cardíaco Hemotórax masivo.

NEUMOTÓRAX Presencia de aire en la cavidad pleural > 80% en heridas penetrantes 15-50% en traumatismos cerrados En el 65% de los casos de neumotórax, asociados a hemotorax.

CLASIFICACION 1. No penetrantes: a. Fractura de una costilla b. Desgarro del pulmon por desaceleracion c. Lesion de alveolos por aplastamiento. d. Aumento de la presion intratoracica. 2. Lesiones penetrantes

NEUMOTORAX El aire proviene de: Parenquima pulmonar. Arbol traqueobronquial. Esofago Organos intraabdominales. Del exterior a travez de la pared toracica. Combinacion de estas fuentes.

GRADOS DE NEUMOTORAX

En caso de anestesia general  Presión positiva  Tubo tórax TRATAMIENTO NEUMOTÓRAX PEQUEÑO (< 20%) NO SINTOMÁTICO No requiere Tubo de tórax (excepción ancianos que pueden ser sintomático) Hospitalizar y monitorizar clínica y radiológicamente por 48 hs Si no progresa o disminuye se da de alta con nueva evaluación 2 días después. En caso de anestesia general  Presión positiva  Tubo tórax Todo neumotórax debe ser tratado con sonda pleural por riego Neumotorax a Tensión

TRATAMIENTO OBJETIVOS: Extracción del airere expansión pulmonar. OBSERVACION. TORACOCENTESIS POR ASPIRACION CON AGUJA. TORACOSTOMIA CIRUGIA: Toracotomía postero lateral. En fistulas bronco pleurales.

Neumotórax a tensión Ocurre cuando en la herida ejerce un efecto de válvula que permite la entrada de aire a la cavidad pleural durante inspiración pero impide la salida del mismo. La presión aumenta gradualmente en hemitórax afectado.

DIAGNOSTICO Ansiedad. Dolor torácico. Dificultad respiratoria. Desviación de la tráquea y ápex cardiaco. Ingurgitación yugular. Ausencia unilateral del murmullo vesicular. Timpánico a la percusión. Enfisema subcutáneo. Cianosis tardía. Elevación del hemitorax en el lado de la lesión.

Aguja en 2 espacio intercostal con línea medio clavicular TRATAMIENTO DESCOMPRESION INMEDIATA TUBO DE TORAX Aguja en 2 espacio intercostal con línea medio clavicular

Descompresión Torácica 2ª Costilla 2º Espacio intercostal 3ª Costilla Pleura parietal Pleura Visceral

NEUMOTORAX ABIERTO Se instaura cuando en la caja torácica se presenta un herida abierta que es mayor de 2/3 del diámetro de la traquea, produciendo una rápida igualación de las presiones entre la pleura y el exterior, lo que lleva a una imposibilidad de hacer una presión negativa en el tórax con colapso del pulmón y movimiento de bailoteo del mediastino.

El aire que entra por la tráquea y los bronquios prefiere salir por el orificio traumático , ya que este le ofrece menos resistencia , lo cual se facilita por el efecto de succión o presión negativa que hace el tórax cuando se expande. Cuando hay herida de la traquea Herida del bronquio principal Defecto grande en el parenquima pulmonar

Oclusión parcial y luego…

TRATAMIENTO Inicialmente se cubre la herida con un vendaje asegurando solo 3 de los 4 bordes. Tto definitivo es cerrar la lesión e insertar un tubo torácico en una área distante a la herida. GRANDES DEFECTOS: 1. Desprendimiento del diafragma con nueva fijacion 2. Malla de polipropileno 3. Colgajos musculocutaneos o cutaneos 4. Reseccion de costillas con toracoplastias.

La presencia de sangre en el espacio pleural . Puede ser secundaria a: HEMOTORAX La presencia de sangre en el espacio pleural . Puede ser secundaria a: Lesión parénquima pulmonar Lesión vasos hilio pulmonar Lesión cardiaca Lesion Grandes Vasos Vasos Intercostales Arteria Toracico Interna

El Hemotorax   puede  ser cuantificado con  bastante aproximación a través de la placa PA de Tórax y ultrasonido. DIAGNOSTICO

HEMOTORAX DIAGNÓSTICO: Clínica  principalmente hipoventilación basal Rayos X  de pie o sentado o en decúbito lateral con rayo horizontal. En la placa PA de Rayos X: Menos de 200 cc: No se visualizan 200 cc: se pierde ángulo costofrénico. 500 cc: Alcanza la cúpula diafragmática. 200 - 250 cc: por cada espacio intercostal que cubra. Líquido en la cavidad pleural se demuestra por la línea de Damauseau. En asociación con Neumotorax hay un nivel hidroaéreo.

HEMOTORAX TRATAMIENTO: Hemotorax mínimo, sin compromiso respiratorio Monitorización con Rayos X Restaurar la volemia Evacuar Hemotorax  Tubo de gran calibre ( 36- 40 French ) *Se Pd Utilizar la sangre obtenida para autotransfusión. Conectar tubo a un sistema de succión (continua o intermitente) para  riesgos de Hemotorax coagulado y los días con tubo.

HEMOTORAX HEMOTORAX COAGULADO Lleva a El 5 - 15% de los Hemotorax Colapso pulmonar Empiema Fibrotorax. El 5 - 15% de los Hemotorax se coagulan. Tratamiento: Recolocar sonda pleural Toracoscopia Toracotomía de limpieza

Hemotórax Masivo Drenaje inicial >1500 ml . Drenaje persistente >200cc hora x 4 horas. Hemotórax creciente en RX Hipotensión persistente a pesar de tto. adecuado, tras descartar otras fuentes Descompensación tras resucitación inicial sin otra causa evidente

Indicaciones para Toracostomía Cerrada Hemoneumotórax Enfisema subcutáneo que será sometido a ventilacion con presión positiva Multiples FX costales en px que se ventilara con presión positiva Neumotórax>20% HPAF en tórax Heridas aspirativas

TORACOSTOMIA Se utilizan para extraer aire o líquidos de la cavidad pleural con el fin de establecer la presión intrapleural negativa y lograr la reexpansión completa del pulmón.

Limpie el tórax con antiséptico Anestesia local a piel y periostio Incisión transversal y diseque con un objeto romo Puncionar con pinza pleura parietal y luego manual Pinza en la parte proximal del tubo Busque la presencia de vapor dentro del tubo Conecte a sello de agua Fije el tubo Tome Radiografía

TECNICA

COMPLICACIONES Hemorragia. Laceración pulmonar. Colocación intraabdominal. Colocación subcutánea. Edema de pulmón . Obstrucción del tubo. Enfisema subcutáneo. Celulitis.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN