Triage, asistencia y evacuación Conceptos preliminares Alfredo Serrano Moraza Andrés Pacheco Rodríguez Alejandro Pérez Belleboni

Concepto Dependiente de múltiples variables Método de aproximación a: trier (Fr.): seleccionar Método de aproximación a: - accidentes con múltiples víctimas (AMV) y/o - catástrofes (CAT) Selección (no clasificación) evaluando a las víctimas en función de su gravedad clínica actuando sobre aquéllas que tienen mayor probabilidad de supervivencia Componentes: clasificación previa de las víctimas conocimiento de los recursos disponibles decisión sobre qué víctimas se va a actuar Dependiente de múltiples variables

Tipos de planes locales En su origen, toda catástrofe es un evento local Multiple Victim Incident no triage tags necessary usually 1 pt/1rig radio reports to hospitals as usual run reports completed as usual Mass Casualty Plan triage tags to be used on all patients ambulances may transport more than 1 pt/rig No radio reports to hospitals; treat per incident No run reports necessary

Definitions of an MCI Level I : “Garden variety” MCI. Any incident in which the number of injured fully engages medical resources of area for less than one hour. The idea here is to recognize that an MCI occurs when the number of patients exceeds the available resources. On the coast units are spread very far apart, and the number injured that exceed the resources much smaller – especially in inclement weather when air support is limited or non-existent.

Definitions of an MCI Level II : Bigger, uglier, but not necessarily more patients…. Any incident where the number of injured engages the available resources for greater than one hour. Again, the number of patient’s is irrelevant. If M120 has 6 critical patients in bad weather it could tie them up for several hours waiting for assistance and moving patients. In the core areas, the same six patients would likely still be a Level I.

From http://www.cast.ilstu.edu/hthomas/HSC20378/Medical20Triage.ppt

“Triaje” y MEBE / MECABE En su origen es un término de campo adoptado del método de atención en la batalla enriquecido por su gran organización y experiencia lenguaje “contaminado”, algo determinista y jerárquico reacio al método científico y MEBE/MECABE ?? Importado a la realidad “civil” Directamente en el medio PRE-hospitalario Servicios de Urgencia Hospitalarios (SUH) Demanda telefónica Que también atienden CAT y AMV

Origen Sistemas de Trauma Legiones romanas: evacuación de la batalla asistencia por niveles s. XVI: Hospitales de Campaña (Carlos I) Barón Larrey: triage retirada asistencia centros de trauma J. Letterman (Guerra Civil EEUU 1861-1865): organización de hospitales móviles y ambulancias Modelo militar Mortalidad 1ª Guerra Mundial 8 % 2ª Guerra Mundial 4.5 % Corea 2.5 % Vietnam < 2 % Factores aplicación sistemas de evaluación tratamiento en el lugar de los hechos evacuación y transporte eficientes coordinación entre servicios de campo y definitivos en el hospital A. Serrano. Curso Asistencia a múltiples víctimas

Desarrollo civil Los Centros de Trauma (CT) preceden a los Sistemas de Trauma (ST) Birmingham Accident Hospital, 1941 W. Gissane Primer equipo móvil quirúrgico 1964 (atención víctimas AT + industrial) Primer modelo piloto de 1991 Sistema de Trauma 1966 National Academy of Sciences J Trauma 1983;23:173-83 1966 Cook County Hospital Chicago San Francisco General Hospital resto país 1988 RCS report on trauma care Br Med J 1988;296:1305–8 A. Serrano 1993 Tan sólo 5 estados a hospital where the medical staff have a commitment to provide 24 h in house cover by surgeons, anaesthesiologists and support staff to care for trauma patients

Objetivo final Condiciones desde una zona separada de las de asistencia y desastre controlada por un responsable rápida y segura, nunca apresurada tan sólo las evacuaciones imprescindibles, y priorizadas siempre de acuerdo con el Centro Coordinador imprescindible estabilización básica previa al centro más adecuado o útil según patología y disponibilidad En el medio de transporte más adecuado: helicóptero ambulancia asistida ambulancia normal otros vehículos La clave es la Información

Generalidades Objetivo: obtener una visión general de cada víctima para valorar su pronóstico vital establecer una prioridad en su transporte y/o tratamiento mediante un reconocimiento sencillo, completo y rápido clasificar al paciente según criterio lesional en cuatro categorías básicas: muy graves graves menos graves irrecuperables criterios de gravedad asignando una cadena de tratamiento, incluyendo prioridad, medio y ruta de transporte inmediata diferida no asistible Inspección Evaluación Decisión

Valoración de la gravedad Inspección localización, posición, valoración inicial de signos vitales Evaluación vía aérea respuesta verbal OVA evidente ventilación: FR, profundidad y simetría circulación: FC, pulso, relleno capilar, sangrado evidente focalidad neurológica capacidad de respuesta integral y movilidad exposición del paciente búsqueda de problemas mayores one second-look búsqueda de problemas mayores de riesgo vital A. Serrano Moraza

Características Objetivos: 1. Pretende Priorizar la Capacidad de Respuesta 2. Ordena la Necesidad de Atención Médica 3. Busca la Rápida Localización de los Heridos con Compromiso Vital Propiedades: Científico, Objetivo, Sencillo, Fácil de Aprender y Recordar, Mínimas Exigencias Materiales Tipos: * según su fundamento: lesionales funcionales mixtos * por el momento de aplicación: Primer Triage Segundo Triage

Primero y segundo triaje

Factores externos

Principios Ventajas Realizado exclusivamente por profesionales Durante el Triage NO se atiende Basado en Criterios Lesionales Ventajas Reducción de la mortalidad Reducción de la morbilidad Optimización del pronóstico para el paciente con trauma grave J Trauma 1988;28:281–97 J Trauma 1988;28:931–8 J Trauma 1999;46:565–79

Métodos funcionales Asignan la prioridad según el estado de las funciones vitales de la víctima Simple Triage and Rapid Treatment (S.T.A.R.T.) Grupo de trabajo del Hoag Memorial Hospital de California, 1984 Trauma Score (TS) Champion, Sacco & Carnazo, 1981 Revised Trauma Score (RTS) Champion, Sacco & Copes, 1989 Método Rápido de Clasificación en Catástrofes (M.R.C.C.) A. Goitia, A. Zurita y J. M. Millán, 1997 Pediatric Trauma Score (P.T.S.)

Revised Trauma Score

Sistema START Simple Triage And Rapid Treatment Hoag Memorial Hospital Presbyterian. California 1984

Triage Sieve Filtro, cedazo broad acceptability through the international Major Incident Medical Management and Support (MIMMS) course for doctors, nurses and ambulance officers It’s also taught to all soldiers in the British Army and to police and firefighters The MIMMS course has been established in UK since 1994, and Australia since 1995 It has been accepted as a training standard in Sweden and Netherlands, and the course manual is also translated into Japanese. http://www.eastlant.nato.int/ismerlo/chapter_5.htm

Categoría I clásica Requieren cuidados inmediatos Primera categoría Extrema urgencia Etiqueta roja P1 OTAN, T1 Requieren cuidados inmediatos Lesiones graves con posibilidades de recuperación Reversibles con procedimientos quirúrgicos simples Ahorrar sangre Pueden morir en el transcurso del operativo Champion R. Field triage of trauma pts. Ann Emerg Med 1982;11:180-1

Categoría II clásica Segunda categoría Urgente Etiqueta amarilla P2, T2 Requieren cuidados, pero toleran esperas de 40-60 min. Les. Torácicas sin insuficiencia respiratoria Heridas penetrantes con hemorragia controlada Fracturas simples o dobles Pueden agravarse en el transcurso del operativo

Categoría III clásica Lesiones no incapacitantes. Tercera categoría No urgente Etiqueta verde P3, T3 Lesiones no incapacitantes. Apenas requieren cuidados: excitación, lesiones leves, etc. Deben ser agrupados y controlados No permitir su traslado espontáneo al centro sanitario

Categoría IV clásica Mal pronóstico: no toleran evacuación Cuarta categoría Urgente Etiqueta amarilla P2, T2 Mal pronóstico: no toleran evacuación Tratar dolor y enfermedad Traumas graves con aplastamientos o fx. abiertas en cráneo y tórax PCR irrecuperable quemados graves con sd. Inhalación de humos o vapores evisceraciones por explosiones Enfisema subcutáneo generalizado Traumas graves en personas con salud previamente disminuida

Equivalencia de categorías Leiva CA Hodgetts TJ

Según su polaridad

Triaje geográfico Tras valoración de la escena Elija el lugar teniendo en cuenta el mayor número de factores Especialmente recomendado si el foco es evolutivo Etiquetas verdes se dirigirán a una zona segura acordada Etiquete todos los procesos y el origen de las víctimas No es necesario mover a los fallecidos Valor limitado en caso de rescates y/o descontaminación

Sistema MRCC Sistema para el 1er. Triage por bomberos de aeropuerto Método Rápido de Clasificación en Catástrofes A. Goitia, A. Zurita, J. M. Millán. 1997 Marcha Respiración Circulación y Conciencia Sistema para el 1er. Triage por bomberos de aeropuerto Variante simplificada del método americano S.T.A.R.T. Sencillo (fácil de aprender y de utilizar) Rápido de aplicar (< 1 minuto) Incorpora dos tratamientos básicos (Control Vía Aérea y Hemorragias)

M.R.C.C ¿Marcha? Si Verde No ¿Respira? No No Negra TARJETA ¿Marcha? Si Verde No ¿Respira? No No Negra Frente-Mentón* Si Roja Si Con Dificultad Muy Rápido Roja Normal Ruidosamente ¿Circulación? Pulso Rápido Hemorragia Roja Pulso Normal Signos de Shock Hemostasia Sangra ¿Conciencia? Inconsciente Roja Guedel Confuso PLS Normal Amarilla

Métodos lesionales Injury Severity Score (ISS) Atribuyen un grado de prioridad a cada víctima en función de las lesiones que presenta Injury Severity Score (ISS) Baker, O’Neill & Haddon, 1974 Método de la OACI Manual de Servicios de Aeropuertos, 1991 Abreviated Injury Score (AIS) Patel & Tarrière, 1980 Comprehensive Research Injury Scale (CRIS) Comité de Aspectos Médicos de Seguros del Automóvil, 1972 A code for penetrating and blunt trauma (P.E.B.L.) Merkler, 1978, basado en el H_ICDA Index La tradicional “regla de los nueves”

Métodos mixtos La decisión de atención médica se establece de acuerdo con las constantes vitales y de las lesiones que presenta cada víctima CRAMC (o CRAML) Clemmer, 1985 Escala de Lindsey Lindsey, 1980 Trauma Index Kirkpatric & Youmans, 1971 Trauma Score Revised + Injury (TRISS) Boyd, Tolson & Copes, 1987

Escala CRAMC/L/H

Escala de Lindsey

Trauma index

The JumpSTART Field Pediatric Multicasualty Triage System © Black = Deceased/expectant Red = Immediate Yellow = Delayed Green = Minor/Ambulatory Identify and direct all ambulatory patients to designated Green area for secondary triage and treatment. Begin assessment of nonambulatory patients as you come to them. Proceed as below: MINOR Spontaneous respirations? YES NO Check resp. rate Open airway < 15/min or > 45/min or irregular 15 - 45/ min, regular Spontaneous respirations? NO YES Peripheral pulse? NO Peripheral pulse? IMMEDIATE IMMEDIATE YES NO YES DECEASED Perform 15 sec. Mouth to Mask Ventilations Check mental status (AVPU) IMMEDIATE Spontaneous respirations? A V P (appropriate) P (inappropriate) U YES IMMEDIATE NO DECEASED IMMEDIATE DELAYED © Lou Romig MD, FAAP, FACEP, 1995

Pediatric Triage Tape PTT

“Etiquetas” de triage Medical Emergency Triage Tag (METTAG) Convención de Chicago, 1970 Incident Command System (ICS) Tag Emergency Medical System (EMS) Disaster Tag Genera tres copias, con espacio para texto libre Casualty Handing System (CHS) Pouch Cinco categorías + etiquetas adhesivas para todo MRCC kit

Kit de Clasificación y Transferencia de Información El MRCC Kit es un juego de Tarjetas Especialmente diseñado para su utilización con el MRCC, y que cumple las siguientes funciones: Clasificación/Identificación de Víctimas Atención Médica y Transferencia de Información Prioriza la Evacuación

Equivalencias de nuevo Leiva CA Hodgetts TJ

Objetivos Evaluación MEBE Asistencia precoz Aplicación de maniobras salvadoras Determinar el grado de urgencia Implementar el uso de recursos críticos Documentar a los pacientes Controlar el flujo de víctimas Asignar áreas de atención Distribuir al personal por áreas asistenciales Iniciar medidas diagnósticas Iniciar medidas terapéuticas Control precoz de las infecciones Preparar la atención al público Atención a los familiares Información a la población - MMCC Evaluación MEBE

Incident Management System Organization Incident Commander Safety Fire Rescue Medical Staging Media Supplies Communications Triage Treatment Transport http://www.condell.org/libertyville/emergency/

Conducta en la escena Resumen Triage Tratamiento Transporte