Evolución de los costos del sistema publico y privado en Chile Evolución de gastos e ingresos en salud publico y privado en chile 2005-2013 Parte I: Sistema y FONASA Rony Lenz, MA Economista Director MBA con Especialización en Salud ISPAB Gonzalo Sanhueza, MA Economista Enero, 2016

Evolución de Gastos FONASA e ISAPREs: 2005-2013 El gasto en salud entre 2005 y 2013 (8 años) se duplicó. El gasto de FONASA se multiplicó por 2,2 veces. El gasto de ISAPREs se multiplicó por 1,7 veces. El gasto de FONASA creció 30,0% mas que el de ISAPREs.

Evolución de las Tasas de Crecimiento Reales Gastos FONASA e ISAPREs: 2005-2013 Tasa de Crecimiento del Gasto en Salud 2005-2013 Sistema: La tasa media anual de crecimiento real del gasto en salud, considerando 2006 a 2013, fue de un 9,3% promedio anual (Máx: 16,3% (2009); Min 5,0% (2011)). FONASA: La tasa media anual de crecimiento real del gasto en salud de FONASA, considerando 2006 a 2013, fue de un 10,3% promedio anual. Existe una mayor variabilidad en el crecimiento de FONASA: Rango desde 4,3% (2011) a 20,6% (2009). ISAPRES: La tasa media de crecimiento real del gasto en salud de ISAPREs, considerando 2006 a 2013, fue de un 7,2% promedio anual. La tasa de crecimiento muestra una menor variabilidad: Rango 4,2% (2010) a 10,6% (2013).

Participación Relativa en el Gasto de Fonasa e Isapres 2005-2013 Este crecimiento diferencial, esta haciendo que FONASA esté ganando en participación, respecto del sistema ISAPRE (de 65,0% a 70%). La tasa media de crecimiento real del PIB, para el mismo período, fue de 4,1%. Esto significa que el sistema de salud está creciendo a tasas equivalente a 2,3 veces el crecimiento del PIB (FONASA a 2,5 veces y las ISAPREs a 1,8 veces). Nuestras estimaciones preliminares indican que la suma de gastos de FONASA e ISAPRE se han elevado desde un 3,5% del PIB en 2005 a un 4,5% en 2013. Las ISAPREs han mantenido su participación (de 1,2% a 1,3%), mientras que FONASA la incrementado de manera importante la suya (de 2,3% a 3,1%). En este sentido, el principal impulsor del incremento de gastos del sistema de salud, no es el sistema ISAPRE, sino el sistema público (FONASA). Esta conclusión contrasta con la discusión pública, que por el tema de la tabla de factores y a judicialización ha estado fuertemente centrada en el Sistema ISAPRE.

Evolución del Gasto Per-Cápita Gastos FONASA e ISAPREs: 2005-2013 El gasto per cápita se ha elevado: A nivel de sistema de $ 218.269 (2005) a $ 367.626 (2013), esto es 1,7 veces. En FONASA desde $ 175.481 (2005) a $ 317.957 (2013), es decir 1,8 veces. En Isapres el incremento ha sido de 1,5 veces, desde $ 397.118 a $ 586.953. Esto ha implicado que la relación entre per cápitas se vaya estrechando: desde 2,3 veces (2005) a 1,9 veces (2013). En la medida que ambos valores converjan se hace mas factible –financieramente- la unificación de ambos sistemas. Población por Subsistema de Salud 2005 2013

Gasto de FONASA e ISAPRE como % del PIB, 2005-2013

Evolución de Gastos FONASA e ISAPREs por Períodos: 2006-2009 (Bachelet) y 2010-2013 (Piñera) Tasa de Crecimiento del Gasto en Salud 2005-2013 Bachelet Piñera En el período 2006-2009, el gasto se incremento 52,0% real (62,5% en FONASA, y 32,8% en ISAPRE), a una tasa media anual de 11,0%, esto es 3,8 veces la tasa crecimiento del PIB. En el período 2010-2014, el gasto se incrementó 33,9% real (34,9% FONASA y 31,7% ISAPREs), a una tasa media anual de 7,6%, esto es a una tasa de 1,4 veces la tasa de crecimiento del PIB.

Evolución de Gastos FONASA e ISAPREs por Períodos: 2006-2009 (Bachelet) y 2010-2013 (Piñera)

Evolución de Gastos FONASA e ISAPREs por Períodos: 2006-2009 (Bachelet) y 2010-2013 (Piñera) Tasa de Crecimiento del Gasto en Salud 2005-2013 Bachelet Piñera Observaciones: La implementación de la Reforma AUGE, demandó más recursos por parte del sistema de salud público. En ambos períodos hay una mayor presión de gasto, no obstante, claramente hay una diferencia entre la primera fase y la segunda. No es descartable la hipótesis de que el ciclo político (4 años) ha comenzado a influir en la forma de realizar políticas públicas en salud. En ambos períodos se observa un incremento de gasto público más pronunciado hacia el final del período (elecciones presidenciales), seguido de un período de ajuste, siempre con tasas positivas. Esto da una forma característica de “U” a las tasas de crecimiento del sector público. En el caso de las ISAPRES, la evolución del crecimiento del gasto ha sido mucho más estable.

Evolución de Ingresos FONASA: 2005-2013

Evolución de Ingresos FONASA: 2005-2013 El crecimiento del gasto en FONASA ha estado sustentado en el fuerte incremento del aporte fiscal (AF), el cual ha crecido al triple que las cotizaciones y el PIB. Además, este crecimiento del AF estuvo concentrado en el período 2006-2009.

Evolución de la Composición de Ingresos FONASA: 2005-2013

Hasta Aquí los Datos… …Algunas interpretaciones a la luz de información financiera Uno de los elementos esenciales que sirve para construir las diferencias tipológicas entre los sistemas de salud clásicos (modelo bismarkiano y de beveridge) son las fuentes de financiamiento: impuestos vs. cotizaciones previsionales. Probablemente, según muchos expertos, es la única diferencia que uno observa en los sistemas de salud actuales. La razón de porque la fuente de financiamiento es tan importante en la categorización de sistemas de salud, es porque ella imprime la impronta que el sistema de salud va a tener: Funcionamiento bajo una lógica estatal, cuando la fuente son los impuestos; Funcionamiento bajo una lógica de responder a la demanda de las personas, cuando es por contribución previsional. En este sentido, un cambio en la composición de las fuentes de financiamiento del sistema de salud, no es un movimiento trivial, sino que constituye un cambio fundamental: es el “deep parameter” del sistema. Lo que hemos estado apreciando es un fuerte crecimiento del AF, ha ido variando fuertemente la composición del financiamiento del FONASA. Hacia el 2013, casi el 60% de sus ingresos provenían de AF, y esta tendencia parece que seguirá en el futuro.

Algunas interpretaciones a la luz de información financiera El incremento de la participación del AF tiene como efecto que FONASA se vuelva mas “estatal” y su eje de seguridad social pierda fuerza. El rol de seguro público se debilita y paralelamente, adquiere mayor gravitación la oferta de servicios y sus elementos anexos. No es de extrañar que el discurso de la “garantías explícitas” (derechos de las personas) que introdujo la reforma AUGE se vaya debilitando y en su lugar surja un discurso basado en la “oferta pública de servicios” (inversión hospitalaria, formación de especialistas, veto a las concesiones, etc.). La reforma AUGE cometió el error –desde la perspectiva financiera- de no generar una fuente de financiamiento clara que empoderara el discurso de “accountability” de la oferta de servicios hacia las personas. Lo lógico hubiera sido el haber incrementado las cotizaciones (probablemente contra una rebaja de impuestos) y haber empoderado a la seguridad social, insistiendo en el fondo solidario FONASA-ISAPRE para el GES pero en el momento no se sopesó la importancia estratégica de este elemento y se consideró sólo como un problema financiero. Como lección, los verdaderos problemas de salud son los financieros…todo el resto son detalles. Es así como nace la seguridad social, los sistemas de salud modernos, el hospital moderno, el sistema de beveridge, los sistemas de seguros privados, las reformas de salud de los 90´, los sistemas de evaluación de tecnologías sanitarios…todos los cambios importantes tienen su origen en el financiamiento…el cual es reflejo de los cambios mas profundos en la demografía, epidemiología y la economía de la sociedad.

Algunas interpretaciones a la luz de información financiera El sistema de salud público ha estado viviendo un proceso de “Contrarreforma” que nació paralelamente al proceso de Reforma, cuya principal base de sustento ha sido el fuerte incremento del AF y que parece que a la larga esta teniendo mayor éxito. El incremento del AF, mas que una estrategia ex profeso, ha sido probablemente la consecuencia de: i) Querer evitar el enfrentar conflictos políticos (incremento de cotizaciones, avanzar hacia un plan único transversal entre sistemas, tensionar a la oferta pública y sus sindicatos, etc.); ii) En un contexto de envejecimiento, aumento de enfermedades crónicas, inflexibilidad en el crecimiento de la oferta de servicios, aumento de costos por la innovaciones tecnológicas y la necesidad de cumplir con las garantías explícitas en un ambiente de mayor presión ciudadana. Esta ecuación actuarial en el sistema público, al final sólo tiene una variable de ajuste: aporte fiscal.

Algunas interpretaciones a la luz de información financiera Lo paradójico, es que a pesar de que la sociedad chilena discutió durante cerca de 4 años democráticamente y voto políticamente la adopción de la Reforma AUGE, cuyo eje era anteponer el derecho de las personas a la capacidad de oferta de su sistema de salud, por la vía administrativa del financiamiento, estemos caminando en dirección totalmente contraria, sin que nadie haya discutido ni votado nada. Demás esta decir, que con la estructura actual de financiamiento de FONASA, se ahondan las diferencias y contrastes con el sistema ISAPRE y esto aleja la posibilidad de unificación de los dos sistemas. En este sentido, no es de extrañar que una propuesta de reforma post-AUGE y del sistema ISAPRE no cuaje. Y no cuaja por una sencilla razón: Para hacer una reforma de salud de verdad hay que meterse la mano al bolsillo…pero hay que tener cuidado en que bolsillo se mete la mano.