Dr. José Gallegos Martínez 3er Curso de Tiroides 17 de octubre de 2015 Interpretación del perfil tiroideo en el paciente en estado crítico “Síndrome de eutirodeo enfermo” Dr. José Gallegos Martínez 3er Curso de Tiroides 17 de octubre de 2015

Síndrome del eutiroideo enfermo (SEE) Grupo de anormalidades en los niveles de hormonas tiroideas en pacientes con enfermedades no tiroideas - Son resultado de cambios en el metabolismo periférico y en el transporte de las hormonas tiroideas inducidos por enfermedades no tiroideas Enfermedad leve - moderada: sólo disminución de los niveles de T3 Enfermedad severa: disminución de T3 y de T4 y aumento de T3R

Pruebas de función tiroidea en el SEE

Pacientes con enfermedades leves-moderadas El ayuno, en especial la falta de carbohidratos: - Reduce la desyodinación de T4 a T3 e inhibe la generación de T3; además, se reduce la depuración de T3R - En consecuencia:  T3 y  T3R No tienen signos clínicos de hipotiroidismo No se ha demostrado algún efecto adverso ni aumento en la mortalidad Se le considera respuesta adaptativa del organismo para “ahorrar” calorías y proteínas No requiere tratamiento

Metabolismo de la T4 en el SEE

Concentraciones de T3 libre en distintos grupos de pacientes

Pacientes con enfermedades graves En terapia intensiva, con edad avanzada, con problemas quirúrgicos agudos, desnutrición y evolución postoperatoria desfavorable: - T3 baja y T4 baja - TSH normal o baja - T3 reversa elevada Son resultado de: Disminución en conversión de T4 a T3 Disminución de las proteínas trasnportadoras de hormonas tiroideas - Inhibición de la unión de las hormonas tiroideas a sus proteínas transportadoras

Mecanismos que contribuyen a inhibición de 5-desyodinasa y T3 baja Tratamiento exógeno con glucocorticoides Tratamiento con medicamentos que inhiben la actividad de la enzima: amiodarona, propranolol Citocinas (FNT, IFN-, NF-B, IL-6)

Riesgos del paciente con SEE Aumento de mortalidad: - T4 < 4 mcg/dl: 50% probabilidad de muerte - T4 < 2 mcg/dl: probabilidad de muerte del 80 %

Concentraciones de hormonas libres en pacientes con SEE Niveles bajos de T3 libre T4 libre baja, normal o incluso elevada: - Depende del método utilizado - Influenciado por: inhibidores presentes en el suero, medicamentos, metabolitos, ácidos grasos libres en el suero o el ensayo

Niveles de TSH en pacientes con SEE Normales o bajos pero no < 0.05 mcU/ml Ocasionalmente: TSH por arriba del valor normal (transitoria durante fase de recuperación) Respuesta a TRH variable: la mayoría tiene menor respuesta y en otros es normal

Hormonas tiroideas a nivel tisular en pacientes con SEE Disminución importante de T3 a nivel de tejidos Escasa información sobre la expresión de los receptores de hormonas tiroideas

Cuadro clínico del paciente con SEE La mayoría tienen características de la enfermedad de fondo, lo cual “enmascara” al hipotiroidismo El cuadro clínico típico del hipotiroidismo requiere más de 3 semanas de deprivación severa de hormonas tiroideas para expresarse

Diagnóstico del SEE Caso típico: - Paciente críticamente enfermo sin historia previa que sugiera enfermedad hipofisiaria - No hay manifestaciones clínicas de hipotiroidismo, o estas se encuentran enmascaradas por otras enfermedades

Diagnóstico diferencial SEE vs hipotiroidismo primario En el SEE: - Proporcionalmente, la T3 está más ↓ que la T4 - La CT3 está  - TSH está normal o levemente ↑ - T4L normal y T3R↑ En el hipotiroidismo primario: - Proporcionalmente, la T4 está más ↓ que la T3 - La CT3 está ↓ - TSH está claramente  - T4L y T3R↓

¿Cuando medir los niveles de hormonas tiroideas? Sólo cuando exista una fuerte sospecha de disfunción tiroidea No medir de rutina en todos los pacientes críticamente enfermos

Tratamiento con hormonas tiroideas Controversia en el beneficio de dar tratamiento con hormonas tiroideas Conducta a seguir: - En pacientes críticamente enfermos con concentraciones bajas de T3 y /o T4, SIN síntomas de hipotiroidismo NO dar tratamiento - Con evidencia de hipotiroidismo, dar tratamiento

Tratamiento con hormonas tiroideas Pacientes con niveles muy bajos de T4 (< 4 mcg/dl): - Deben recibir tratamiento - De preferencia con T3 (oral o iv) - Medir niveles de hormonas tiroideas cada 48 hrs y ajustar dosis para mantener niveles de T3 al menos en el valor normal bajo

Conclusiones Las alteraciones en pruebas de función tiroidea en pacientes críticamente enfermos son comunes y la mayoría de ocasiones no requiere ningún tratamiento. No se recomienda medición de hormonas tiroideas en forma rutinaria, a menos de que haya síntomas o historia de enfermedad tiroidea. El tratamiento está indicado solo en casos de disminuciones muy marcadas de hormonas o en casos de hipotiroidismo primario.