Hemorragia Digestiva por Sangrado Variceal Tratamiento farmacológico: Terlipresina Terlipresina: < 50 Kg: 1 mg/en bolo  1 mg/4-6h. Entre 50 y 70: 1,5 mg  1 mg/4-6h. > 70 Kg: 2 mg  1 mg/4-6h. Eficaz en el control del sangrado (80%) (1-a) Mayor beneficio al administrar precozmente (1-b) Potencial beneficio en la función renal Beneficio demostrado en la sobrevida Controlar posibilidad de complicaciones isquemicas Duración: 5 días Levacher, Lancet 02

La administración precoz de Terlipresina mejora la sobrevida en pacientes con sangrado variceal 100 80 60 Child C p=0.03 % of patients 40 Child C 20 Terlipressin + Nitrates Placebo 7 14 21 28 35 42 Days Levacher, Lancet 95

Terlipresina Contraindicaciones Absolutas: Shock séptico, embarazo y lactancia. Relativas: Insuficiencia coronaria. Antecedentes de infarto de miocardio. Arritmias cardiacas severas. HTA no controlada. Insuficiencia vascular cerebral y periférica. Asma, insuficiencia respiratoria. IRC Mayores de 70 años

Hemorragia Digestiva por Sangrado Variceal Tratamiento farmacológico: Octreotide Octreotide 50 (100) mcg bolus + perfusión 50 mcg/h Eficacia discutida en el control del sangrado Resultados asociando a tratamiento endoscópico Sin beneficio en sobrevida Buena tolerancia Duración: 5 días

Efectos de la Terlipresina y el Octreotide sobre la presión portal Gradiente de Presión Portal mmHg 40 35 30 Octreotide (100 mcg + 250 mcg/h) 25 20 15 Terlipresina (2 mg) This slide depicts the effects of linsidomine and placebo administration on portal pressure gradient. As you can see placebo administration (in yellow) caused no significant changes in portal pressure gradient. On the other hand, linsidomine administration (in green) caused a significant reduction in portal pressure gradient at 15 minutes. This was statistically significant when compared to baseline and placebo. Portal pressure gradient returned to baseline at 30 minutes. 10 * * ** 5 Baseline 1 min 5 min 25 min * p<0.05 vs basal Baik, Am J Gastroenterol 2005

Tratamiento Farmacológico 2. Antibióticos

PREVENCION DE INFECCIONES profilaxis antibiótica LIBRE DE INFECCION Los cirróticos presentan alto índice de infección en el transcurso de una HD (22% a las 48hs. 35-66% entre 7-14 días) La profilaxis antiobiótica METAANALISIS Aumenta significativa el % medio libre de infecciones Aumenta significativamente la sobrevida a corto plazo IC bilateral, 95% para ensayos, 95% para MA Diferencia de riesgo Bernard et al. Hepatology 1999;29:165

ATB profilacticos vs tratamiento “a demanda” Resangrado precoz: ATB profilacticos vs tratamiento “a demanda” Frecuencia de sangrado 7 days 6 weeks

Ceftriaxone EV es más eficaz que Norfloxacina oral en la profilaxis de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis y sangrado variceal 30 20 10 P=0.02 Ascitis Encefalopatía Ictericia 27% Infecciones (%) 11% Ceftriaxone (N=53) Norfloxacina (N=55) Fernández, Gastroenterology 2006

Profilaxis antiobiótica En pacientes cirróticos con hemorragia digestiva variceal o no variceal, iniciar siempre ATB profiláctico antes de la endoscopia. Ceftrixone 1 g IV/día. Ciprofloxacina 400 mg: 1 fco IV/día Durante 7 días.

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO Control del sangrado 80% Escleroterapia no demostró diferencias significativas (control de sangrado, resangrado y mortalidad) al compararla con Terlipresina. Similar efectividad de ligadura comparando con Terlipresina pero con más efectos adversos. Ginés. Hepatology 1997

¿Cuándo realizamos tratamiento endoscópico en pacientes con várices esofago-gástricas ? Sangrado activo por várices. Presencia de estigmas de sangrado reciente. (tapón de fibrina ó coágulo adherido) Presencia de sangre fresca en el estómago en un paciente con várices y sin otra lesión potencialmente sangrante.

Esclerosis Sangrado variceal Inyección Post-Inyección

Banding o Ligadura endoscópica

Ligadura

Adhesivos: Cianoacrilato Varices gástricas Adhesivos: Cianoacrilato

Varices gástricas

Esclerosis con Cianoacrilato

Obliteración con adhesivos Cochrane metanalisis, 2002 Escleroterapia 70-80% de eficacia en control de sangrado Sin beneficio en sobrevida Mayor incidencia de complicaciones: estenosis esofágica, perforaciones, mediastinitis) 10-20%, mortalidad 2-5% Ligadura Mayor eficacia en control del sangrado Sin beneficio en sobrevida Mas dificultosa en sangrado activo Obliteración con adhesivos Sin beneficios sobre los dos tratamientos previos en VE La mejor opción en varices gástricas.

Hemorragia Digestiva por Sangrado Variceal Tratamiento farmacologico vs tratamiento endoscopico sin diferencias en control del sangrado, resangrado y mortalidad. efectos adversos mas frecuentes con tto endoscopico. tratamiento endoscopico en monoterapia no recomendado, La asociación de ambos tratamientos (farmacologico y endoscopico), mejora el control del sangrado y reduce la mortalidad. Cochrane metanalisis, 2002

TRATAMIENTO COMBINADO Mejora control inicial del sangrado Mejora hemostasia al 5to día No mejora mortalidad RR combinado Mejor tratamiento endoscopico Mejor tratamiento combinado RIESGO RELATIVO R.Bañares et al. Hepatology 2002;35:609

Hemorragia Digestiva por Sangrado Variceal El tratamiento endoscópico (ligadura preferentemente) o escleroterapia, aunque puede dificultarse si hay sangrado activo, debe ser utilizado en asociación con el tratamiento farmacológico que debe iniciarse previamente a la endoscopía (1-a). Incluso en ausencia de sangrado activo en la endoscopia, el tratamiento endoscópico esta recomendado especialmente en pacientes de alto riesgo. Cochrane Metanalisis, 2002 Baveno III, IV

Clinical Procedures en Emergency Medicine Roberts-Hedges 2014:809 HEMORRAGIA DIGESTIVA Puerto gástrico Clinical Procedures en Emergency Medicine Roberts-Hedges 2014:809

HEMORRAGIA DIGESTIVA

Sonda-Balón de Sengstaken Blackemore Muy efectivo Alto índice de resangrado Puente para otros tratamientos

¿ Cuándo Taponamiento esofágico ? Solamente si no se puede realizar un tratamiento endoscópico.

TIPS o DPPI

TIPS DPPI Transvenous Intrahepatic Portalsystemic Stent-shunt Derivación Portosistémica Percutánea Intrahepática Efectivo disminuyendo la presión portal Menor morbilidad y mortalidad que los shunts quirúrgicos (aplicable en pacientes con pobre score quirúrgico - Child-Pugh’s C)

TIPS. Concepto A.D. Conecta una rama portal con una de las venas suprahepáticas Funcionalmente es un shunt portocava latero-lateral con la peculiaridad de ser intrahepático

TIPS Portografía Stent

TIPS INDICACIONES: Control de sangrado cuando falla tratamiento endoscópico-farmacológico Várices ectópicas. Várices gástricas difíciles de esclerosar y ligar. CARACTERISTICAS: Controla el sangrado y evita resangrado mejor que endoscopía. Mayor encefalopatía: 50%. Se ocluyen en 6 meses

CIRUGIA Shunt: Devascularización: Porto Cava (termino lateral, latero lateral, calibrados) Meso Cava Espleno Renal (Warren) Devascularización: Transección esofágica Sugiura

Muchas gracias por la atención!!! Preguntas? Muchas gracias por la atención!!!

Hemorragia Digestiva Alta de origen no Variceal

H.D.A. - COMPORTAMIENTO H.D.A. NO VARICOSA Continua sagrando o recidiva Se autolimita 85-90% 10-15 %

ETIOLOGIA HDA NO VARICOSA CAUSAS RARAS ANGIODISPLASIAS,DIEULAFOY, 2% ESOFAGITIS 3% ULCERA GASTRODUODENAL 55% MALLORY WEISS 15% EROSIONES GASTRODUODENALES 25%

¿ En qué pacientes realizamos tratamiento endoscópico ?

Pronóstico (sangrado no variceal) Clasificación de Forrest (riesgo de resangrado) Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa 67 a 95 % 67 a 95 % 25 a 55 % Forrest IIb Forrest IIc Forrest III 15 a 30 % 4 a 7 % 0 a 5 % Laine L New England Journal of Medicine 1994

Terapéutica Endoscópica Indicada en las lesiones de alto riesgo de resangrado Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa Forrest IIb Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003

Terapéutica Endoscópica No indicada en las lesiones de bajo riesgo de resangrado Forrest IIc Forrest III Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003

MÉTODOS DE TERAPIA ENDOSCÓPICA TERAPIA DE INYECCIÓN TERAPIA TÉRMICA TERAPIA MECANICA