Sepsis, sepsis severa, shock séptico Ariel Carvallo Curso de sistemáticas de guardia, residencia de clínica médica, hospital Pirovano. 19 de junio de 2015

Objetivos de la clase Definir conceptos generales sobre manejo de infecciones. Entender la cadena fisopatológica que va de infección a shock séptico. Desarrollar herramientas para el abordaje de problemas de guardia.

Epidemiología 16% 20% 46% sepsis sepsis severa shock séptico Mortalidad global En jóvenes sin comorbilidades baja a menos del 10% 16% sepsis sepsis severa 20% shock séptico 46% El tratamiento antibiótico empírico adecuado vs el inadecuado baja la mortalidad un 50%

efecto inotrópico negativo Fisiopatología La inflamación afecta el endotelio, alterando el funcionamiento del aparato cardiovascular. vasos vasoplejía Inflamacion: impacta sobre el aparato cardiovascular y " lo atonta". Produce vasoplejia y frena el inotropismo. corazón efecto inotrópico negativo

Baja resistencia vascular sistémica Fisiopatología Las infecciones producen un shock de tipo distributivo. Baja resistencia vascular sistémica Bajo gasto cardíaco

Fisiopatología inflamación infección sepsis sepsis severa Cadena de situaciones fisiopatológicas asociadas a las infecciones. inflamación infección sepsis El objetivo es entender esta cadena, para poder tomar conductas que tiendan a interrumpirla. Para eso necesitamos aprender algunas definiciones sepsis severa shock séptico shock refractario muerte

Definiciones 1999 (definiciones iniciales): Panel de consenso de American College of Chest Physicians (ACCP) y Society of Critical Care Medicine (SCCM) 2001 (revisión): International Sepsis Definitions Conference, de ACCP, SCCM, American Thoracic Society (ATS), European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) y Surgical Infection Society (SIS) 2012 (revisión): SCCM y ESICM

Definiciones - Infección Respuesta inflamatoria frente a la presencia de un microorganismo. Diferenciar de: Contaminación Colonización

Definiciones - SIRS Sindrome de respuesta inflamatoria sistémica. Presencia de 2 ó + de: Temperatura > 38 ó < 36 FC > 90 FR >20 ó pCo2 < 32 GB > 12000 ó < 4000 ó > 10% formas inmaduras FC, FR y pCo2 evaluadas fuera de la fiebre.

Definiciones - Sepsis SIRS de causa infecciosa (definida o presunta)

Definiciones - Sepsis severa Sepsis con disfunción o hipoperfusión de órganos Cardiovascular: hipotensión TA < 90 TAM < 70 caída de 40 mmHg de la TA habitual Renal: oliguria SNC: deterioro del sensorio Acidosis láctica

Definiciones - Shock séptico Sepsis severa con hipotensión refractaria a la expansión de volumen Expansión: relación entre volumen y tiempo de infusión

Definiciones - Shock refractario Shock que no responde a dosis máximas de inotrópicos Shock séptico severo Hipotensión sostenida por más de una hora a pesar del uso adecuado de fluidos y vasopresores

Definiciones – Falla multiorgánica Alteración de la función de 2 o más órganos: SNC: deterioro del sensorio Circulatorio: necesidad de drogas vasoactivas Pulmón: PAFI < 200 o requerimiento de ARM Riñon: creatinina >2 mg/dl o el doble de la basal Hígado: bilirrubina > 2 mg/dl o el doble del basal Sangre: plaquetas < 100000 o disminución del 50% del basal

Abordaje diagnóstico-terapéutico En el paciente con una infección definida o presunta el objetivo es realizar en el menor tiempo posible: Estratificación de la severidad del cuadro. Evaluación de los focos a cubrir. Toma de muestras. Inicio de antibioticoterapia empírica (*). Manejo hemodinámico. (*) más resolución quirúrgica si está indicada.

Abordaje diagnóstico-terapéutico Estratificación de la severidad del cuadro. Enfermedad leve / moderada / severa Según cumpla criterios de SIRS, S. severa, etc. Según el tipo de foco. Según antecedentes (ej: inmunocompromiso). La idea es definir si el paciente presenta una enfermedad leve, moderada o severa. Por ejemplo, si un paciente tiene una celulitis es leve, si tiene sepsis a foco PYPB es moderada, si tiene sepsis severa o s séptico es severa. Además, independientemente del impacto hemodinámico, una enfermedad severa puede definirse según el foco (ej: abscesos cerebrales) o el huésped (ej: neutropenia asociada a quimioterapia). Puede ser un caso de alta morbimortalidad aun en ausencia de SIRS.

Abordaje diagnóstico-terapéutico Evaluación de los focos a cubrir. Surgen de los antecedentes y examen físico. Se jerarquizan focos por probabilidad y por riesgo de no cubrir. Tener presente intervenciones e instrumentaciones infecciones previas asociación con la asistencia sanitaria Además del cuadro clínico, ver si estuvo sondado, si tuvo VVC o periférica, etc. Algunos focos de alto riesgo se cubren ante la sospecha, aunque no sea el más probable (ej: meníngeo)

Abordaje diagnóstico-terapéutico Toma de muestras. Hemocultivos y otras muestras según sospecha. Deben ser tomadas en condiciones de esterilidad, y antes del inicio de antibiótico. Orden de laboratorio completa.

Abordaje diagnóstico-terapéutico Inicio de antibioticoterapia empírica. Para decidir un tratamiento antibiótico empírico correcto debemos conocer: Microorganismos probables, poco probables e improbables de cada foco. Su patrón de resistencia natural, y el patrón de resistencia del lugar en el que trabajamos. Las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de los antimicrobianos que usamos.

Abordaje diagnóstico-terapéutico Severidad / microorganismos a cubir Probables Poco probables Improbables Enf. leve - moderada Enf. severa Con rescate Esto es una regla general que tiene mil excepciones, pero sirve para ir entendiendo cómo se eligen los esquemas de antibióticos

Abordaje diagnóstico-terapéutico Celulitis Probables Poco probables Improbables Enf. leve - moderada (infecc. – sepsis) Enf. Severa (s. sev. – S. séptico) Con rescate S. pyogenes SAMS SAMR-CA S. pyogenes SAMS SAMR-CA SAMR-HCA BGN resistentes ejemplo Fusarium spp.

Abordaje diagnóstico-terapéutico Inicio de antibioticoterapia empírica. En sepsis severa – shock séptico decidir y administrar el antibiótico en la primera hora de manejo disminuye la mortalidad. La elección inadecuada aumenta la morbimortalidad, y esto no se corrige al adecuarse luego a los resultados de cultivos. Para bajar el esquema con los cultivos hay tiempo, para subirlo no.

Abordaje diagnóstico-terapéutico Manejo hemodinámico. Emanuel Rivers y cols., NEJM, 2001. Evidencian descenso en mortalidad en sepsis severa – shock séptico con una abordaje estandarizado por etapas en las primeras 6 hs, corrigiendo blancos fisiopatológicos.

Protocolo de Rivers Administrar oxígeno, evaluar necesidad de ARM Colocar VVC Optimizar: PVC TAM SVC Hto

Abordaje diagnóstico-terapéutico Manejo hemodinámico. Principales aportes de nuevos estudios: Nuevo objetivo: ritmo diurético mayor o igual a 0,5 ml/k/h Fluídos: cristaloides Vasopresores: noradrenalina Inotrópicos: dobutamina Corticoides: en shock séptico severo Nuevos estudios (posteriores a la revisión de 2012) no mostraron diferencias en los outcomes en pacientes jóvenes sin comorbilidades usando como blancos TAM y ritmo diurético vs TAM, ritmo diurético, PVC y SVCO2 (o sea, podrían manejarse si VVC).

Fluidos No se evidencian diferencias al usar SF, ringer lactato o albúmina (por costos se sugiere usar SF). La mortalidad y el requerimiento de diálisis aumentan al usar coloides sintéticos. Bolos de 500ml con control de TA antes y después, hasta normalizar TAM, edema de pulmón o indicación de vasopresores. Luego de las 6hs se recomienda bajar el ritmo de infusión (en casos seleccionados se pueden usar diuréticos).

Vasopresores - Noradrenalina Ampolla: 4 mg Dilución más utilizada: 4 ampollas (16mg) en 250 ml Dx5% Dosis (mcg/k/min) Alta afinidad por receptores alfa (menor por beta 1 y 2), produciendo aumento de resistencia vascular sistémica. De inicio En paro (AHA) En shock séptico (Surviving sepsis) 0,1 - 0,2 0,1 – 0,5 0,01 - 3 Secundariamente puede bajar el inotropismo.

Inotrópicos - Dobutamina Ampolla: 250 mg (¡se guarda en la heladera!) Dilución más utilizada: 1 ampolla en 250 ml Dx5% Dosis (mcg/k/min) Agonista beta 1 (leve efecto beta 2 y alfa), con acción inotrópica importante, cronotrópica escasa y vasodilatadora arterial leve. En contexto de hipotensión se puede usar asociada a un vasopresor. De inicio En paro (AHA) En shock séptico (Surviving sepsis) 0,5 – 1 máximo 2

Corticoides Hidrocortisona 50 mg c/ 6hs 100 mg c/ 8hs Indicados sólo en shock séptico refractario (en otros escenarios aumentan la mortalidad) Hidrocortisona 50 mg c/ 6hs 100 mg c/ 8hs

Abordaje diagnóstico-terapéutico En resumen, ante un paciente con una infección definida o presunta: Estratificación de la severidad del cuadro. Evaluación de los focos a cubrir. Toma de muestras. Inicio de antibioticoterapia empírica (+- resol. quirúrgica) Manejo hemodinámico. Tomar cultivos, elegir bien el antibiótico y dar soporte hasta que el antibiótico actúe.

Abordaje: Orden en enfermedad severa Vía aérea: oxígeno a todo paciente descompensado evaluar IOT Iniciar manejo hemodinámico e infectológico: Hemodinámico expandir por dos vías perféricas cortas y gruesas luego de la compensación colocar VVC y completar el algoritmo de Rivers Infectológico: toma de muestras pasar en la primera hora ATB empírico adecuado evaluar necesidad de resolución quirúrgica

Bibliografía Dellinger R. y cols (2013) Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Critical Care Medicine Vol. 41. Neviere R. y cols. (2015) Pathophysiology of sepsis. Recuperado de UpToDate en junio de 2015. Neviere R. y cols. (2015) Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis. Recuperado de UpToDate en junio de 2015. Rivers E. y cols (2001) Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med, Vol. 345, No. 19. Schmidt G. y cols. (2015) Evaluation and management of severe sepsis and septic shock in adults. Recuperado de UpToDate en junio de 2015. Schmidt G. y cols. (2015) Investigational and ineffective therapies for sepsis. Recuperado de UpToDate en junio de 2015. Link de descarga: https://mega.co.nz/#F!tNBnFACZ!JmBWHOmjUu08CchWU8vv0g