Sepsis severa y Shock séptico en el Departamento de Emergencias Dr Edgardo Menéndez Presidente de la Sociedad Argentina de Emergencias emenendez@argentina.com

Sepsis severa Mortalidad 20-50 % 458.000 casos/año en USA,(61% en el DE) Incremento anual del 1,5% Identificación, evaluación y tratamiento inicial en el DE

Sepsis Definición por American College Chest Physicians y SCCM .1992 : Infección documentada o sospecha de infección acompañada de evidencia de SIRS, con uno o más de los siguientes:

Fiebre (mayor de 38,3°C) Hipotermia (<36°C) FC >90/min Taquipnea (FR>20/min o PaCO2<32). Bcos >1200/mn o < 4000/mn ó más del 10% de formas inmaduras.

Sepsis severa Sepsis con uno ó más disfunción de órganos: Injuria Pulmonar aguda IRA Alteraciones en la coagulación Trombocitopenia. Estado mental alterado Falla hepática Falla cardíaca Hipoperfusuón con ac. Láctica. Hipotensión

Shock Séptico Presencia de sepsis con hipotensión que no responde a la terapia con fluidos (20-40ml/kg de cristaloides), ó requiriendo inotrópicos . TAS<90mmHg,MAP<65mmHg ó 40 mmHg de TAS habitual

Caso Clínico Paciente de 72 años de edad ingresa al DE , con Fiebre de 38,5°C de 72 hs de evolución, con FC: 110/min, TA: 80-60 mmHg, FR : 28/min, sat : 90% lab : Bcos :18000/mm. con Neutrofila, Láctico: 4 mmol/l. Rx de Torax : infiltrado basal derecho

Surviving Sepsis Campaign

Surviving Sepsis Campaign phases Barcelona Declaration (September, 2002) Phase I Guidelines for the tratment of severe sepsis and septic shock (2004) Phase II Implementation of the guidelines into clinical practice: sepsis bundles (2005) Phase III

for the Surviving Sepsis Campaign (SSC) guidelines revision: System for grading the quality of evidence and strength of recommendations for the Surviving Sepsis Campaign (SSC) guidelines revision: proposal based on GRADE approach Quality Definition High (A) Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect. Moderate (B) Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate. Low (C) Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate. Very low (D) Any estimate of effect is very uncertain.

STRONG: : the recommendation applies to most of patients under most of circumstances (“we recommend…”) WEAK: the need to consider more carefully individual patient’s circumstances, preferences, and values (“we suggest …”)

Resucitacion inicial (Primeras 6 horas) Se recomienda iniciar inmediatamente la resucitación en pacientes con hipotensión ó láctico en sangre mayor ó igual de 4 mmol/L. (en el DE) Grado 1C

Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77 56.9 60 ST p=0.03 49.2 46.5 EGDT 50 44.3 p=0.01 p=0.009 40 33.3 30.5 30 20 10 Hospital mortality 28 day mortality 60 day mortality

Resucitacion inicial (Primeras 6 horas) CVP: 8-12 mmHg MAP: ≥ 65 mmHg SVcO2 ≥ 70% ou SVO2 ≥ 65% Diuresis ≥ 0.5 ml/Kg/h (Grado 1C)

Resucitacion inicial (Primeras 6 horas) Se sugiere que si no fueron alcanzados los objetivos de resucitación con la terapia con fluídos(ScvO2>70% ó SVO2 >65%), debemos transfundir al pciente para obtener un Hto mayor o igual a 30%, y/ó iniciar infusión con Dobutamina hasta un máximo de 20 gamma/Kg/min . (Grado 2C)

Diagnóstico Se recomienda obtener cultivos antes de iniciar el tratamiento con ATB. Obtener 2 ó mas Hemocultivos Cultivos (si estan indicados) : Urocultvo,LCR,Heridas,secreciones respiratorias,etc. (Grado 1C)

Diagnóstico Se recomienda realizar estudios de diagnóstico por imágenes para confirmar la fuente de infección. (Grado 1C)

Antibioticos Se recomineda iniciar con ATB ev lo más temprano posible, dentro de la primera hora de reconocer al Shock séptico. (Grado 1C). Adecuados cultivos deben obtenerse previo al iniciar el tratamiento con ATB.

Antibioticos Se recomienda que la terapia empírica inicial incluya una ó más drogas efectivas contra todos los patógenos posibles(bacterias y/o hongos) y además una adecuada penetración y concentración en la posible fuente de la sepsis. Grado1C

Antibioticos Reevaluar diariamente al regimen de ATB, para optimizar su eficacia, prevenir la resistencia, evitar la toxicidad y disminuir los costos. Grado 1C Duración de terapia ATB de 7 a 10 días Grado 1C

Antibioticos Considerar combinación de ATB en sospecha de infección con pseudomonas y en pacientes neutropénicos y una duración de 3-5 días. Grado 2D Si se determina que el Síndrome clínico no fue originado por una causa infecciosa suspender los ATB.Grado 1D

Identificación y control de la fuente Se recomienda la identificación y control de la fuente de infección dentro de las primeras 6 hs. Grado 1C Control de foco luego de la resucitación inicial

Terapia con fluídos Cristaloides y coloides pueden ser usados y no hay evidencia en favor de ninguno Grado 1B Se recomiendan Fluídos en la resucitación inicial con el objetivo de CVP: 8 (12 mmHg en pacientes en ARM). Grado 1C

Choi PTL, et al. Crit Care Med 1999;27:200-210

Vasopresores Se recomienda mantener una TAM mayor ó igual de 65 mmHg Grado 1C Noradrenalina ó Dopamina pueden ser administradas como vasopresores de primera elección (administrarlas por vía central cuando este disponible). Grado 1C Se suguiere el uso de Adrenalina como última alternativa ante la pobre respuesta a la Noradrenalina y Dopamina Grado 2b

Dosis bajas de dopamina no se recomiendadan para protección renal Dosis bajas de dopamina no se recomiendadan para protección renal.Grado 1A Kellum JA, et al.Crit Care Med 2001; 29:1526 –1531

Corticoides Se sugiere indicar Hidrocortisona ev unicamente en los pacientes con Shock séptico despues de haber confirmado que su TA tiene pobre respuesta a la terapia con fluídos y con vasopresores. Grado 2C Hidrocortisona debe ser menor de 300 mg/día Grado 1A No usar corticoides en pacientes septicos sin Shock. Grado 1D

PROWESS ADDRESS 24 g / Kg / h for 96h absolute risk reduction = 6.1% and relative risk = 19.4% NNT: 16-54 / hospital mortality: 29.4% x 34.6% ENHANCE open label study (n = 2.375) = PROWESS early administration: <24h = 22.9% and >24h= 27.4% ADDRESS low risk of death (n = 2613) = Apache-II < 25 or < 2OD higher rate of serious bleeding no benefit

CACTIVATED PROTEIN C Considerar rhAPC en pacientes con sepsis y disfunción de órganos, con alto riesgo de muerte (APACHE II mayor o igual 25 o MOF) y sin contraindicaciones. Grado 2 B Pacientes con sepsis y bajo riesgo de muerte (APACHE II menor o igual de 20 o con 1 falla de órgano) no debe recibir rhAPC. Grado 1 A

ARM Plateau pressure < 30 cmH2O Grado 1B Volume Tidal (6ml/Kg ) Gado 1C

II Simposio Internacional de Medicina de Emergencias 21 y 22 de MAYO de 2009 Buenos Aires, Argentina Informes e Inscripción Acatena Meeting Planners Tel: 4792-6420 Tel/Fax: 4794-4648 Email: acatena@acatena.com.ar acatenamp@fibertel.com.ar