Dra. Mariela Iris Nordera Bioquímica Noviembre del 2015 4° ENCUENTRO PROVINCIAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y REDES DE LABORATORIO/SIVILA Rol del Laboratorio para el Abordaje Integral de la Enfermedad Renal Crónica Dra. Mariela Iris Nordera Bioquímica Noviembre del 2015

ENFERMEDAD RENAL CRONICA Se define como la presencia de daño renal por un periodo mayor a 3 meses. Evidenciada por alteraciones de la función renal VFG estimado o medido <60ml/min/1.73m2 Presencia de marcadores de daño renal: Anormalidades del sedimento urinario Presencia de hematuria, albuminuria o proteinuria Anormalidades detectadas por imágenes o biopsias

Documento de Consenso: Implicancia de la Proteinuria en el Diagnóstico y Seguimiento de la ERC -2013

ENFERMEDAD RENAL CRONICA Es enfermedad prevalente en 10-17% a nivel mundial La mayoría pacientes son reconocidos en estadios finales ya que es SILENTE Existen evidencias que tratamiento precoz puede prevenir o retrasar la progresión ERC Por eso importante PNA para reconocer pacientes 1° causa de muerte es ECV y 2° Infecciones Las principales causas de ERC en el mundo y en Argentina son DIABETES MELLITUS y HTA

Laboratorio en E.R.C. La determinación de creatinina en suero o plasma es la prueba más común para evaluar la función renal La creatinina es un producto de degradación de fosfato de creatina muscular producido constantemente por el cuerpo(dependiente de la masa muscular) La creatinina se filtra en los glomérulos y, en condiciones normales, no es reabsorbida por los túbulos en una cantidad apreciable. Una pequeña pero significativa cantidad se secreta activamente (<20 ml/min/1.73m3)

Laboratorio en E.R.C. Valores de Referencia de Creatinemia Mujeres : 0.50-0.90 mg/dl Hombres : 0.70-1.20 mg/dl Siempre en mg/dl Los RN poseen valores Cr como la madre desciende en las 1°semanas de vida se estabiliza en los 2 meses a 3años

Laboratorio en E.R.C. Los métodos Cr más implementados son Jaffé y los Enzimáticos Jaffé tiene sustancias que sobreestiman por interferentes Enzimáticos menos interferentes Por ese motiva se realiza ESTANDARIZACION DE LA CREATININA Con muestra de referencia SRM967 Procedimiento referencia Dilución isotopica-espectrometricas de masa(IDMS) Objeto de disminuir las diferencias en los valores de creatinina obtenidos de diferentes métodos

Laboratorio en E.R.C. La relación entre Creatinina y FG, no es lineal Para valores de Creatinina apenas por encima de los valores normales se observan descensos importantes de FG Aunque su medición directa en la práctica clínica resulte dificultosa, el índice de filtrado glomerular (IFG) es el mejor marcador de FR

Laboratorio en E.R.C. Las limitaciones en dosaje de Clearence de creatinina, llevaron a realizar Guías practicas publicadas por diferentes sociedades científicas Aconsejan que la evaluación FR no se base solo en la determinación de Cr, sino acompañada de estimación del FG obtenido por ecuaciones de estimación Y así alertar a los médicos ante situaciones de afectación renal incipiente

La ecuación MDRD-4 La ecuación (MDRDe) surgida del estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Este estudio se desarrollo con pacientes con ERC, no valida para pacientes normales Incorpora datos sobre edad, sexo, etnia y creatinina sérica(única variable medible) Ha sido la más utilizada tanto en la práctica clínica como en estudios epidemiológicos

La ecuación MDRD-4 Su desarrollo original se realizó con datos provenientes de pacientes con ERC y con determinaciones de creatinina realizadas con el método de Jaffé cinético sin estandarización Se debe informar > 60ml/min/1,73m2 valor de corte Valores menores poner valor exacto Se realiza en pacientes con Creatinina estable

LIMITACIONES DE MDRD-4 No puede usarse las ecuaciones de estimación en: Mujeres embarazadas Pacientes menores de 18 años(solo pacientes de 18 a 70 años) Pacientes internados graves o con comorbilidades Grandes alteraciones de su masa corporal(fisicoculturistas, obesos) Malnutridos severos IMC >35 y < 17 Amputados Parapléjicos Hospitalizados Pacientes con Insuficiencia Hepática

CALCULO DE MDRD-4 Celular PLAY STORE Aplicaciones Mdrd calculator National Kidney Foundation Buscar Google MDRD calculator http://www.senefro.org/modules.php?name=calcfg

TALLER Ejemplo Joven de 20 años, masculino, con creatinemia: 1.00 mg/dl Mujer de 68 años, con creatinemia: 1.00 mg/dl Valores de Referencia Mujeres : 0.50-0.90 mg/dl Hombres : 0.70-1.20 mg/dl

Estimación Clearence: MDRD >60ml/min, CKDEPI:108 ml/min Estadio 1 MDRD:59 ml/min CKDEPI: 58 ml/min Estadio 3a

PROTEINURIA Y ALBUMINURIA La concentración de proteína(RPC) o albúmina(RAC) en 1°orina se recomienda que sea referida a la concentración de creatinina urinaria para minimizar los errores dependientes del volumen y del estado de hidratación Los resultados se deberán expresar sin decimales (mg/g) Si las muestras no son procesadas el mismo día de la obtención, se aconseja su almacenamiento a T° 2 a 8 ºC hasta 7 días

Medición de Albuminuria Se recomienda abandonar el uso de los términos microalbuminuria y macroalbuminuria y sustituirse por el de albuminuria ya que la pérdida urinaria de albúmina constituye una variable de riesgo renal y Cardiovascular La excreción de albúmina en orina en los individuos sanos es < 30 mg/día La albuminuria es un marcador más sensible que la proteinuria en la mayoría de las causas de ERC

Medición de Albuminuria(RAC) Albuminuria se media hasta ahora mg/24hs con dificultades de recolectar orina 24hs Consenso de FBA, SAN, CUBRA y ABA(año 2013) se recomienda medir de 1° orina Al ser una muestra aleatoria los resultados deben expresarse en forma de cociente entre la concentración de albúmina y creatinina (RAC) Los valores patológicos que muestran un mayor consenso internacional son >20 mg/g en hombres y >30 mg/g en mujeres en diabéticos Pac. no diabéticos > 270 mg/g Deben ser 2 de 3 det. (+) separados de 3 meses

Resumiendo: Considerar a la pérdida proteica urinaria como positiva o clínicamente significativa: Recomienda Consenso 2013 de FBA, SAN, CUBRA y ABA a. En personas no diabéticas: • Una excreción de proteína >0,5 g/día • Un RPC >450mg/g • Un RAC >270 mg/g b. En personas diabéticas: • Un RAC >20 mg/g (hombres) y >30 mg/g(mujeres) Deben ser 2 de 3 det. (+) separados de 3 meses

Resumiendo: Adultos Según Guías K/DOQI RPC: > 200 mg/g Según Guías CARI RPC : > 300 mg/g Niños Según Guías PARADE Niños 6 meses a 2 años: RPC: > 500 mg/g Niños > 2 años : RPC: > 200 mg/g

CONCLUSION En las poblaciones en riesgo debe realizarse búsqueda sistemática de la ERC mediante la IFGe junto a la evaluación de la pérdida de proteína o albumina por orina

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION